Nama : Ny.

L
Umur : 46 th
Pekerjaan : IRT
Alamat : RT.04 tehok

PASIEN 1
Keluhan Utama

Nyeri ulu hati

memberat sejak
± 3 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
± 2 bln SMRS ± 3 hari SMRS

• Nyeri uluhati • Nyeri ulu hati

• Mual memberat
• Muntah • BB menurun
setiap makan • Mual
• nafsu makan • Muntah
menurun setiap makan
• BAB hitam
• Os berobat
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat penyakit dengan keluhan serupa (-)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat penyakit dengan keluhan serupa (-)

 Riwayat DM (-)
 Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Kebiasaan & Sosial
 IRT
 Merokok (-)
 Alkohol (-)
 Minum jamu (+)
Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum : tampak sakit sedang

 Kesadaran : compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
 Tekanan darah : 130/80
 Nadi : 93x/menit
 Pernapasan : 20x/menit, reguler
 Suhu :37,3˚C
 Kulit
 Warna : sawo matang
 Efloresensi : (-)
 Pertumbuhan Rambut : merata, tidak mudah dicabut
 Turgor : kembali cepat
 Ikterus : (-)
 Edema : (-)
 Kelenjar
 Submandibula : Pembesaran (-)
 Leher : pembesaran (-)
 Subclavikula : Pembesaran (-)
 Axilla : Pembesaran (-)
 Inguinal : Pembesaran (-)
 Kepala
 Bentuk Kepala : Normocephal
 Rambut : Berwarna hitam, tidak mudah dicabut
 Ekspresi muka : tampak sakit sedang
 Simetris muka : Simetris
 Deformitas : (-)
 Pembuluh darah temporal : Dalam batas normal
 Nyeri tekan : (-)
 Mata
 Exopthalmus/enopthalmus : (-)
 Konjungtiva :Anemis-/- ,hiperemis (-/-)
 Sklera : Ikterik (-/-)
 Pupil : Isokor, reflek cahaya (+/+)
 Kelopak : Edema (-/-); cekung (-/-)
 Lensa : Dalam batas normal
 Kornea : Dalam batas normal
 Gerakan : nistagmus (-)
 Telinga
 Bentuk : Dalam batas normal
 Lubang : Sekret (-/-)
 Nyeri tekan di proc dan mastoideus : Tidak ada
 Pendengaran : Dalam batas normal
 Hidung
 Bentuk : Dalam batas normal
 Bagian luar : Deformitas (-), sikatriks (-)
 Septum : Deviasi (-)
 Ingus : Tidak ada
 Penyumbatan : Polip (-), massa (-)
 Perdarahan : Tidak ada
 Mulut
 Bibir : kering (-), pucat (-),
 Lidah : kandidiasis (-), lidah
kotor (-)
 Gigi geligi : caries (-)
 Gusi : Perdarahan (-),
bengkak (-)

 Faring
 Tonsil : T1-T1, hiperemis (-)
 Leher
 Kelenjar getah bening: Pembesaran (-)
 Kelenjar tiroid : Pembesaran (-)
 Kaku kuduk : Tidak ada
 Pembuluh darah : Pulsasi a. carotis (+)
 JVP : 5+2 cmH2O
 Paru-paru anterior
 Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dinding dada simetris
 Palpasi : Nyeri tekan (-/-), fremitus taktil kanan = kiri
 Perkusi : Sonor/sonor
 Auskultasi: Suara nafas vesikuler (+/+), rh (-/-), wh(-/-)

 Paru-paru (posterior)
 Inspeksi : Bentuk simetris
 Palpasi : Nyeri tekan (-/-), fremitus taktil kanan = kiri
 Perkusi : sonor
 Auskultasi: Suara nafas vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)
 Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus Cordis teraba pada ICS V linea midclavicula
sinistra
 Perkusi (Batas jantung):
 Atas : ICS III linea parasternalis sinistra
 Kanan : ICS IV linea parasternalis dekstra
 Kiri : ICS V linea midklavikularis sinistra
 Auskultasi : BJ I-II iregular, Murmur(-), Gallop(-)
 Abdomen
 Inspeksi : kontur datar, spider naevi (-), jar. Parut (-)
 Palpasi : Soepel, nyeri tekan epigastrium (+) hepar, ginjal
dan lien , tidak teraba
 Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
 Auskultasi: bising usus (+) normal

 Alat Kelamin : tidak diperiksa

 Tangan
 Warna : sawo matang
 Kuku : sianosis (-), CRT < 2 detik
 Tremor : Tidak ada
 Edema : (-/-)
 Ujung jari : akral hangat

 Tungkai dan Kaki

 Luka : Tidak ada
 Sendi dan otot : Dalam batas normal
 Edem : -/-
 Gerakan : bebas
 Kekuatan : 5/5

 Refleks: Dalam batas normal

HASIL LAB
(2 April 2018)
DARAH RUTIN Hasil
WBC 7,74
RBC 4,5 Kesan : Normal
HGB 12,9
HCT 38,4
PLT 535
MCH 28,7
MCV 85,4
MCHC 336
Pemeriksaan Laboratorium
Elektrolit Fungsi ginjal
 Na : 138,7  Ur : 16
 K : 3,26
 Kr : 0,7
 Cl : 100,69
Kesan : normal
 Ca 1,29
kesan :
hipokalemi
 HB sahli : 13 mg/dl
 Apusan darah tepi
 Urin rutin
 Warna : kuning keruh
 PH : 6
 BJ: 1020
 Protein: (-)
 Glukosa –
 Leukosit : (-)
 Nitrit : (-)
 Keton : -
 Uji reduksi : (-)  Uji benedict -
Daftar Masalah
 Nyeri ulu hati
 Mual
 muntah
 BAB hitam
 BB turun
 Nafsu makan turun
 hipokalemi
Diagnosis Kerja
Gastritis erosif

Diagnosis Differensial
 Ulkus peptikum
Rencana PemeriksaanAnjuran
 endoskopi
Pengobatan
 Non Farmakologis
 Tirah baring
 Hindari makam pedas dan asam
 Farmakologi
 IVFD RL 20 tpm
 Inj. Omeprazol 1 x 2 gram (IV)
 Po. Sucralfat 3 x 1 cth
Prognosis
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam