Laporan jaga bangsal

21 Maret 2018
Identitas pasien
• Nama : M
• Umur : 42 tahun
• Jenis kelamin : L
• Pekerjaan : Swasta
• Alamat : Sungai Kmabang, Telanaipura
• Masuk RS : 21 Maret 2018 pkl.23.00
• Ruang rawat : B5 Bangsal Penyakit Dalam
Anamnesis
• Keluhan utama :
Pasien datang dengan keluhan muntah darah
• Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan muntah darah sejak 2 jam SMRS,
muntah sebanyak 2x, + 250 ml, muntah berwarna merah segar.
muntah tidak disertai nyeri kepala, muntah tidak dipengaruhi bau-
bauan dan posisi kepala, batuk (-), napas sesak (-).
Sebelum muntah os merasa begah di seluruh perut sejak 3 hari SMRS,
terus menerus, dan semakin memberat sejak + 6 jam SMRS.
4 hari SMRS os meminum Tuak yang dicampur dengan Extra Joss
sebanyak + 1,5 Liter.
Riwayat penyakit dahulu :
• Keluhan yang sama (-)
• Gastritis (-)
• GERD (-)
• Sirosis Hepatis (+) tahun 2003

Riwayat penyakit keluarga :

• Keluhan yang sama (-)
• Riwayat Gastritis (-)
Riwayat Kebiasaan dan Sosial
• Pasien merupakan seorang Mandor
• Pasien sudah menikah
• Pasien sering mengkonsumsi minuman Keras
Status generalis
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis; E : 3 V :5 M :6
• Tekanan darah : 110/80
• Nadi : 86 x/menit
• RR : 20 x/menit
• Temperatur : 36.7 C
Pemeriksaan Fisik
• Kulit
• Warna : sawo matang, kuning (-),
pucat (-)
• Efloresensi :-
• Pigmentasi :-
• Pertumbuhan Rambut : Tersebar merata, tidak
mudah dicabut
• Turgor : Dalam batas normal
• Ikterus : (-)
• gatal (-), bercak-bercak kuning (-), luka (+)
tibia kanan
• Kepala
• Bentuk Kepala : Normocephal
• Rambut : Berwarna hitam, lurus,
tidak mudah dicabut
• Ekspresi muka : tampak sakit sedang
• Simetris muka : Simetris
• Deformitas : (-)
• Pembuluh darah temporal: Dalam batas normal
• Nyeri tekan : (-)
• Mata
• Konjungtiva : Anemis (-/-)
• Sklera : Ikterik (+/+)
• Pupil : Isokor (+/+) 2mm=2mm, Reflek
cahaya (+/+),
• Kelopak : Edema (-/-) mata cekung (-)
• Gerakan kedua bola mata : dbn
• Lapangan Penglihatan : dbn
Hidung
• Bentuk : Normal
• Sekret : (-)
• Septum : Deviasi (-)
Mulut
• Bibir : kering (-) Sianosis (-), pucat (-), stomatitis (-)
• Lidah : atrophi papil (-), lidah kotor (-).
• Gigi geligi : dalam batas normal.
• Gusi : Perdarahan (-), bengkak (-).
Telinga
• Bentuk : Normal
• Sekret : Normal
• Nyeri tekan : (-)
• Fungsional : Baik
• Faring
• Tonsil : T1-T1, hiperemis (-)
• Leher
• Kelenjar getah bening : Pembesaran (-)
• Kelenjar tiroid : Pembesaran (-)
• JVP : Normal (5+2
cmH2O)
• Kaku kuduk : Tidak ada
• Pembuluh darah : dbn
• Dada
• Bentuk : Simetris, sikatriks (-),
Varises (+) dada kanan
• Paru-paru
• Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dinding
dada simetris, sikatriks (-/-), penonjolan massa (-/-),
spider naevi (-)
• Palpasi : Nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-),
fremitus taktil kanan = kiri
• Perkusi : Sonor pada thoraks kanan-kiri
• Auskultasi:
• kiri = vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)
• Kanan = vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)
• Jantung
• Inspeksi : Iktus kordis terlihat di ICS VI line axilaris
anterior sinistra
• Palpasi : Iktus Cordis teraba di ICS VI line axilaris
anterior sinistra
• Perkusi (Batas jantung):
• Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
• Kanan : ICS V linea parasternalis dekstra
• Kiri bawah: ICS VI line axilaris anterior
• Pinggang jantung: ICS III linea parasternalis
sinistra
• Auskultasi : BJ I/II reguler , murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar, kolateral vein (-), distensi abdomen (-),
striae (-), Varises (+) kuadran kanan atas, kanan bawah dan
kiri bawah
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) epigastrium, teraba
pembesaran vena di kuadran kanan ats, kanan bawah &
kir bawah, hepar, lien tidak teraba, ginjal ballotement (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas
Superior:
Akral hangat, Fitting edema (-/-), CRT < 2 detik, refleks fisiologis
(+), refleks patologis (-), kekuatan 5/5, eritema palmaris (-)
Inferior:
Akral hangat, Fitting edema (-/-), CRT < 2 detik, refleks
fisiologis (+), refleks patologis (-), kekuatan 5/5,
HASIL LAB (24 Februari 2018)
DARAH RUTIN Hasil Unit Nilai normal
WBC 5,14 10 9/L 4 - 10
RBC 2,93 10 12/L 3,5 – 5,5
HGB 9,6 g/dL 11 – 16
MCV 86,1 fL 80-100
MCH 32,8 pg 27-34
MCHC 381 g/L 320-360
HCT 25,2 % 35 - 50
PLT 99 10 9/L 100 - 300

GDS : 90 mg/dL
Elektrolit Hasil Normal
Natrium 147,9 135-148
Kalium 3,80 3,5-5,3
Clorida 109,32 98-110
Kalsium 1,27 1,19-1,27

Faal Hati Hasil Normal

SGOT 23 <40
SGPT 9 <41

Faal Ginjal Hasil Normal

Ureum 72 15-39
Kreatinin 0,7 L : 0,9-1,3
P: 0,6-1,1
Diagnosa
• Hematemesis ec susp. Gastritis
Erosif

Diagnosa banding
• Sirosis Hepatis
Pemeriksaan Anjuran
• Endoskopi
• CT-Scan
• MRI
 Terapi

Non-Farmakologi Farmakologi

• Tirah Baring • IVFD Asering 20 tpm

• Inj. Omeprazole 2x1
• NGT • Inj. Ondansentron 2x1
• Inj. Asam Tranexamat
3x500 mg
• Sucralfat Syr 3x1
 Prognosis
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad fungsionam : dubia ad malam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam