LAPORAN JAGA

15 Mei 2018
PASIEN 2
IDENTITAS

 Nama : Tn. Arliyadi

 Umur : 43 tahun
 Pekerjaan : Petani
 Alamat : Desa Sebrang, Pesisir Bukit, Kerinci
 MRS : IGD (16 Mei, 01:04 WIB)
ANAMNESIS

Nyeri diseluruh perut sejak ± 1 minggu SMRS

Riwayat perjalanan penyakit

 Pasien merupakan rujukan RS Sungai Penuh, Kerinci

 ± 1 minggu SMRS pasien mengeluh nyeri di seluruh perut. Nyeri
dirasa terus menerus, terasa seperti ditusuk-tusuk dan begah. Pasien
merasa perut semakin membuncit hingga terasa menyesak ke
dada. Pasien juga mengaku lemas dan nafsu makan menurun.
Pasien kemudian berobat ke RS Kerinci dan dirawat 5 hari sebelum
akhirnya dirujuk ke RSUD Raden Mattaher untuk penanganan lebih
lanjut.
 BAB hitam atau berdarah (-), muntah (-), mual (+), BAK berwarna
pekat seperti teh. Riwayat penurunan berat badan (10kg). Demam
(-), sakit kepala (-). 1 hari SMRS pasien mimisan, ini merupakan
mimisan ke-5 sejak sakit.
 ± 4 bulan SMRS, pasien mengeluh nyeri di perut kanan atas. Nyeri
dirasa terus menerus, seperti ditusuk-tusuk, dan menjalar hingga ke
pinggang dan punggung. Pasien juga mengeluh setiap BAK
berwarna pekat seperti teh. Pasien kemudian berobat ke RS
Padang, dirawat selama seminggu, dan dilakukan pemeriksaan
USG. Dari pemeriksaan didapatkan hasil sirosis hepatis dengan susp.
hepatoma.
 ± 2 bulan SMRS pasien kembali dirawat di RS Kerinci karena kembali
mengeluh nyeri di perut kanan atas disertai BAB berwarna hitam,
BAB lengket seperti aspal, lender (-), ampas (-). Demam (-), mual (-),
muntah (-), BAK masih berwarna seperti teh
 Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit Riwayat Kebiasaan
Dahulu Keluarga dan Ekonomi
• Riwayat keluhan • Riwayat penyakit • Pasien bekerja
yang sama  4 yang sama (-) sebagi petani
bulan dan 2 • Riwayat HT (-) • Tinggal bersama
bulan lalu. istri dan anaknya.
• Riwayat sakit • Pasien
kuning (+) 20 thn merupakan
lalu pasien BPJS III
• Riwayat HT (-) • Riwayat merokok
(+) > 20 tahun
• Minum alkohol (-)
PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
 Tekanan darah : 140/90 mmHg
 Nadi : 80 x/menit Pernapasan : 22 x/menit, reguler
 Suhu : 36,5˚C SpO2 : 99%
 BB : 60 kg TB : 172 cm IMT : 20,27
Bentuk Kepala : Normocephal
Muka : Simetris, nyeri tekan (-)
Mata : CA (-/-), SI (+/+), RC (+/+), pupil
isokor.
Telinga : Sekret (-), nyeri tekan tragus (-)
Hidung : Sekret (-), deviasi septum (-)
Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), bibir
pucat (-), T1-T1
Abdomen :
I : Cembung, Collateral vein (+)
P : Soepel, nyeri tekan seluruh perut (+),
hepar, lien, dan ginjal sulit dinilai
P : Hipertimpani, shifting dullness (+)
A : Bising usus (+), Normal
Motorik:
5 5
5 5
Leher : pembesaran kelenjar (-),
pembesaran thyroid (-), deviasi trakea
(-), JVP : 5 + 0 cm H2O
Paru :
I : Pergerakan dinding dada simetris,
spider nevi (+)
P : Fremitus taktil ka = ki, nyeri tekan (-)
P : Sonor (+/+) diseluruh lapangan paru
A : Vesikuler (+/+), rhonki (-), wh (-)
Jantung :
I : Ictus kordis tak terlihat
P : Ictus kordis teraba di ICS V
P : Batas jantung DBN
A : BJ I/II Normal, murmur (-), gallop (-)
Ekstremitas:
Superior: CRT < 2 detik, akral hangat,
edema (-), clubbing finger (+/+)
Inferior: CRT < 2 detik, akral hangat,
edema (-), clubbing finger (+/+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin Nilai normal
WBC : 7,28 4 – 10 x 109/L
RBC : 3,43 3,5 – 5,5 x 1012/L
HGB : 10,5 11 – 16 g/dL
HT : 29,8 35 – 50 %
MCH : 30,6 27 – 34 pg
MCV : 86,8 80 – 100 fL
MCHC : 352 320 – 360 g/dL
PLT : 101 100 – 300 x 109/L
GDS : 131

Kesan : Anemia normositik normokrom, HT menurun.

Elektrolit Faal Ginjal Faal Hati
Bilirubin total : 3,2
Na : 132,22
Ur : 50 Bilirubin direk : 1,0
Biliribuin indirek : 2,2
K : 3,71 Protein total : 5,4
Kr : 1,1 Albumin : 2,9

Cl : 106,27 Globulin : 2,5

SGOT : 1190
Kesan : hiperuremia SGPT : 417
Ca : 1,27
HbSAg : +
DAFTAR MASALAH

 Nyeri diseluruh perut

 Hipertensi
 Jaundice
 Ascites
 Anemia ringan
 Faal hati meningkat
 Diagnosis Kerja Diagnosis Banding

•Sirosis hepatis •Hepatoma

dekompensata •Peritonoitis

•Hipertensi grade I

•Anemia penyakit •Occult bleeding

kronis
RENCANA PEMERIKSAAN ANJURAN

 USG Abdomen
 Benzedine test
 Anti-HBsAg, HBV DNA
 CT scan abdomen
 Biopsi hati
 TATALAKSANA
Non-farmakologis Farmakologi

• Tirah baring • IVFD Asering 10 tpm

• Diet rendah garam < 2 • Inj. Furosemide 2 x 20 mg
gr/hari IV
• NGT • Inj. Omeprazole 2 x 40 mg
• Pasang folley kateter IV
• Propanolol 2 x 40 mg
• Curcuma tab 3 x 1 tab PO
PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad malam

• Quo ad functionam : dubia ad malam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam