Laporan jaga bangsal

21 Maret 2018
Identitas pasien
• Nama : AYS
• Umur : 17 tahun
• Jenis kelamin : P
• Pekerjaan : Pelajar
• Alamat : RT 48 Jelutung
• Masuk RS : 21 Maret 2018 pkl.14.30
• Ruang rawat : A4 Bangsal Penyakit Dalam
Anamnesis
• Keluhan utama :
Pasien datang dengan keluhan merasa sesak sejak 5 jam SMRS
• Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan merasa sesak sejak +/- 5 jam
SMRS Sesak dirasakan hilang timbul membaik saat istirahat dan
istirahat dan posisi setengah berbaring, pasien juga
mengeluhkan nyeri di ulu hati sejak +/- 5 jam SMRS, nyeri
dirasakan terus menerus sperti tertusuk tusuk, nyeri tidak
menyebar. Pasien juga mengeluhkan mual (+) muntah (-) sejak
+/- 5 jam SMRS, mual dirasakan hilang timbul, mual tidak
dipengaruhi oleh bau bauan. Pasien juga mengeluhkan lemas
sejak +/- 5 jam SMRS, pusing (-), demam (-), nyeri kepala (-), BAK
& BAB (N), pasien terakhir makan +/- 18 jam sebelum timbul
keluhan.
• Riwayat penyakit dahulu :
• Keluhan yang sama (-)
• Gastritis (-)
• GERD (-)

• Riwayat penyakit keluarga :

• Keluhan yang sama (-)
• Riwayat Gastritis (-)
• Riwayat GERD (-)
• Riwayat kebiasaan dan sosial :
• Pasien merupakan seorang pelajar
• Pasien belum menikah
• Pasien sering mengkonsumsi indomie goreng
• Pasien sering menunda makan
Status generalis
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis; E : 4, V : 6, M : 5
• Tekanan darah : 100/80
• Nadi : 102 x/menit
• RR : 18 x/menit
• Temperatur : 36.6 C
Pemeriksaan Fisik
• Kulit
• Warna : kuning langsat, kuning (-),
pucat (-)
• Efloresensi :-
• Pigmentasi :-
• Pertumbuhan Rambut : Tersebar merata, tidak
mudah dicabut
• Turgor : Dalam batas normal
• Ikterus : (-)
• gatal (-), bercak-bercak kuning (-), luka (-),
• Kepala
• Bentuk Kepala : Normocephal
• Rambut : Berwarna hitam, lurus,
tidak mudah dicabut
• Ekspresi muka : tampak sakit sedang
• Simetris muka : Simetris
• Deformitas : (-)
• Pembuluh darah temporal: Dalam batas normal
• Nyeri tekan : (-)
• Mata
• Konjungtiva : Anemis (-/-)
• Sklera : Ikterik (-/-)
• Pupil : Isokor (+/+) 2mm=2mm, Reflek
cahaya (+/+),
• Kelopak : Edema (-/-) mata cekung (-)
• Gerakan kedua bola mata : dbn
• Lapangan Penglihatan : dbn
Hidung
• Bentuk : Normal
• Sekret : (-)
• Septum : Deviasi (-)
Mulut
• Bibir : kering (-) Sianosis (-), pucat (-),
stomatitis (-)
• Lidah : atrophi papil (-), lidah kotor (-).
• Gigi geligi : dalam batas normal.
• Gusi : Perdarahan (-), bengkak (-).
Telinga
• Bentuk : Normal
• Sekret : (+/+)
• Nyeri tekan : (-)
• Fungsional : Baik
• Faring
• Tonsil : T1-T1, hiperemis (-)
• Leher
• Kelenjar getah bening : Pembesaran (-)
• Kelenjar tiroid : Pembesaran (-)
• JVP : Normal (5+2
cmH2O)
• Kaku kuduk : Tidak ada
• Pembuluh darah : dbn
• Dada
• Bentuk : Simetris, sikatriks (-),
• Buah dada : Dalam batas normal
• Paru-paru
• Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan
dinding dada simetris,
sikatriks (-/-), penonjolan massa (-/-), spider naevi
(-)
• Palpasi : Nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-),
fremitus taktil kanan = kiri
• Perkusi : Sonor pada thoraks kanan-kiri
• Auskultasi : kiri = vesikuler, ronki (-/-),
wheezing (-/-)
Kanan = vesikuler, ronki (-/-),
wheezing (-/-)
• Jantung
• Inspeksi : Iktus kordis terlihat di ICS VI line axilaris
anterior sinistra
• Palpasi : Iktus Cordis teraba di ICS VI line axilaris
anterior sinistra
• Perkusi (Batas jantung):
• Atas : ICS II linea parasternalis
sinistra
• Kanan : ICS V linea parasternalis dekstra
• Kiri bawah : ICS VI line axilaris anterior
• Pinggang jantung di ICS III linea parasternalis
sinistra
• Auskultasi : BJ I/II reguler , murmur (-), gallop (-)
Paru Posterior
• Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan
simetris,
• Palpasi : Nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-
), fremitus taktil kanan = kiri
• Perkusi : Sonor pada thoraks kanan-kiri
• Auskultasi : Suara nafas vesikuler thoraks
kanan-kiri
• Pergerakan : Dalam batas normal
 Abdomen
Inspeksi : Datar, kolateral vein (-), distensi abdomen (-),
striae (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) epigastrium
hepar, lien tidak teraba, ginjal ballotement (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas
Superior:
Akral hangat, Fitting edema (-/-), CRT < 2 detik, refleks fisiologis
(+), refleks patologis (-), kekuatan 5/5, eritema palmaris (-)
Inferior:
Akral hangat, Fitting edema (-/-), CRT < 2 detik, refleks
fisiologis (+), refleks patologis (-), kekuatan 5/5,
HASIL LAB (24 Februari 2018)
DARAH RUTIN Hasil Unit Nilai normal
WBC 8,07 10 9/L 4 - 10
RBC 4,04 10 12/L 3,5 – 5,5
HGB 11,4 g/dL 11 – 16
MCV 80,4 fL 80-100
MCH 28,2 pg 27-34
MCHC 351 g/L 320-360
HCT 32,5 % 35 - 50
PLT 230 10 9/L 100 - 300

GDS : 86 mg/dL
Elektrolit
Elektrolit Hasil Normal
Natrium 143,83 135-148
Kalium 3,86 3,5-5,3
Clorida 106,47 98-110
Kalsium 1,27 1,19-1,27
Diagnosa
•Gastritis Akut

Diagnosa banding
•Tukak lambung
Pemeriksaan Anjuran
 Terapi

Non-Farmakologi Farmakologi

• Tirah Baring • Oksigen Nasa Canul 2-4 L

• IVFD RL 20 tpm
• Inj. Ranitidine 2x1 amp.
• Sucralfat Syr 3x1
• PO Metoclopramid
2x10g
 Prognosis
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad fungsionam : dubia ad malam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam