BST

1
LAPORAN KASUS
Identitas
Nama : An. A
Umur : 7 tahun 1 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Nama Ayah : Tn.F
Nama Ibu : Ny. S
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Tanjung Jabung Barat
MRS(PICU) : 01 April 2019
 Anamnesis
Diberikan oleh : Ibu (alloanamnesis)
Tanggal : 4 April 2019

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
Keluhan Tambahan :-
Riwayat Perjalanan Penyakit
•± 7 bulan yang lalu pasien tiba-tiba sering mengeluhkan sakit kepala
terus-terusan, keluhan kadang disertai muntah yang terus-terusan j
uga. Lalu pasien dibawa ke RS ditungkal, namun dari hasil pemeriksa
an semua dalam batas normal.
 Anamnesis
•± 6 bulan yang lalu terjadi penurunan penglihatan pada pasien, lalu pasie
n dibawa oleh orangtuanya ke dokter mata,dokter mata menjelaskan bah
wa mata pasien juling sehingga menyebabkan penurunan penglihatan pad
a pasien. Pada saat yang sama pasien mengalami kelemahan pada kedua k
akinya, terlihat dari cara berjalannya menurut ibu pasien, pasien sering tib
a-tiba jatuh saat berjalan, dan pasien sering terlihat jalan menyeret kaki ny
a dan bahkan sampai mengesot. Pasien dibawa berobat kepuskesmas nam
un tidak ada perubahan.
•Pada akhir bulan desember 2018 keluhan paisen semakin memberat sehingga pasi
en dibawa oleh ibunya kembali kepuskesmas dan dari puskesmas dirujuk k RS DKT d
an pasien dirawat, beberapa hari dirawat tidak ad pettubahan pada pasien, lalu pasi
en dilakukan pemeriksaan CT-Scan kepala dan didapatkan ada tumor dan cairan pad
a otaknya. Lalu asien dii rujuk ke Raden Mattaher untuk melakukan operasi pemasa
nagan selang (VP- Shunt). Pada tgl 3 Januari 2019 pasien menjalani operasi VP-Shun
t, setelah operasi berjalan dengan lancar keluhan berkurang. Pasien rutin kontrol ke
poli bedah saraf, dan pasien di jadwalkan untuk operasi ke 2 pada tanggal 28 Maret
2019.
 Anamnesis
•± 1 bulan setelah operasi pemasangan VP-Shunt menurut ibu pasi
en, pasien mengalami penurunan pendengaran.
Pada tgl 27 maret 2019 pasien datang kepoli bedah saraf untuk mel
akukan persiapan untuk operasi ke 2. Namun setelah diperiksa, pad
a tenggorokan pasien terlihat seperti banyak lendir, Batuk(-), dema
m(+). Sehingga ppasien disarankan untuk dirawat terlebih dahulu u
ntuk menghilangkan lendir ditenggorokannya, dan operasi di tunda.
Pada tgl 30 maret terjadi penurunan kesadarn pada pasien, sehingg
a pasien dipindah Rawat ke ICU, pada tgl 1 april 2019 pasien menjal
ani operasi ke2, setelah operasi selesai pasien dirawat di PICU.
Riwayat Penyakit Dahulu.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga mengalami penyakit yang sama
Riwayat penyakit keganasan pada keluarga disangkal
Riwayat Sebelum Masuk RS
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Masa kehamilan : Cukup bulan
Parrtus : Spontan
Tempat : Praktek Bidan
Ditolong oleh : Bidan
Tanggal : 08 Februari 2012
BBL : 3,6 kg
PB : Lupa
Riwayat Makanan
ASI Eksklusif : ± 2tahun
Susu botol/kaleng : kadang-kadang diberikan
Bubur :+
Nasi TIM/lembek :+
Nasi biasa : + sejak usia ±3 tahun
Daging :+
Ikan :+
Telur :+
Tempe :+
Tahu :+
Sayuran :+
Buah :+
Riwayat Imunisasi
BCG :+
Polio :+
DPT :+
Campak :+
Hepatitis :+
Kesan : Imunisasi dasar lengkap
Riwayat Perkembangan Fisik
Gigi Pertama : 8 bulan
Berbalik : 4 bulan
Tengkurap : 4 bulan
Merangkak : 6 bulan
Duduk : 7 bulan
Berdiri : 9 bulan
Berjalan : 11 bulan
Berbicara : 1 tahun
Kesan : Perkembangan anak baik
Status Gizi
Usia 7 tahun 1 bulan dengan berat badan 20 kg dan tinggi badan
120cm
BB/TB : 87% (Gizi Kurang)
BB/U : P. 10 sd 25
PB/U : P.25 s/d 50
Riwayat Penyakit yang pernah diderita
Parotitis :- Muntah berak :-
Pertusis :- Asma :-
Difteri :- Cacingan :-
Tetanus :- Patah tulang :-
Campak :- Jantung :-
Varicella :- Sendi bengkak :-
Thypoid :- Kecelakaan :-
Malaria :- Operasi :+
DBD :- Keracunan :-
Demam menahun :- Sakit kencing :-
Radang paru :- Sakit ginjal :-
TBC :- Alergi :-
Kejang :- Perut kembung :-
Lumpuh :- Otitis media :-
Batuk pilek :+
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : composmentis GCS : E2M3Vt
Posisi : berbaring, tampak lemas dan pucat
BB : 20kg
TB : 120 cm
Gizi : 87% (Gizi Kurang)
Edema :-
Ikterus :-
Suhu : 36.1 ˚C
Respirasi : 21x/menit
Tipe pernapasan : Thorakoabdominal
Turgor : Baik
Nadi
Frekuensi : 126x/menit Pulsus tardus :-
Isi/kualitas : - Pulsus celler :-
Equalitas : - Pulsus magnus :-
Regularitas : Regular Pulsus parvus :-
Pulsus defisit :- Pulsus bigeminus: -
Pulsus alternan :- Pulsus trigeminus: -
Pulsus paradox :-
Kulit
Warna : Sawo matang Vesikula : -
Hipopigmentasi :- Pustula : -
Hiperpigmentasi :- Sikatriks : -
Ikterus :- Edema : -
Bersisik :- Eritema : -
Makula :- Haemangioma: -
Papula :- Ptechiae : -
Status Gizi
Usia 7 tahun 1 bulan dengan berat badan 20 kg dan tinggi badan
120cm
BB/TB : 87% (Gizi Kurang)
BB/U : P. 10 sd 25
PB/U : P.25 s/d 50
Pemeriksaan Khusus
KEPALA ALIS
Bentuk : Normocephali Kerapatan : -
Rambut :- Mudah rontok: -
Warna :- Alopesia : -
Mudah rontok :-
Kehalusan :- MATA
Lingkar kepala :- Sorot mata: rangsangan nyeri
Sutura : Dbn Hipertelorisme :-
Fontanella mayor : Sudah menutup Sekret :-
Fontanella minor :- Pernanahan: -
Cracked pot sign :- Endophtalmus: -
Cranio tabes :- Exophthalmus: -
Nistagmus: Sulit dinilai
Strabismus: Sulit dinilai
Muka
Roman muka : Dbn
Bentuk muka : Bulat KELOPAK MATA
Sembab :+ Cekung : -
Simetris : Simetris Edema : -
Ptosis : + kiri
Lagoftalmus :-
KONJUNGTIVA Kalazion : -
Pelebaran vena :- Ektropion: -
Perdarahan Subkonjungtiva : - Enteropion :-
Infeksi :- Haemangioma :-
Bitot spot :- Hordeolum :-
Xerosis :-
Ulkus :-
Refleks :-
 TELINGA
Bentuk : Simetris
Kebersihan : Cukup
SKLERA Sekret :-
Ikterus :- Tophi :-
Membran timpani : dbn
IRIS N. Tekan mastoid : -
Bentuk : Bulat N. Tarik daun telinga : -
Warna : Hitam
HIDUNG
PUPIL Bentuk : Dbn
Bentuk : Bulat Napas cuping hidung : -
Ukuran : 3 mm Saddle nose :-
Isokor : isokor Gangren :-
Refleks cahaya langsung :+ Coryza :-
Refleks cahaya tidak langsung :+ Mukosa edema :-
Epistaksis :- Deviasi septum :-
 Anamnesa Organ
KEPALA MATA
Sakit kepala :- Rabun senja: Sulit dinilai
Rambut rontok :- Mata merah :-
Lain-lain :- Bengkak : -

TELINGA HIDUNG
Nyeri :- Epistaksis : -
Sekret :- Kebiruan : -
Gangguan pendengaran : Sulit dinilai Penciuman : Suli dinilia
Tinitus :-
 TENGGOROKAN
GIGI MULUT sulit menelan : Sulit dinilai
Sakit gigi :- Suara serak : Sulit dinilai
Sariawan :-
Gangguan mengecap : Sulit dinilai LEHER
Gusi berdarah :- Kaku kuduk : Sulit dinilai
Sakit membuka mulut : Sulit dinilai Tortikolis : sulit dinilai
Rhagaden :- Parotitis : Sulit dinilai
Lidah kotor : Sulit dinilai
JANTUNG DAN PARU HEPAR
Nyeri dada :- Tinja seperti dempul: -
Sifat :- Sakit kuning :-
Penjalaran :- Kencing warna tua : -
Sesak napas :- Kuning di sklera dan kulit : -
Batuk pilek :- Perut kembung :-
Sputum :- Mual/muntah :-
Batuk darah :-
Sembab :- LAMBUNG DAN USUS
Kebiruan :- Menyusu :-
Keringat malam har :- Perut kembung :-
Sesak waktu malam :- Mual/muntah :-
Berdebar :- Muntah darah :-
Sakit saat bernapas : - Mencret :-
Nafas bunyi/mengi : - Konsistensi :-
GINJAL DAN UROGENITAL
Sakit kuning :-
Warna keruh :-
Frekuensi miksi : normal
Jumlah :sulit dinilai
Sembab kelopak mata :- ENDOKRIN
Edema tungkai :- Sering minum :-
Sering kencing: -
MULUT Sering makan :-
BIBIR Keringat dingin: -
Bentuk : Dbn Tanda pubertas prekoks : -
Warna : Pucat
Ukuran : Dbn GIGI
Ulkus :- Kebersihan :-
Rhagaden :- Karies :-
Sikatriks :- Hutchinson :-
LIDAH : Sulit dinilai

LEHER FARING-TONSIL
INSPEKSI Warna : Sulit dinilai
Struma :- Edema :-
Bendungan vena :- Selaput :-
Pulsasi :- Pembesaran tonsil : -
Limphadenopati :- Ukuran :-
Tortikolis :- Simetris : Sulit dinilai
Bull neck :-
Parotitis :-

PALPASI
Kaku kuduk :-
Pergerakan :-
Struma :-
JANTUNG
INSPEKSI AUSKULTASI
Vousure cardiac :- Bunyi jantung I : Reguler
Ictus cordis :- Bunyi jantung II : Reguler
Pulsasi jantung :-
BISING JANTUNG
PALPASI Fase bising :-
Ictus cordis : Dbn Bentuk bising :-
Thrill :- Derajat bising :-
Defek pulmonal : Dbn
Aktivitas jantung ka: Dbn
Aktivitas jantung ki : Dbn

THORAX BELAKANG TIDAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN

ABDOMEN
INSPEKSI LIEN
Bentuk : Datar, supel Pembesaran :-
Umbilikus : Dbn Permukaan : Dbn
Ptechie :- Nyeri tekan :-
Spider nevi :-
Bendungan vena : - GINJAL
Gambaran peristaltik usus : - Pembesaran :-
Permukaan :-
PALPASI Nyeri tekan :-
Nyeri tekan :-
Nyeri lepas :- LIPAT PAHA & GENITAL
Defens muskular :- Kulit : Dbn
Nyeri ketuk :- Kel. getah bening : -
Edema :-
AUSKULTASI Sikatriks :-
Bising usus: + menurun
Ascites :-
HEPAR
Pembesaran :-
Konsistensi : tidak teraba
Permukaan : tidak teraba
Tepi : tidak teraba
Nyeri tekan :-
SYARAF DAN OTOT
Hilang rasa :- EKSTREMITAS INFERIOR
Kesemutan :- INSPEKSI
Otot lemas :- Bentuk : normal, pucat
Otot pegal :- Deformitas :-
Lumpuh :- Edema :+
Badan kaku :- Trofi :-
Tidak sadar :- Pergerakan :-
Mulut mencucu :- Tremor :-
Trismus :- Chorea :-
Kejang : + H1 Lain-lain : akral hangat
EKSTREMITAS SUPERIOR
INSPEKSI
Bentuk : Normal
Deformitas :-
Edema :-
Trofi :-

ALAT KELAMIN
Hernia : -
Bengkak : -
Tonus : Normotonus
Kekuatan : 4/4
Refleks fisiologis :
Tendon Bisep : Sulit dinilai
Tendon Trisep : sulit dinilai
Tendon Patella : +++/+++ terdapat perluasan
Tendon Achilles: +++/+++ terdapat perluasan
Refleks patologis :
Refleks Babinski : -/-
Refleks Chaddock : -/-
Refleks Oppenheim: -/-
Refleks Gordon : -/-
Pemeriksaan Rangsang Meningeal :
Kaku kuduk :-
Brudzinski I :-
Brudzinski II :-
Lasegue sign :-
Kernig sign :-
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin
Nilai normal Hasil
WBC 4-10 x 109/L 25.41
RBC 3.5-5.5 1012/L 4.55
HGB 11-16 g/dL 14,1
HCT 35-50% 37.7
PLT 100-300 x 109/L 257
Eletrolit Faal Hati danFaal ginjal
Nilai normal Hasil Albumin: 3.0
Na 135-148 mg/dl 143,45
Nilai normal Hasil
K 3,5-5,3 mg/dl 4.18
Cl 98-110 mg/dl 109.33 Ureum 15-39 mg/dl 23
Ca 1,19-1,23 mg/dl 1,16 Kreatinin 0,9-1,3 mg/dl 0.5
Diagnosa

Post Op Craniotomy ec SOL infratentoria

l ec Medulloblastoma
Tatalaksana

Ventilator: Fio2 60% Peep 5

IVFD RL 1400 cc/hari
Aminofusin Pead 100cc/hari
Midazolam drip 3mg/KgBB
Inj. Cefriaxone 1x2gr
Dexamethasone 3x10mg
Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad malam

Quo ad fungsionam : Dubia ad malam
Quo ad sanationam : ad Malam
Analisa Kasus
Pemeriksaan fisik
Tatalaksana
Terima Kasih