POKJA PMKP

Peningkatan Mutu &

Keselamatan Pasien
 PMKP 1.1
(Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien)

No.Urut2 Rekomendasi:
ElemenPenilaian Tingkatkanpemahamanstaftentangprogram
Programpeningkatanmutudankeselamatanpa PMKP,libatkandankoordinasikanpelaksanaanpr
sienberlakudiseluruhrumahsakit ogram PMKPdiseluruhunitkerja

LANGKAH METODE INDIKATOR

PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN
Meningkatkanpema 1.Undangan,daftarhadird
hamanstaftentangpr 1.Pertemuanrutinset
annotulenrapat 3 bulan
ogram iaptriwulan
2,RencanaTindakLanjut
PMKP,libatkandanko
ordinasikanpelaksan Sudah
2. Workshop Dilaksanakan
aanprogram
PMKPdengannarasu 1. Undangan, daftar
PMKPdiseluruhunitk
mberkomitePMKPyg hadir 1 bulan
erja
sudahterlatih 2. Sertifikat workshop
 PMKP 1.5
(Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program)

ELEMEN REKOMENDASI PEMENUHAN EP

LANGKAH METODE INDIKATOR
PENILAIAN PERBAIKAN PENCAPAIAN

• Diadakan pelatihan Tingkatkan

bagi staf sesuai Meningkatkan Sudah
pelatihan PMKP Melaksanakan
No. dengan peranan pelatihan PMKP Undangan, Dilaksanakan
mereka dalam terhadap seluruh IHT terhadap 1 Bulan
Urut terhadap seluruh daftar hadir,
program pimpinan dan seluruh
1 peningkatan mutu
pimpinan dan staf sertifikat
staf sesuai pimpinan dan
dan keselamatan sesuai dengan pelatihan
dengan tingkat staf
pasien tingkat kebutuhan
kebutuhan

Meningkatkan 1. Melaksanakan
Tingkatkan pelatihan untuk 1. Undangan, daftar
• Staf berpartisipasi partisipasi staf
partisipasi staf seluruh staf hadir dan
No. dalam pelatihan dalam program Roadshow sudah
dalam program 2. Roadshow ke sertifikat
Urut sebagai bagian dari pelatihan mutu dilaksanakan di
pelatihan mutu dan semua unit pelatihan 1 Bulan setiap unit
3 pekerjaan rutin dan tingkatkan
mereka tingkatkan motivasi untuk 2. Daftar hadir
motivasi staf
staf untuk berperan meningkatkan roadshow, foto
untuk berperan
aktif dalam partisipasi dan dokumentasi
aktif dalam
pelatihan motivasi staf kegiatan
pelatihan
 PMKP 2
(Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses
sesuai prinsip peningkatan mutu)

ELEMEN REKOMENDASI PEMENUHAN EP

LANGKAH METODE INDIKATOR
PENILAIAN PERBAIKAN PENCAPAIAN

Mempertajam PDSA dilakukan

Pertajam PDCA 1. Pelatihan 1. Undangan,
• Prinsippeningkata PDCA dengan setiap 3 bulan
dengan pendekatan dengan
No. nmutudanalatuku pendekatan daftar hadir, sekali. Laporan
rdariprogramditer system agar input- narasumber 3 Bulan PDSA sudah ada
Urut proses dan
system agar input-
dari KARS
sertifikat
apkanpadarancan proses dan
1 ganprosesbaruata outputnya 2. Rapat pelatihan
outputnya
uyangdimodifikasi tergambar dalam
tergambar dalam Komite 2. Laporan
PDCA
PDCA PMKP PDCA

Elemen dalam Melengkapi

• Staf berpartisipasi Laporan PDCA
Maksud dan Tujuan elemen pada
No. dalam pelatihan sudah dilengkapi
dari huruf a s/d i maksud dan
Urut sebagai bagian tujuan standar Undangan, daftar elemen pada
digunakan apabila 3 Bulan maksud dan
2 dari pekerjaan
relevan dengan PMKP 2 dalam
Rapat Komite PMKP hadir, Notulen Rapat
rutin mereka Laporan PDCA tujuan standar
proses yang membuat
dirancang atau yang rancangan baru
dimodifikasi /modifikasi

(Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan sebagai
ELEMEN
PENILAIAN
•Rumahsakitdalammelaksana
kanpedomanpraktekklinis,
No. clinical
pathwaysdan/atauprotokolkl
Urut2 inismelaksanakanproses
a)sampaih)dalamMaksuddan
Tujuan
•Rumahsakitmelaksanakanpe
No.
domanklinisdanclinical
Urut pathwaysatauprotokolklinisdi
setiapareaprioritasyangditeta
3 pathways atau protokol
pkan
•Pimpinanklinisdapatmenunju
kkanbagaimanapenggunaan
No. pedomanklinis, clinical
Urut pathwaysdanatauprotokolkli
nistelahmengurangiadanyav
4 ariasidariprosesdanhasil(outc
omes)
PMKP 2.1
pedoman dalam memberikan asuhan klinis)
REKOMENDASI PEMENUHAN EP
LANGKAH METODE INDIKATOR
PERBAIKAN PENCAPAIAN
Rumah sakit dalam 1. Sosialisasi Clinical - Sosialisasi
menetapkan dan
melaksanakan
mengimplementasika Pathway pada pemberi terlaksana
pedoman praktek klinis, 1. Undangan, daftar
layanan - CP sudah
n Clinical Pathway
clinical pathways
sesuai dengan proses
2. Implementasi clinical hadir, Notulen diimplementasikan
dan/atau protokol klinis pathway di 5 area prioritas 2. Laporan Area 6 Bulan
dari elemen a s/d h di monitoring dan evaluasi
melaksanakan proses a) prioritas
maksud dan tujuan cinical pathway di 5 area
sampai h) dalam
standar PMKP 2.1 prioritas
Maksud dan Tujuan
Rumah sakit
1. Rapat Komite PMKP CP sudah
melaksanakan pedoman 1. Daftar hadir,
Melaksanakan menetapkan area diimplementasikan
klinis dan clinical undangan rapat,
implementasi PPK prioritas 3 Bulan pada 5 area
dan Notulen
klinis di setiap area dan CP di area 2. Melakukan sosialisasi prioritas
3. Monitoring evaluasi 2. Laporan area
prioritas yang prioritas
PPK dan CP prioritas
ditetapkan
Melakukan proses Melaksanakan review awal 1. Laporan review pre
Pimpinan klinis dapat
review untuk sebelum implementasi PPK Proses review
menunjukkan bagaimana dan post implementasi
menunjukkan bagaimana dan CP dilakukan pre dan
penggunaan pedoman CP dan PP
penggunaan pedoman Melaksanakan review
2. Terdapat data 4 Bulan post
klinis, clinical pathways
dan atau protokol klinis
klinis, clinical pathways setelah implementasi PPK
perbandingan variasi implementasi CP
dan atau protokol klinis dan CP
telah mengurangi adanya dari proses dan hasil
telah mengurangi adanya Membandingkan hasil
variasi dari proses dan variasi dari proses dan atau outcome pre dan
review sebelum dan
hasil (outcomes) hasil (outcomes) post implementasi
setelah imlementasi
 PMKP 3.1
(Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses
dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.)

ELEMEN REKOMENDASI PEMENUHAN EP

LANGKAH METODE INDIKATOR
PENILAIAN PERBAIKAN PENCAPAIAN
Indikator yang
Pimpinan rumah dipilih sudah
• Pimpinanrumahsak Menetapkan 1. Rapat pertemuan
itmemperhatikanm sakit memperhati
Komite PMKP
1. Daftar hadir, memiliki muatan
No. kan muatan ilmu” indikator ilmu dan bukti
uatan”ilmu”
berdasarkan bersama Pimpinan undangan rapat 3 Bulan
Urut (science)dan‘bukti’ (science) dan ‘bukti’ yang mendukung
(evidence)untukme (evidence) untuk ilmu”(science) membahas 2. Indikitator
3 indikator yang dipilih
ndukungsetiapindik mendukung setiap dan ‘bukti’ mutu rumah
atoryangdipilih. indikator yang 2. Sosialisasi hasil
(evidence) pertemuan sakit
dipilih.

Melakukan Laporan Triwulan

No. • Penilaianmencakup Penilaian penilaian Komite PMKP
struktur, mencakup mencakup
Urut mencakup
prosesdanhasil(out
struktur,
Monitoring dan Laporan hasil 3 Bulan strukutr, proses
4 come) struktur, proses
Evaluasi monev triwulan dan hasil
dan hasil proses dan
(outcome) hasil
(outcome)
 PMKP 3.2
(Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur,
proses-proses dan hasil manajerial)

ELEMEN LANGKAH
REKOMENDASI PEMENUHAN EP METODE INDIKATOR
PENILAIAN PERBAIKAN PENCAPAIAN
Indikator yang
Pimpinan dipilih sudah
• Pimpinanmenggun Menetapkan 1. Undangan
akanlandasan”ilmu menggunakan memiliki muatan
No. landasan ”ilmu” dan indikator rapat dan daftar ilmu dan bukti
”dan”bukti” Rapat pertemuan 3 Bulan
Urut (evidence)untukme ”bukti” (evidence) berdasarkan hadir rapat yang mendukung
untuk mendukung ilmu”(science) Komite PMKP dan
2 ndukungmasing- 2. Kamus
masingindicator masing-masing dan ‘bukti’ Pimpinan
Indikator mutu
yangdipilih indicator yang (evidence)
dipilih
RSJMS

Melakukan Laporan Triwulan

No. • Penilaianmeliputist Penilaian penilaian Komite PMKP
ruktur, mencakup mencakup
Urut mencakup
prosesdanhasil(out
struktur,
Monitoring dan Laporan hasil 3 Bulan strukutr, proses
3 come) struktur, proses
Evaluasi monev triwulan dan hasil
dan hasil proses dan
(outcome) hasil
(outcome)
 PMKP 5
(Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data)

ELEMEN REKOMENDASI PEMENUHAN EP

LANGKAH METODE INDIKATOR
PENILAIAN PERBAIKAN PENCAPAIAN

• Rumahsakitpunyap Rumah sakit punya Validasi sudah

rosesvalidasidatase proses validasi data dilakukan sesuai
carainternal secara internal yang Melaksanakan Daftar hadir poin pada maksud
No. Sosialisasi teknik 3 Bulan
yangmemasukkanh memasukkan hal- validasi data dan tujuan
Urut sosialisasi,
al- hal yang dimuat di sesuai validasi data ke
2 halyangdimuatdihu Notulensi hasil
huruf a) sampai f) panduan tim validasi
rufa)sampaif)dariM sosialisasi
aksuddantujuan. dari Maksud dan
tujuan.

Proses validasi Validasi data

• Prosesvalidasidata
No. memuatpalingsedi data memuat dilakukan pada
Melaksanakan
Urut kitindikatoryangdip paling sedikit minimal 5
ilihsepertiyangdiha
validasi data Monitoring dan Laporan hasil 3 Bulan indikator sesuai
3 indikator yang
ruskandi PMKP.3.1. sesuai Evaluasi validasi data standar PMKP 3.1
dipilih seperti
panduan
yang diharuskan
di PMKP.3.1.
 PMKP 7
(Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun variasi
dari data tersebut)

ELEMEN REKOMENDASI PEMENUHAN EP

LANGKAH METODE INDIKATOR
PENILAIAN PERBAIKAN PENCAPAIAN

•Analisissecaraintensifterh Analisis secara

Laporan IKP dan
No. adapdatadilakukanjikaterj intensif terhadap data Melengkapi data
adipenyimpangantingkata dilakukan jika terjadi RCA sudah ada
Urut1 n,polaataukecenderungan Insiden RCA (Root Cause Laporan IKP
penyimpangan 6 Bulan
dariKTD tingkatan, pola atau Keselamatan Analysis) Laporan RCA
kecenderungan dari Pasien (IKP)
KTD

Membuat mekanisme 1. Undangan, Daftar

No. •emuareaksiobattidakdihar
apkanyangserius,jikaterjad
Urut
isesuaidefinisiyangditetap
3 kanrumahsakit,dianalisis
Semua reaksi obat tidak pencatatan dan hadir rapat dan Notulensi Sudah ada alur
Rapat Koordinasi
diharapkan yang serius, pelaporan reaksi obat 2. Panduan pencatatan pengumpulan
dengan Komite 4 Bulan
jika terjadi sesuai yang tidak diharapkan dan pelaporan reaksi reaksi obat
definisi yang ditetapkan membuat alur
Farmasi dan obat
rumah sakit, dianalisis pengumpulan dan terapi 3. SPO pencatatan dan
analisis reaksi obat pelaporan reaksi obat

Mengumpulkan
No.
Semua kesalahan Undangan, Daftar Dilakukan analisis
•Semuakesalahanmedis(m dan pada kasus
Urut edical error) obat (medication Rapat Koordinasi hadir rapat 6 Bulan kesalahan obat
yangsignifikandianalisis
menganalisis
4 error) yang dengan Komite dan Notulensi
data kesalahan
signifikan Farmasi dan terapi Laporan data
obat yang
dianalisis kesalahan obat
signifikan
 PMKP 9
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan)

No.Urut3 Rekomendasi:
ElemenPenilaian
Rumahsakitmendokumentasikanperbaikanya Rumahsakitmendokumentasikanperbaikanyan
ngdicapaidanmempertahankannya. gdicapaidanmempertahankannya.

LANGKAH METODE INDIKATOR

PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN

1.Rapat Koordinasi Perubahan

Mendokumentasikan dengan pimpinan 1.Undangan, daftar 3 bulan terdokumentasi pada
perbaikan yang hadir dan notulensi Laporan PDCA
dicapai 2.Membuat laporan rapat
dan Rencana tindak 2.Laporan hasil PDSA
lanjut
 PMKP 10
(Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan untuk area prioritas
sebagaimana yang ditetapkan pimpinan rumah sakit)

ELEMEN REKOMENDASI PEMENUHAN EP

LANGKAH METODE INDIKATOR
PENILAIAN PERBAIKAN PENCAPAIAN

• Area Area yang Menetapkan area

prioritas 1. Undangan, Sudah
No. yangditetapkanpimpi ditetapkan
nanrumahsakitdimas berdasarkan data daftar hadir dan dilaksanakan
Urut1 pimpinan rumah Rapat koordinasi
ukkankedalamkegiata dan kebutuhan notulensi rapat 2 Bulan
npeningkatan sakit dimasukkan pelayanan atau dengan pimpinan
2. Sk penetapan
kedalam kegiatan pengembangan area prioritas
peningkatan rumah sakit

No. • Perubahan- Perubahan- Sudah

Urut perubahandirencana Melakukan Laporan FMEA
perubahan Monitoring 6 Bulan dilaksanakan
3 kandandiuji rencana tindak (Failure Mode and
direncanakan dan dan evaluasi
lanjut Effect Analysis)
diuji

• Tersediadata
No. yangmenunjukkanba Tersedia data yang membuat Sudah
Urut hwapeningkatanterc menunjukkan
laporan capaian Monitoring dan Laporan PMKP per6 Bulan DIlaksanakan
5 apaisecaraefektifdanl bahwa peningkatan
anggeng tercapai secara indikator mutu evaluasi triwulan
efektif dan langgeng per triwulan
 PMKP 10
(Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan untuk area prioritas
sebagaimana yang ditetapkan pimpinan rumah sakit)

ELEMEN LANGKAH
REKOMENDASI PEMENUHAN EP METODE INDIKATOR
PENILAIAN PERBAIKAN PENCAPAIAN

• Dibuatperubahankebij Dibuat perubahan

Mengatur Sudah dilakukan
akanyangdiperlukanun kebijakan yang
No. tukmerencanakan,unt dan Kebijakan tentang 3 Bulan
diperlukan untuk
Urut ukmelaksanakanpelaks
menetapkan
anaanyangsudahdicap merencanakan, untuk Monitoring dan perbaikan mutu
6 melaksanakan dokumen
ai,danmempertahanka evaluasi dan keselamatan
nnya pelaksanaan yang perubahan pasien
sudah dicapai, dan kebijakan
mempertahankannya

Laporan PDCA
No. Melakukan memuat
• Perubahanyangberhasi
Urut ldilakukan,didokument Perubahan yang dokumentasi perubahan yang
asikan perubahan membuat Laporan hasil 3 Bulan berhasil
7 berhasil dilakukan,
yang berhasil laporan PDCA dilakukan
didokumentasikan
dilakukan
FOTO KEGIATAN KOMITE PMKP