STIKES MUH RS ‘AISYIYAH BJN

LULUS PENDIDIKAN :
1. DIII KEPERAWATAN 1998
2. S1 PENDIDIKAN 2002
3. S1KEPERAWATAN UNAIR 2006
4. S2 KEPERAWATAN UNAIR 2011
PEKERJAAN :
1. PERAWAT PUSKESMAS 1999
Ns. SUDALHAR, M.Kep. 2. DIREKTUR AKES 2007
NBM . 891 561 3. PERAWAT RS ‘AISYIYAH BJN 2011
Lahir, Bojonegoro 17-07-77 4. KEPALA SPI RSA BJN 2012-SEKARANG
ORGANISASI :
1. BIDANG PELAYANAN PPNI 2005
2. SEKRETARIS PPNI 2011
BUKU : KEPERAWATAN ISLAMI
AUDIT KINERJA

NON KEUANGAN
 Tahapan
• Menyusun rencana audit kinerja (audit plan)
• Menyusun jadual audit kinerja
• Menyusun instrumen audit
• Pelaksanaan Audit
• Analisis hasil audit
• Menyusun laporan audit
• Mendistribusikan laporan audit
• (Melakukan pendampingan perbaikan kinerja)
 RENCANA AUDIT
• PROKER AUDIT
• PROKER SPI 2014 - ACUAN KARS.doc
PENYUSUNAN PROGRAM KERJA

AUDIT NON KEUANGAN

 PENDAHULUAN
• Berisi gambaran secara umum/nasional
dan dasar hukum pelaksanaan program
• Dalam rangka perwujudan dan pelakasanaan
Undang-Undang Republik Indonesia nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit serta Peraturan Menteri
Kesehatan R I nomor1684/MENKES/PER/XII/2005
tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit maka
rumah sakit perlu membentuk keberadaan suatu
Satuan Pemeriksaan Internal…
 LATAR BELAKANG
• Berisi alasan penyusunan program ,
dilengkapi data-data sebagai alasan
pentingnya program

• ………… dengan bertambahnya area dan

gedung, karyawan, jumlah TT, jenis layanan
serta kompleksitas pengelolaan maka perlu
ada pengambilan sebuah potret keadaan riil
dari pengelolaan dan pelayanan di Rumah
Sakit.................
 TUJUAN

1. Tujuan Umum :
• Menjadi acuan kerja SPI Rumah Sakit.................
2. Tujuan Khusus :
• Menjadi acuan kegiatan tahunan SPI Rumah
Sakit.................
• Menjadi acuan waktu pelaksanaan kerja SPI
Rumah Sakit.................
• Menjadi acuan pembiayaan kegiatan SPI Rumah
Sakit.................
 Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
– Audit Kinerja Non Keuangan:
• Menetapkan unit kerja yang akan diaudit
• Menyusun rencana audit tiap-tiap unit kerja
• Menetapkan lingkup audit untuktiap-tiap unit kerja
yang akan diaudit
• Menetapkan kriteria audit
• Menyusun instrument audit
• Melaksanakan audit
• Menyusun rekomendasi audit
• Melaporkan hasil audit
• Memonitor tindak lanjut audit
•
 SASARAN

• Cakupan kerja SPI Rumah Sakit.................

terlaksana audit non keuangan minimal 80%
dari program kerja seluruh unit RS
LANGKAH-LANGKAH PELAKSANAAN
BIDANG ADMIN ( UMUM ) WAKTU PELAKSANAAN / BULAN
UMUM
Pemeriksaan Pelaksanaan
penerimaan telepon
Pemeriksaan Prosedur perbaikan
sarana
Pemeriksaan Pelaksanaan Petugas
Jaga IPS
Pemeriksaan Prosedur
penananganan Linen
Pemeriksaan pengelolaan IPAL
Pemeriksaan pengelolaan SATPAM
Pemeriksaan pelaksanaan
rekomendasi audit SPM yang lalu
DAKWAH CITRA

Pemeriksaan Pelaksanaan
penerimaan telepon

Pemeriksaan Pengelolaan Sholat

Jamaah
Pemeriksaan Pelayanan
Kerohanian pasien

Pemeriksaan Pelaksanaan Baksos

Pemeriksaan pelaksanaan
rekomendasi audit SPM yang lalu
ADMIN

Ketepatan laporan

Tindak lanjut
keputusan direktur
Pemeriksaan
pelaksanaan
rekomendasi audit SPM
yang lalu
BAGIAN PSDI
Pemeriksaan Pelaksanaan
penerimaan telepon

Pemeriksaan Tunjangan dan

kompensasi
Pemeriksaan Prosedur
perubahan Status Karyawan

Pemeriksaan Prosedur cuti

Pemeriksaan prosedur absensi,
reward dan punishmen

Pemeriksaan pelaksanaan EKK

Pemeriksaan pelaksanaan
rekomendasi audit SPM yang lalu
BIDANG PELAYANAN MEDIS

Pemeriksaan Pelaksanaan
penerimaan telepon

Pemeriksaan Pelaksanaan
morning report

Pemeriksaan Audit Medik

Pemeriksaan Ready for Use

Istrument
Pemeriksaan pelaksanaan
rekomendasi audit SPM
yang lalu
RAWAT JALAN
Pemeriksaan Pelaksanaan
penerimaan telepon

Pemeriksaan Prosedur
penerimaan dan
pemeriksaan pasien RJ
Pemeriksaan Respon time
pelayanan RJ
Pemeriksaan customer
service layanan RJ

Pemeriksaan pelaksanaan
rekomendasi audit SPM
yang lalu
UBS
Pemeriksaan Pelaksanaan
penerimaan telepon

Pemeriksaan prosedur
desinfeksi,sterilisasi

Pemeriksaan
penatalaksanaan
perioperative (Pre,Intra dan
Post Operatif)

Pemeriksaan pelaksanaan
rekomendasi audit SPM
yang lalu
IGD

Pemeriksaan Pelaksanaan
penerimaan telepon

Pemeriksaan Respon time

pelayanan
Pemeriksaan Penanganan Kegawat
Daruratan

Pemeriksaan Pengelolaan Rujukan

Pemeriksaan kesiapan Ambulan

Pemeriksaan pelaksanaan
rekomendasi audit SPM yang lalu
REKAM MEDIS

Pemeriksaan Pelaksanaan
penerimaan telepon

Pemeriksaan Pencatatan
Identitas Pasien
Pemeriksaan Alur
&Pengelolaan Berkas RM

Pemeriksaan pelaksanaan
rekomendasi audit SPM
yang lalu
 REHABILITASI MEDIK

Kejadian Drop Out pasien

terhadap pelayanan
Rehabilitasi Medik yang
direncanakan

Kepuasan pelanggan

Pelaksanaan Rekomendasi
Audit yang lalu
LABORAT
Pemeriksaan Pelaksanaan
penerimaan telepon

Pemeriksaan Rentang
Waktu pegambilan sample
sampai terbit hasil Laborat
Pemeriksaan Alur
pemeriksaan sampel pasien
Rwat Inap, RJ dan pasien
umum
Pemeriksaan fee laborat
Pemeriksaan pelaksanaan
rekomendasi audit SPM
yang lalu
FARMASI

Pemeriksaan Pelaksanaan
penerimaan telepon

Pemeriksaan Alur dan Respon

time pelayanan resep

Pemeriksaan Alur penggantian

obat dalam resep

Pemeriksaan Fee Farmasi

Pemeriksaan Stock Opname

Pemeriksaan pelaksanaan
rekomendasi audit SPM yang lalu
GIZI

Pemeriksaan penyediaan
dan pengelolaan bahan
makan
Pemeriksaan pelayanan diet
khusus
Pemeriksaan konsultasi gizi

Pemeriksaan kesiapan dan

pelayanan petugas dan
peralatan gizi
Pemeriksaan pelaksanaan
rekomendasi audit SPM yang
lalu
BIDANG KEPERAWATAN
RAWAT INAP
Pemeriksaan Pelaksanaan
PPKP
Pemeriksaan Pelaksanaan
SPO Keperawatan Islami =
Pemeriksaan Pelaksanaan
penerimaan telepon
Pemeriksaan pelaksanaan
timbang terima
Pemeriksaan pelaksanaan
orientasi pasien baru
Pemeriksaan Discharge planning
Pemeriksaan Sentralisasi Obat

Pemeriksaan Audit keperawatan

Pemeriksaan Supervisi
Keperawatan
Pemeriksaan Ronde Keperawatan

Pemeriksaan Dokumentasi
keperawatan
Pemeriksaan Pelayanan dan
penagihan paket perawatan
minimal, partial dan total care
Pemeriksaan pelaksanaan
MAKP
Pemeriksaan pelaksanaan
bimbingan mahasiswa
praktek
Pemeriksaan pelaksanaan
rekomendasi audit SPM
yang lalu
N KEGIATAN BIAYA PELAKSANAAN
o

1 Penggandaan berkas / Rp. 200.000,-

tahun
2 Pengadaan kamera pocket Rp. 1.500.000,-
•BIAYA

3 Pengadaan 1 unit komputer Rp. 5.000.000,-

4 Pengadaan 1 unit printer Rp. 1.500.000,-

TOTAL Rp. 8.200.000,-

 PEMANTAUAN DAN EVALUASI

• Pemantauan dan evaluasi dilaksanakan maksimal

1 jam setelah pelaksanaan pemeriksaan oleh SPI
kemudian di tindaklanjuti dengan musyawarah
dengan unit/bidang terkait maksimal 1 minggu
setelah pemeriksaan dan menuangkan dalam
rekomendasi solusi dari masalah yang ditemukan
maksimal 1 minggu berikutya, dan monitoring
tindak lanjut terhadap pelaksanaan rekomendasi
tiap tribulan berikutnya.
 PELAPORAN

• Seluruh kegiatan audit harus dicatat oleh auditor setiap

kali melakukan audit di unit kerja untuk sesuai dengan
rencana audit (audit plan).
• Kegiatan dan hasil-hasil audit dicatat dengan
menggunakan instrument audit yang sudah disiapkan
untuk masing-masing unit kerja
• Laporan hasil kegiatan SPI dilaksaakan sebelum tanggal
15 tiap bulan
• Kepala SPI wajib melakukan evaluasi keseluruhan
program audit, hasil-hasil, hambatan, dan tindak lanjut
untuk perbaikan program di masa mendatang setiap
semester, dan membuat laporan tahunan.
 PENUTUP

• Demikian Program Kerja SPI RS Aisyiyah Bojonegoro tahun 2014

semoga Allah SWT meridhoi sehingga bermanfaat bagi semua pihak
yang bekerjasama dengan keluarga besar RS ‘Aisyiyah Bonegoro
•
•
• Bojonegoro, 21
Februari 2014
• Mengetahui
• Direktur RS ……………. Kepala SPI RS …………
•
•
•
• ………………. ……………….
•
BREAK
AUDIT PLAN
RENCANA AUDIT
Periode:……………………………………
• ADIT
Unit kerjaPLANStandar/Kr
Sasaran Instrumen Waktu Kegiatan Metoda Auditor
yang Audit iteria audit audit
diaudit
RM Respon SPO Penyediaa 1-20 Menghitun observasi Ns.Dalhar
time Penyediaa n berkas Agustus g waktu
n berkas rawat jalan 2014 sejak
Rawat kurang dari pasien
jalan 10 menit datang
sampai
berkas
tersedia
dan siap
digunakan
SPO Penyediaa
penyediaa n berkas
n berkas rawat inap
Rawat Inap kurang dari
15menit
 JADWAL AUDIT
JADWAL AUDIT INTERNAL
Tahun :

• UNIT
JADWAL AUDIT INTERNAL.docAGS
YANG JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL SEPT OKT NOV DES
T
DIAUDIT
Instalasi
Gawat
Darurat
(IGD)
Instalasi
Rawat
Jalan (IRJA)
Instalasi
Rawat Inap
(IRNA)
 PELAKASANAAN AUDIT
• VISI SPI.doc
• UNDANGAN SPI.docx
• RAPAT SPI.docx
• SURAT SPI.docx
 INSTRUMEN AUDIT
• PROGRAM AUDIT JUNI 2014.doc
 AUDIT LABORATORIUM

• Tujuan
• Memastikan penerimaan telepon dilakukan
sesuai SPO
• Memastikan Rentang waktu sesuai standard
• Memastikan Alur pemeriksaan sampel sesuai
standard
• Memastikan rekomendasi audit yang lalu telah
dilaksanakan antara lain :
• 1). Redaksional pemeriksaan Laborat
•
 Standard atau Kriteria

• SPO penerimaan telepon secara Islami

• SPM tentang Standard Rentang waktu
pemeriksaan sample
• SPO Alur pemeriksaan sampel
• 1). SPM
 Langkah-langkah Kerja

• Lakukan telpon ke unit rawat jalan

• perhatikan cara penerimaan telepon dan
bandingkan dengan SPO penerimaan telepon
Ulangi sampai 10x telepon dalam waktu yang
berbeda
• Hitung berapa yang sesuai SPO dan berapa
yang tidak sesuai SPO
• Prosentasekan jumlah penerimaan telepon
yang sesuai dan yang tidak sesuai
• Perhatikan 10 pasien mulai penerimaan
sampel di bawa ke laboratorium sampai hasil
pemeriksaan di antar ke pemesan
• Bandingkan dengan waktu standard
• Hitung berapa yang sesuai standard dan
berapa yang tidak sesuai standard
• Perhatikan 10 pasien mulai pendaftaran ,
pengambilan sampel, pemeriksaan,
pembayaran dan penyerahan hasil
• Bandingkan dengan standard
• Hitung berapa yang sesuai standard dan
berapa yang tidak sesuai standar
• Klarifikasi telah memperbaiki redakasi pada
lembar pemeriksaan laborat
•
• Instruksi Khusus
FORM RINGKASAN AUDIT
Unit yang diaudit : LABORATORIUM
Tanggal audit : JUNI 2014
KETIDAKSESUAIA
N TEMUAN N
SASARAN AUDIT PENJELASAN REKOMENDASI
O (BUKTI OBJEKTIF) TERHADAP
STANDAR
1. Penerimaan telepon
Islami
2 Rentang waktu antara
pengambilan sample
sampai hasil
pemeriksaan jadi
3 Alur pemeriksaan
sample lab
4 Rekomendasi hasil
Audit lalu :
5 Urutan penulisan hasil
lab DL
6 Ketersediaan
dr.patologi klinik
7 Pelayanan tim VCT

8 Pemeriksaan BTA ke
Puskesmas
 ANALISIS HASIL AUDIT
FORM RINGKASAN AUDIT
Unit yang diaudit : ……………

• KERTAS KERJA SPI.docx

Tanggal audit : 28-03-2014
KETIDAKSESUAIA
N TEMUAN N
SASARAN AUDIT PENJELASAN REKOMENDASI
O (BUKTI OBJEKTIF) TERHADAP
STANDAR
1. Penerimaan Telepon “Assalamualaikum sesuai SPO penerimaan Pertahankan
dengan x di ………. telepon telah
dibantu” dilaksanakan
2 Pelaksanaan PPKP PPKP dilaksanakan sesuai ................. di Pertahankan
termasuk di ruang PPKP setiap hari,
................. Ka.IRNA
................. juga
menjadi petugas
PPKP
3 Penerimaan pasien Sudah dilaksanakan sesuai Orientasi pasien pertahankan
baru baru meliputi
fasilitas,
peraturan,
lingkungan dan
arahkiblat
4 Timbang Terima Sudah dilaksanakan sesuai TImbang terima Perlu menambah
lebih focus pada porsi masalah
tindakan medic, keperawatan dan
tindakan
keperawatan pada
proses timbang
terima
5 Pendampingan Sholat Pelaksanaan Kurang sesuai Pendampingan Perlu mengajarkan
pemberitahuan waktu sholat hanya cara tayamum dan
sholat sudah dilakukan dilakukan pada sholat bagi pasien di
pasien yang tempat tidur saat
maudan minta di sakit
ajari sholat

6 Discharge planning Telah disampaikan cara sesuai Dakwah citra Direksi Perlu
perawatan dirumah, yang pemanggilan
cara minum obat, direncanakan Kasubbag dakwah
jadwal control, doa aktif citra tentang
bersama pasien mendaoakan keaktifan kru Dakwah
sebelum pulang oleh pasien saat citra dalam pelayanan
perawat pulang tidak pasien
terlaksanan
7 Audit Keperawatan Belum dilakuakan Tidak sesuai Audit yang Audit keperawatan
audit keperawatan berjalan dari SPI oleh komkep perlu
oleh komkep dilakukan jika ada
masalah
8 Ronde Keperawatan Pernah dilakukan 2x Belum sesuai Belum ada Perlu Agenda rutin
agenda rutin Ronde
ronde keperawatan
keperawatan
9 Supervisi Supervisi secara Belum sesuai Supervisi Perlu checklist
Keperawatan umum oleh Ka.IRNA dengan prinsip penilaian supervisi
/PJ Fair,Feedback, sehingga bisa
Follow Up terukur
1 Dokumentasi Dokumentasi askep Pengisian SOAP SOAP pada Program E Askep
0 Keperawatan belum maksimal belum sesuai, A item: perlu segera
tidak ada update A perlu di isi diaktifkan dengan
masalah masalah baru penyediaan printer
keperawatan, P yang muncul, P di masing-masing
tidak ada perlu di isi IRNA sehingga
intervensi dan rencana intervensi
hanya menulis perawat dalam keperawatan bisa
program terapi mengatasi terencana dan
dokter masalah terlaksana dengan
baik
11 MAKP Belum di lakukan, Tidak sesuai Model Tanggung jawab
pernah dicoba Pembagian px terhadap pasien
model PRIMER saat belum jelas perlu dibagi
shift pagi TIM atau dengan MAKP
PRIMER
12 Penagihan Mayoritas Biaya sesuai Mayoritas Pasien parsial dan
perawatan paket perawatan di pasien total care perlu
tagih pada minimal ................. mendapat
care masuk pelayanan sesuai
kategori kategori sehingga
minimal care, bisa di tagih sesuai
ada beberapa pelayanan yang
yang partial diberikan parsial
dan total care dan total care
13 Bimbingan Model bimbingan sesuai Bimbingan Pertahankan
Mahasiswa mentor dan mhsw sudah
preseptor berjalan baik
14 Pelaksanaan Pembuatan Laporan sesuai Prosentase Penambahan item
rekomendasi SPM IRNA ................. kepuasan kepuasan pasien
sudah mengikuti pasien belum pada laporan
SPM dimasukkan berdasr SPM
laporan
 MENYUSUN LAPORAN AUDIT
• LAPORAN SPI.docx
LAPORAN HASIL AUDIT SATUAN PEMERIKSAAN
INTERNAL RS
………………………………………
………………………MEI 2014
 PENDAHULUAN

• Dalam rangka perwujudan dan pelakasanaan

Undang-Undang Republik Indonesia nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit serta Peraturan Menteri
Kesehatan R I nomor1684/MENKES/PER/XII/2005
tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit maka
rumah sakit perlu membentuk keberadaan suatu
Satuan Pengawas Internal. Tujuan pokok dari suatu
pemeriksaan internal adalah membantu agar para
anggota organisasi dapat melaksanakan tanggung
jawabnya secara efektif
 LATAR BELAKANG

• Rumah Sakit ………………semakin pesat

berkembang dengan bertambahnya area dan
gedung, karyawan, jumlah TT, jenis layanan
serta kompleksitas pengelolaan maka perlu
ada pengambilan sebuah potret keadaan riil
dari pengelolaan dan pelayanan di RS ………
 TUJUAN

• Tujuan Umum :
• Mendapat informasi tentang Pelayanan
unit…………….
• Tujuan Khusus :
• Memastikan pelayanan unti dilakuakn tenaga
yang sesuai standard………….
• Mendapat informasi tentang respon time
pelayanan………….
• Mendapat informasi tentang tingkat kepuasan
pasien …………..
 SASARAN

• Unit…………RS…….
• Unit…………..RS…
•
 PELAKSANAAN

• Audit dilaksankan di ……… pada tanggal………..

• Pembahasan Hasil Audit……….di ……….pada
…….
• BIAYA
• Pelaksanaan Audit dengan biaya Rp………….-
 HASIL TEMUAN

• Respon time lebih lama dari standard yang

ditetapkan.
• Tingkat Kepuasan pasien masih dibawah
standard yang ditetapkan
 ANALISIS PENYEBAB HASIL TEMUAN

• Under staf
• Kompetensi staf masih dibawah harapan
pasien
 REKOMENDASI

• Penambahan tenaga
• Pelatihan customer service
 PENUTUP

• Demikian Laporan Hasil Pelatihan SPI RS Aisyiyah Bojonegoro

semoga bermanfaat
•
•
• ……………, 19 Mei
2014
• Mengetahui
• RS …………….. Kepala SPI RS ……………….
• Direktur
•
•
• …………………… ………………...
•
 DISTRIBUSI LAPORAN AUDIT
• DISTRIBUSI LAPORAN SPI.docx
Tgl Terima :
No. Agenda :
MEMO
Kepada Yth : INTERN Dari : .................
RS. .................
Direktur RS. ................. Bagian : Sekretaris SPI
No: 08 / MI.SPI /RS…./ 2014
Tembusan : Tanggal : 14 April 2014
1,
2.
3.

Perihal : Laporan Audit

Maret 2014
 PENDAMPINGAN PERBAIKAN
LAPORAN HASIL PERBAIKAN/TINDAKAN KOREKSI
(oleh unit kerja yang diaudit)
• LAPORAN HASIL PERBAIKAN TINDAKAN
KOREKSI.doc
URAIAN
KONDISI TINDAKAN KONDISI
TINDAKAN
SEBELUM KESIMPULAN KOREKSI SETELAH
TEMUAN PENCEGAHA
TINDAKAN SEBAB-SEBAB YANG TELAH TINDAKAN
AUDIT N
KOREKSI DILAKUKAN KOREKSI
Respon time Respon time Under staf Reschedule Jumlah Monitor
tidak penyediaan pada shift pagi personal personalshift pengaturan
memenuhi berkasa dan over staf pada jadwal pagi telah jadwal dinas
standard rawat jalan pada shift sore shift sore ditambah
diatas 10 dan malam dan malam dari personal
menit, rata – yang biasa
rata 14 terjadwal
menit sore dan
malam