MORNING REPORT

Oleh :
Fadhila Tri Utami 21704101017
Defina Sofi Amalia 21704101069

LABORATORIUM ILMU BEDAH

RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG
2019
MINGGU, 12 MEI 2019 (PAGI)
No Nama Diagnosis Terapi

1 Ny. S/50th SNNT - Pre Op

2 Tn. R/16th Tumor Colli Sinistra - Pre Op

3 An. S/14th Tumor Colli Dextra - Pre Op

4 Tn. H/45th COR GCS 456 + CF scapula dextra - IVFD RL 20 tpm

- Inj. Metamizole 3x500 mg
- Inj. Ceftriaxone 2x1 gram
- Inj. Ranitidine 3x50 mg
IDENTITAS
 Nama : Ny. S
 TTL/Usia : 7 Januari 1969 / 51 tahun
 Alamat : Banyuates
 Status : Menikah
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Agama : Islam
 Suku : Madura
 IGD : Minggu, 12 Mei 2019, pukul 08.15
 No. RM : 202437
 Pembiayaan : BPJS
ANAMNESA
 Keluhan Utama
 Benjolan pada leher
 Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien datang ke IGD RSUD Syamrabu pada 12 Mei 2019 pukul 08.15 WIB
dengan keluhan benjolan pada leher sejak 2 tahun yang lalu. Benjolan mulanya
muncul pada leher sebelah kanan sebesar biji nangka. Selain itu, muncul benjolan
kedua pada leher sebelah kiri sebesar kelereng. Kedua benjolan semakin hari
semakin membesar sehingga pasien merasa sesak ketika tarik nafas panjang.
Nyeri pada benjolan (-), penurunan berat badan (-), nyeri telan (-), rambut rontok
(-), jantung sering berdebar (-), sering berkeringat (-), demam (-), tangan bergetar
(-)
ANAMNESA

 Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat penyakit serupa (-) • Riwayat penyakit serupa : disangkal
 Riwayat HT (-) • Riwayat HT : disangkal
 Riwayat DM (-) • Riwayat DM : disangkal
 Riwayat penyakit jantung (-) • Riwayat penyakit jantung : disangkal

 Riwayat MRS (-) • Riwayat penyakit lain : disangkal

 Riwayat batuk lama (-) • Riwayat penyakit serupa pada
tetangga : disangkal
ANAMNESA
• Riwayat Kebiasaan:
• Kegiatan pasien sehari-hari sebagai ibu rumah tangga
• Makanan sehari-hari lebih banyak diolah dengan cara digoreng, penderita tidak mengetahui
apakah garam mengandung yodium
• Rumah jauh dari pemancar radiasi, tidak pernah menjalani kemoterapi dsb
• Riwayat Pengobatan: -
• Riwayat Alergi: -
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : GCS 456 (compos mentis)
 TTV
 BP : 120/90 mmHg
 HR : 88x/menit

 RR : 20x/menit

 Tax :36,70C
HEAD TO TOE
 Kepala :
 Mata : ptosis (-), anemis (-), ikterus (-), pupil bulat isokor 3 mm, RC +

 Hidung : krepitasi (-), septum deviasi (-), epistaksis (-)

 Telinga : hematom (-), hematorea (-), otorea (-)

 Mulut dan faring : bibir sianosis (-), laserasi (-), edema (-)

 Leher: status lokalis

STATUS LOKALIS
 Inspeksi :
 tampak massa berbentuk bulat di regio colli anterior
dextra dan sinistra.
 Warna sama dengan kulit sekitarnya.
 Tidak terdapat luka.
 Tanda-tanda inflamasi (-)
 Massa tidak mengeluarkan cairan, pus, atau darah.
 Palpasi :
 Jumlah: dua
 Ukuran: ±7x5 cm (Dextra) dan ± 5x4 cm (sinistra)
 Bentuk: bulat
 Batas: tegas
 Konsistensi: padat
 Permukaan: rata
 Mobile saat menelan, tidak melekat dasar jaringan
sekitar
 Tenderness (-)
HEAD TO TOE
 Thorax – cardiovasculer
 Inspeksi : pengembangan dada simetris, retraksi (-), jejas (-)
 Palpasi : taktil fremitus normal, krepitasi (-)
 Perkusi :

 Auskultasi :
 Pulmo :

 Cor : S1 S2 tunggal, reguler

Pemeriksaan fisik cont.
 Abdomen :
 Inspeksi : datar, darm countour (-), darm steifung (-), venektasi (-), massa
(-), scar operasi (-), jejas (-)
 Auskultasi : Bising usus normal, bruit (-)
 Perkusi : timpani, nyeri ketok ginjal (-)
 Palpasi : massa suprapubic (-), hepar dan lien tidak teraba, undulasi (-)
 Nyeri tekan : - - -
- - -
- - -

 Genitalia : dbn
 Ekstremitas : hangat (+/+), CRT < 2”, tremor (-)
RESUME
 Wanita (50 tahun) dengan tumor colli dextra dan sinistra tanpa tanda-tanda
hipertiroid. Pada status lokalis didapatkan tumor berjumlah dua buah sewarna
kulit pada colli dextra dan sinistra dengan ukuran ±7x5 cm (dextra) dan ±5x4 cm
(sinistra), berbentuk bulat, berbatas tegas, konsistensi padat, permukaan rata,
mobile saat menelan.
DIAGNOSA INITITIAL
 Diagnosa Kerja : Struma Nodusa Non Toksik
 Diagnosa Sekunder : -
 Diagnosa Penyulit : -

Diagnosa Banding :
Grave disease
Ca tiroid
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ITEM PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN
HEMATOLOGI
Hematologi Lengkap pg/ml
Hemoglobin 15.4 11.7 – 15.5 gr/dL
Eritrosit 5.53 3.8 – 5.2 juta/uL
Leukosit 23.4 3.6 – 11.0 ribu/ uL
Trombosit 299 150 - 440 ribu/mm3
Hematokrit 45.9 35 - 47 %
Index Eritrosit pg/ml
MCV 86.0 70 – 96 fL
MCH 29.8 26 – 34 pg
MCHC 34.2 30 – 36 %
Hitung Jenis Leukosit pg/ml
Basofil 1.06 0–1 %
Neutrofil 78.00 40 – 70 %
Limfosit 12.70 22 – 40 %
Eosinofil 1.25 2-4 %
Monosit 7,51 4-8 %
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ITEM PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN
T3 total 2,05 0,96-2,33 nmol/L
T4 total 96,65 60-120 nmol/L
TSH 0,83 0,25-5 gr/dL

ITEM PEMERIKSAAN HASIL

FNAB cystic nodule
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Foto thorax AP
 Cor : bentuk dan ukuran dalam batas
normal
 Pulmo : normal, kedua sudut
kostofrenikus tajam (+), infiltrate (-)
 Tulang dan jaringan normal
DIAGNOSA KERJA
 Diagnosa Kerja : Struma Nodusa Non Toksik
 Diagnosa Sekunder : -
 Diagnosa Penyulit : -
TATALAKSANA
 Pro isthmulobectomy dextra dan sinistra
TERIMA KASIH