MORNING REPORT INTERNA

KELOMPOK 1
1. Ayu Lestari
2. Hanifah Rizki Farmanda
3. Hasna Habiba Aulia
4. Imam Nurhidayat
5. Meitanti Dinia Rizki
6. Muhammad Aji Akbar Santoso
7. Muhammad Khozainul Saddam Amda
8. P. Trifanni Nadha Maiza

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Hardjono
Universitas Muhammadiyah Surakarta - 2017

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam- Universitas Muhammadiyah Jakarta 2017

 MORNING REPORT INTERNA

Laki-laki 44 tahun
dengan
Gastroentritis Akut
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
RSUD Hardjono
Universitas Muhammadiyah Surakarta - 2017

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam- Universitas Muhammadiyah Jakarta 2017

 IDENTITAS PASIEN

 Nama : Tn. B
 Usia : 44 tahun
 Alamat : Jarak Siman, Ponorogo
 Agama : Islam
 Tanggal Masuk RS : 29 Mei 2017
 Pemeriksaan : 30 Mei 2017
 Nomor RM : xxxxxx
 ANAMNESIS
 Keluhan Utama
BAB cair

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien seorang laki-laki umur 44 tahun datang
dengan keluhan BAB cair, tidak disertai darah dan lendir,
warna kuning, pasien menjelaskan bau feses seperti telur
busuk dan BAB terus menerus 6x selama sehari, disertai
rasa tidak nyaman pada perut terasa nyeri sampai
mengganggu aktivitas sejak 1 hari sebelumnya. Pasien
nyaman dengan istirahat. Pasien juga mengeluhkan lemas.
Pasien sempat dirawat di RS lain 1 minggu sebelumnya
dengan keluhan yang sama. Rasa sakit sempat dirasakan
sembuh setelah pulang dari RS tersebut dan kembali
mengeluhkan sakit 1 hari sebelum dibawa ke RSUD
Harjono, Ponorogo. Demam (-), Keringat dingin (-).

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam- Universitas Muhammadiyah Jakarta 2015

 ANAMNESIS
 Riwayat Penyakit Dahulu
 1. riwayat penyakit serupa : Diakui
 2. riwayat hipertensi : Disangkal
 3. riwayat DM dan TB : Disangkal
 4. riwayat operasi : Disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga
 1. riwayat penyakit serupa : Disangkal
 2. riwayat hipertensi : Disangkal
 3. riwayat DM : Disangkal
 4. riwayat operasi : Disangkal
 Riwayat Pengobatan
 Pemberian terapi ranitidin 2x1
 Riwayat Alergi
pasien tidak memiliki alergi
 PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Tampak lemas
 Kesadaran : compos mentis
 Tanda vital :
TD : 100/70 mmHg
N : 97 kali/menit, reguler dan pulsasi kuat angkat
RR : 16 kali/menit, teratur
 Berat badan : 64 kg

Status Generalis
 Kepala : Normocephal
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokhor (+/+), edema palpebra (-/-)
 Telinga : normotia
 Hidung : normonasi
 Mulut : bibir pucat (-)
 Leher : PKGB (-) pembesaran thyroid (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Paru-paru : Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-)
Palpasi : fremitus sama di seluruh lapang paru
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung : Inspeksi : ictus cordis terlihat (-)
Palpasi : ictus cordis teraba (+) ICS V line midclavicula
Perkusi : batas atas di linea parasternalis dextra ICS 2, batas kanan di linea
parasternalis dextra ICS 4, batas kiri line midclavicula sinistra ICS 6
Auskultasi : BJ I&II murni reguler
Abdomen : Inspeksi : datar
Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri ketok (+)
Perkusi : timpani diseluruh kuadran abdomen
Auskultasi : peristaltik (+)
Ekstremitas :Atas : akral hangat, CRT <2”, Edema (-/-)
Bawah : akral hangat, CRT <2”, Edema (-/-)
 LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Gamma GT 31 0-30
WBC 5.4 4.0-10.0
HGB 13.5 11.0-16.0
PLT 266 150-400
HBsAg Negatif Negatif
 RESUME

Pasien seorang laki-laki umur 44 tahun datang dengan keluhan BAB cair, tidak disertai
darah dan lendir, warna kuning, pasien menjelaskan bau feses seperti telur busuk dan
BAB terus menerus 6x selama sehari, disertai rasa tidak nyaman pada perut terasa
nyeri sampai mengganggu aktivitas sejak 1 hari sebelumnya. Pasien nyaman dengan
istirahat. Pasien juga mengeluhkan lemas. Pasien sempat dirawat di RS lain 1 minggu
sebelumnya dengan keluhan yang sama. Rasa sakit sempat dirasakan sembuh setelah
pulang dari RS tersebut dan kembali mengeluhkan sakit 1 hari sebelum dibawa ke
RSUD Harjono, Ponorogo. Demam (-), Keringat dingin (-). TD : 100/70 mmHg, N :
97x/menit, RR : 16x/menit. Pemeriksaan fisik : nyeri epigastrium (+), nyeri ketok (+).
Gamma GT = 31.
 Penegakan Diagnosis dan Penatalaksanaan

Temuan Assesment Planning Planning terapi Planning

Abnormal diagnosis monitoring

BAB cair (+) Gastroentritis Akut •lab biokimia •tirah baring • Vital sign
BAB terus •Usg abdomen •Infus RL 20 tpm • Lab darah
menerus (+) •HBsAg •Inj. Ranitidine amp lengkap
Lemas 2x1
Nyeri tekan •inj. Santagesic amp
epigastrium 3x1
Nyeri ketok (+) •Asam Folat 3x1
Gamma GT = 31 •Loeramid 3x1
 TERIMAKASIH

Wassalamu’alaikum.wr.wb