CAPAIAN INDIKATOR MUTU

TAHUN 2018
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROVINSI NTB
TAHUN 2019
 IAK-1 Asesmen awal pasien emergency

100%
80%
60%
40%
20% Hasil
0% TARGET
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
Hasil 77.00% 84.00% 86.00% 85.60% 86.00% 86.80% 80.00% 81.00% 85.46% 87.00% 90.00% 95.00%
TARGET 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Bulan Januari mencapai 77,00 % ,februari 84,00% setelah disosialisasi secara rutin meningkat menjadi 86,00% dibulan
Maret dan diaktifkan petugas ruangan meningkat menjadi 95% di bulan Desember 2018

PLAN DO STUDY ACTION

Meningkatan Sosialisasi dan 1. Struktur : Monev dan
Assesmen Awal motivasi ke DPJP a. SPO ada sosialisasi hasil
Pasien Emergency pentingnya b. SDM ada (DPJP) monev
c. Fasilitas ada (dokumen format assesmen awal medis ada) kelengkapan
assesmen pasien asesmen pasien
2. Proses
emergency DPJP memahami dan melaksanakan pengisian format assessmen emergency setelah
pasien emergency sesuai SPO tetapi belum sesuai target yang dirawat dan
ditentukan di bulan kedua. komunikasi yang
Komunikasi antara ruangan dan DPJP belum optimal efektif antara
3. Outcome petugas IRD dg
a. belum sepenuhnya terlaksana pengisian format assessmen DPJP
pasien emergency sesuai pedoman oleh spesialis /DPJP
b. Rencana pelayanan pasien tertunda
 IAK-2 Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium cito

150
100
50
0 Hasil
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
TARGET
Hasil 98.34 94.00 90.79 73.63 69.70 89.06 58.28 76.40 54.74 64.88 49.32 54.24
TARGET 120 120 120 120 120 120 120 120 120 120 120 120
Hasil Bulan Januari 98.34 menit, waktu tunggu laboratorium cito. Setelah diintervensi dengan monitoring secara
intensif dan berkala terjadi penurunan menjadi 69.70 menit pada bulan Mei. Monitoring secara berkala di lanjutkan
terajdi penurunan menjadi 54.74 menit di bulan September. Monitoring ketat penerapan SPO terjadi penurunan
menjadi 54,24 menit di bulan Desember.
PLAN DO STUDY ACTION

Menurunkan Angka Dilakukan sosialisai 1. Struktur : Sosialisasi dan

Waktu tunggu dan monitoring a. SPO ada Monitoring dilanjutkan
Penetapan Indikator
pemeriksaan secara intensif b. Fasilitas : ada
Baru
Laboratorium cito kepada petugas 2. Proses :
ruangan tetang SPO Kepala Instalasi bertanggung jawab terhadap proses
pemeriksaan monitoring penurunan waktu tunggu pemeriksaan
laboratorium laboratorium cito. petugas lab langsung memeriksa
sampel darah
3. Outcome :
a. Terlaksana pemeriksaan sampel darah sesuai SPO
b. Rencana pelayanan pasien sesuai starndar
 IAK-3 Waktu tunggu pemeriksaan Radiologi cito
100
50
0 Hasil
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
TARGET
Hasil 95 95 80 95 60 90 90 60 95 60 60 60
TARGET 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60

Waktu tunggu bulan Januari 95 menit masih lebih tinggi dari standar 60 menit. Dilakukan pengaturan jadwal jaga
dokter spesialis pembaca hasil rontgen sehingga waktu tunggu menjadi turun menjadi 60 menit, terus dilakukan
monitoring untuk tetap meningkatkan kinerja petugas. Pada bulan Desember 2018 60 menit sesuai standar .

PLAN DO STUDY ACTION

Menurunkan Pengaturan jadwal 1. Struktur Lakukan monitoring,
jaga dokter spesialis a. Regulasi : SPO ada sosialisasi hasil monev
Waktu tunggu radiologi untuk b. SDM : Ada (Radiografer & Dokter Spesialis Radiologi) secara rutin dan
hasil peningkatan komunikasi
membaca hasil c. Fasilitas : ada
yang efektif
pemeriksaan rontgen 2. Proses
a. Petugas telah melaksanakan pencucian filem sesuai
Radiologi cito standar.
b. Dokter spesialis segera membaca hasil foto rontgen
c. Pembacaan masih terkendala untuk hasil diluar jam
kerja
3. Outcome
Hasil foto thoraks tidak terlalu lama diserahkan hasilnya
 IAK-4 Angka penundaan operasi elektif

15%
10%
5%
0% Hasil
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES TARGET
Hasil 8.00% 6.00% 5.00% 6.00% 8.00% 5.00% 8.00% 3.00% 2.00% 5.00% 4.00% 0.00%
TARGET 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10%

Standar penundaan operasi elektif sebesar 10 %, hasil pengukuran masih dibawah standar. Diharapkan tidak ada atau
terjadinya penurunan penendaan operasi elektif. Pada bulan Januari 8% pasien operasi ditunda baik karena faktor medis
atau pasien itu sendiri. Dengan pengaturan jadwal dan persiapan yang optimal terhadap pasien terjadi peurunan angka
penundaan 2 % di bulan September dan 0 % di Bulan Desember 2018.
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Angka Pengaturan jadwal 1. Struktur Monev dan
penundaan operasi dan optimalisasi a. Regulasi : SPO ada sosialisasi SPO
elektif persiapan operasi b. SDM : Ada secara berkala
c. Fasilitas : ada
2. Proses :
DPJP memahami dan melaksanakan persiapan
operasi sesuai SPO
3. Outcome :
Tidak ada penundaan operasi elektif.
 IAK-5 Angka Operasi bersih elektif tanpa pemberian
profilaksis antibiotik
100%
50%
Hasil
0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES TARGET
Hasil 45.00 50.00 60.00 75.00 75.00 70.00 60.00 75.00 75.00 76.00 75.00 76.00
TARGET 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
Angka Operasi bersih tanpa profilaksis antibiotika masih rendah 45%% dibulan Januari, terjadi
peningkatan pada bulan Agustus 2018 mencapai 75%. Dilakukan sosialisasi dan motivasi operasi
bersih tanpa profilaksis Antibiotika secara rutin kepada DPJP sehingga mencapai 76,00 % di bulan
Desember 2018.
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Sosialisasi dan 1. Struktur : SPO ada Monev dan
Angka Operasi motivasi bahwa 2. Proses : sosialisasi hasil
Bersih elektif operasi bersih DPJP memahami dan melaksanakan Opersai monev secara
tanpa pemberian tanpa pemberian tanpa profilaksis antibiotika pada operasi berkala
Antibiotika profilaksis bersih elektif
antibiotika 3. Outcome :
Terlaksananya pelayanan pasien sesuai
prinsip peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
 Ketepatan waktu pemberian injectie antibiotik pada pasien
IAK-6 rawat inap

150%
100%
50% Hasil
0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
TARGET
Hasil 89.65 87.71 89.75 90.65 89.85 88.10 81.34 85.66 93.45 95.80 95.95 97.60
TARGET 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotika belum dapat mencapai target ,pada bulan Januari
2018 baru mencapai 89,65% dari 100 % target yang diharapkan. Terus dilakukan motivasi dan
pembinaan sehingga mencapai 97,60% di bulan Desember 2018.

PLAN DO STUDY ACTION

Meningkatkan Sosialisasi SPO dan 1. Struktur : Sosialisasi, motivasi,
Angka ketepatan motivasi petugas untuk a. Regulasi : ada pelaksanaan SPO
tepat waktu dalam b. SDM : ada pemberian injeksi
waktu pemberian
pemberian injjeksi 2. Proses : antibiotika pada pasien
injeksi antibiotika antibiotika pada pasien Petugas masih belum patuh terhadap SPO pemberian rawat inap.
pada pasien rawat di rawat inap injeksi antibiotika.
inap 3. Outcome :
Pemahaman terhadap pentingnya pemberian injeksi
tepat waktu pada pasien masih belum optimal.
 Angka kelengkapan assesmen pra anestesi oleh dokter
IAK-7 Anestesi 1 hari sebelum operasi di ruang rawat inap
110%
100%
90%
80% Hasil
JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES TARGET
Hasil 86.90 86.76 86.80 87.10 86.95 87.00 87.20 87.45 87.60 88.76 88.00 89.00
TARGET 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Bulan Januari kepatuhan dokter Anestesi melengkapi assesmen pra anastesi sebelum operasi baru mencapai
86,90%, setelah di intervensi dengan mensosialisasikan pentingnya melakukan asesmen pra anastesi terjadi
peningkatan menjadi 87,60% bulan September, dan terus meningkat menjadi 89,00% di bulan Desember 2018

PLAN DO STUDY ACTION

Meningkatkan Sosialisasi SPO 1. Struktur Motivasi, monev RM
Angka dan motivasi a. Regulasi : SPO ada form asesmen pra
kelengkapan kepada dokter b. SDM : Ada (Dokter Spesialis Anestesi) anastesi dan Sosialisasi
hasil monev
assesmen pra anastesi c. Fasilitas : dalam proses pengajuan
anestesi oleh 2. Proses
dokter Anestesi 1 Terlaksananya visite dokter anestesi pra
hari sebelum anastesi sesuai SPO
operasi di ruang 3. Outcome
rawat inap Terisinya asesmen pra anastesi oleh dokter
anastesi 1 hari sebelum operasi di ruang
rawat secara lengkap
 IAK-8 Efektifitas penggunaan darah

150%
100%
50% Hasil
0% TARGET
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
Hasil 80.00% 79.00% 80.00% 90.00% 88.00% 87.00% 89.00% 95.00% 94.00% 98.00% 98.00% 98.80%
TARGET 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Bulan Januari baru 80% darah yang diminta dipergunakan, dengan terus meningkatkan monev dalam
perencanaan penggunaan darahdi bulan Oktober sudah mencapai 98% dan di bulan Desember, 98,8%

PLAN DO STUDY ACTION

Menurunkan Mengaktifkan 1. Struktur Lakukan
Angka kejadian pelaporan reaksi a. SPO ada penggantian
Reaksi Transfusi di transfusi sesuai b. SDM ada indikator mutu
Ruang Perawatan
SPO oleh petugas c. Fasilitas ada utama di
rawat inap 2. Proses instalasi bank
Terlaksananya pelayanan darah tanpa darah yang
reaksi belum tercapai
3. Outcome sesuai sasaran.
Terlaksananya patient safety
 IAK-9 Angka kelengkapan pengisian RM Rawat inap dalam 24 jam
setelah selesai pelayanan oleh pemberi layanan
100%
50%
0% Hasil
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
TARGET
Hasil 74.70 70.40 76.00 69.80 70.40 54.00 70.80 89.40 74.50 87.70 70.10 69.10
TARGET 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Kelengkapan RM rawat inap dalam 24 jam baru mencapai 74,70% di bulan Januari, verifikator internal melakukan
supervisi dan evaluasi kelengkapan rekam medis. Terjadi peningkatan kelengkapan RM bulan Oktober menjadi 87.70%
dan 69,10% di bulan Desember 2018. Verifikator internal terus melakukan supervisi dan evaluasi

PLAN DO STUDY ACTION

Meningkatkan Angka Sosialisasi dan 1. Struktur : Monev dan
kelengkapan motivasi kepada a. regulasi rs : panduan pengisian dokumen RM sosialisasi hasil
pengisian RM Rawat petugas untuk ada monev kelengkapan
inap dalam 24 jam
rutin mengisi RM b. sdm : Verifikator internal ada pengisian RM
setelah selesai
pelayanan oleh c. fasilitas : SIMRS ada
pemberi layanan 2. Proses :
Pemberi asuhan belum sepenuhnya
melaksanakan panduan.
3. Outcome :
Belum terlaksananya pelayanan dan
keselamatan pasien yang bermutu secara
maksimal
 Kejadian HAIS
IAK-10 Angka infeksi jarum infuse (plebitis)
2%
2%
1%
1% Hasil
0% TARGET
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
Hasil 0.00% 0.02% 0.03% 0.03% 0.07% 0.10% 0.09% 0.21% 0.00% 0.12% 0.10% 0.08%
TARGET 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5%

Angka plebitis bulan Pebruari yaitu 0,02%, walau terjadi penurunan sampai bulan Juni tercapai 0,1% dibawah target
1,5%.. Dengan dilakukan pencegahan infeksi sesuai SPO. Pada akhir Desember angka plebitis mencapai 0.08%, perlu
di aktifkan surveilans sehingga laporan lebih akurat.

PLAN DO STUDY ACTION

Menurunkan Melaksanakan 1. Struktur Meningkatkan
Kejadian HAIS pencegahan a. SDM : ada. surveillance
Angka infeksi infeksi sesuai b. Regulasi : ada, SPO pencegahan Phlebitis
jarum infuse SPO sebelum Infeksi dengan
(plebitis) pemasangan c. Fasilitas : ada. mengaktifkan
infus 2. Proses IPCN
Tidak terjadinya pasien phlebitis
3. Outcome
Terlaksananya pencegahan infeksi RS
 Kejadian HAIS
IAK-10
Angka Dikubitus
2%
2%
1%
1% Hasil
0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES TARGET
Hasil 0.11% 0.00% 0.05% 0.30% 0.20% 0.45% 0.21% 0.25% 0.16% 0.22% 0.30% 0.11%
TARGET 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5%

Angka mencapai 1011% di bulan Januari dan 0,45% di bulan Juni, setelah dilaksanakan pencegahan
infeksi sesuai SPO terjadi penurunan sampai 0,11% di bulan Desember 2018 masih di bawah standar.
Perlu dilaktifkan IPCN dalam melakukan surveilans

PLAN DO STUDY ACTION

Menurunkan Angka Melaksanakan 1. Struktur Meningkatkan
Dikubitus
pencegahan a. SDM : ada. surveillance
infeksi sesuai b. Regulasi : ada, SPO pencegahan Dikubitus
SPO Infeksi dengan
c. Fasilitas : ada. mengaktifkan
2. Proses IPCN
Tidak terjadinya pasien Dikubitus
3. Outcome
Terlaksananya pencegahan infeksi RS
 Kejadian HAIS
IAK-10 Angka Infeksi Daerah Operasi (ILO)
3%
2%
1%
0% Hasil
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES TARGET
Hasil 0.00% 0.00% 0.00% 0.39% 0.17% 0.00% 0.16% 2.23% 0.27% 0.00% 0.00% 0.00%
TARGET 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5%
Angka Infeksi Luka Operasi sudah pada awalnya di bawah target 1,5%, namun pada bulan Agustus 2018
saat terjadi penanganan korban bencana gempa terjadi peningkatan kejadian Infeksi Daerah Operasi
mencapai 2,23% pencegahan infeksi sesuai SPO terus ditingkatkan pelaksanaanya.
PLAN DO STUDY ACTION
Menurunkan Melaksanakan 1. Struktur Pemantauan
Angka Infeksi pencegahan a. SDM : ada. angka kuman di
Luka Operasi b. Regulasi : ada SPO OK di secara
infeksi sesuai
c. Fasilitas : ada berkala
(ILO) SPO
2. Proses
Tidak terjadinya Infeksi Luka Operasi pada
pasien
3. Outcome
Terlaksananya pencegahan kejadian
pasien Infeksi Luka Operasi
 IAK-11 Penelitian Dengan Ethical Clearance
150%
100%
50%
0% Hasil
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES TARGET
Hasil 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
TARGET 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

Bulan Januari ada 1 penelitian, Pebruari 2, Mei 14, Juni 2, Juli 1, Agustus 3 dan Desember 1
penelitian dengan seluruhnya (100%) sudah dengan Ethical Clearance. .
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Melaksanakan 1. Struktur Monev dan
Penelitian penelitian a. SDM : ada. sosialisasi hasil
dengan Ethical b. Regulasi : ada SPO monev secara
sesuai SPO
c. Fasilitas : ada berkala
Clearance
2. Proses
Dilakukan ethical clearance pada setiap
Penelitian
3. Outcome
Hasil penelitian bisa dipertanggung
jawabkan