ASKEP PENATALAKSAAN PASIEN ARV

TERMASUK PERAN PERAWATAN

DALAM MENINGKATKAN ADRENCE
Mentari Elisabeth (002)
Gita Ekawati (007)
 Apa itu ARV?
Meskipun sampai saat ini belum ada obat untuk
menyembuhkan HIV, namun ada jenis obat yang
dapat memperlambat perkembangan virus.
Jenis obat ini disebut antiretroviral (ARV).
 Lalu tujuan ARV untuk apa?
ARV diberikan pada pasien HIV/AIDS dengan tujuan
untuk :
• Menghentikan replikasi HIV.
• Memulihkan sistem imun dan mengurangi terjadi
infeksi oportunistik.
• Memperbaiki kualitas hidup.
• Menurunkan morbiditas dan mortalitas karena
infeksi HIV.
 Jenis-jenis obat ARV
Nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI)
• Obat ini dikenal sebagai analog nukleosida yang menghambat
proses perubahan RNA virus menjadi DNA (proses ini dikenal
oleh virus HIV agar bisa bereplikasi. Contoh dari obat ARV
yang termasuk dalam golongan ini terdapat pada tabel di
bawah ini.
 Nama Generik Nama Dagang Nama Lain
Zidovudine Retrovir AZT,ZCV

Didanosine Videx ddi

Zalzitabine Hivid ddC, dideokxycytidine

Stavudine Zerit d4t

Lamivudine Epivir 3TC
Zidovudine/lamivudin Combivir Kombinasi AZT dan 3TC
e
Abacavir Ziagen ABC
Zidovu Trizivir Kombinasi AZT, 3TC dan abacavir
dine/lamivudine/abac
avir
• Nucleotide reverse transcriptase inhibitor (NtRTI), yang termasuk
golongan ini adalah tenofovir (TDF).
• non- nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI). Golongan
ini juga bekerja dengan menghambat proses perubahan RNA
menajdi DNA dengan cara mengikat reverse transcriptase sehingga
tidak berfungsi.
• Protease inhibitor (PI, menghalangi kerja enzim protesa yang
berfungsi memotong DNA yang dibentuk oleh virus dengan ukuran
yang benar untuk memproduksi virus baru, contoh obat golongan
ini adalah indinavir (APV), dan nelvinavir (NFV), squinavir (SQV),
ritonavir (RTV), amprenavir (APV) dan loponavir/ritonavir (LPV/r).
• Fusion inhibitor. Yang termasuk golongan ini adalah enfuvirtide (T-
20).
Efek samping ARV
PERAN PERAWAT DALAM PEMBERIAN
TERAPI ANTIRETROVIRAL (ART)
 Efek samping obat ARV Lini kedua dan penanganannya

ARV Tipe Toksisitas Faktor Risiko Manajemen

AZT Anemia atau neutropenia berat, Anemia atau neutropenia sebelum mulai d4T
miopati, lipoatrofi terapi, jumlah CD4≤200 sel/mm3
Atau lipodistrofi (dewasa(

Asidosis laktat atau hepatomegali IMT > 25 atau BB > 75 kg (dewasa),

dengan steatosis penggunaan nukleosida analog yang
lama
d4T Neuropati perifer, lipoatrofi Uasia tua, jumlah CD4≤ 200 sel/mm3 AZT
atau lipodistrofi (dewasa), penggunaan bersama INH
atau dDI.

Asidosis laktat atau IMT > 25 (atau BB > 75 kg) (dewasa),

hepatomegali dengan steaosis, pengguna nukleosida analog yang
pankreatitis akut lama
 Efek samping ART lini ketiga
ARV Tipe Toksisistas
Etravirin (ETR) Mula, ruam, reaksi hipersensitivitas, termasuk sindrom stevens-
jhonson, kadang disfungsi organ seperti gagal hati

Raltegravir (RAL) Ruam, reaksi hipersensitivitas, termasuk sindrom steven-jhonson dan

toxic epidermal necrolysis, mual, diare, nyeri kepala, insomnia,
demam kelemahan otot, dan rabdomiolisis

Darunavir/Ritronavir (DRV/r) Ruama, reaksi hipersensitivitas, termasuk sindrom stevens-johnson

dan eritema multiformis, hepatotoksisitas, diare, mual, nyeri kepala,
perdarahan pada hemofilia, hiperlipidemia, peningkatan
transaminase, hipergliemia, maldistribusi lemak.
Jika terjadi efek samping, maka prinsip penanganannya adalah:

1. Menentukan beratnya toksisistas

2. Mengevaluasi obat yang diminum bersamaan
3. Mempertimbangkan proses penyakit lain terutama penyakit hati
4. Memberikan penanganan sesuai dengan beratnya efek samping
5. Tekankan pentingnya tetap minum obat meskipun ada toksisitas
pada reaksi ringan dan sedang
6. Jika diperlukan, hentikan pemberian terapi ARV apabila ada
toksisitas yang mengancam jiwa.
 Peran perawat dalam meningkatkan andherancce
(Kepatuhan)

Kepatuhan adalah istilah yang digunakan utnuk

menggambarkan perilaku pasien dalam minum obat
secara benar tentang dosis, frekuensi dan waktunya.
Supaya patuh, pasien dilibatkan dalam memutuskan
apakah minum obat atau tidak.
Kepatuhan ini amat penting dalam penatalaksaan ART, karena:
 Bila obat tidak mencapai konsentrasi optimal dalam darah

maka akan memungkinkan berkembangnya resistensi.

 Minum dosis obat tepat waktu dan meminumnya secara

benar.
 Derajat kepatuhan sangat berkolerasi dengan keberhasilan
dalam mempertahankan supresi virus.
Terdapat kolerasi positif antara kepatuhan dengan
keberhasilan, dan HAART sangat efektif bila diminum
sesuai aturan. Hal ini berkaitan dengan:

1. Resistensi Obat
2. Menekan virus secara terus menerus
3. Kiat penting untuk mengingat minum obat.
Faktor-faktor yang mempengaruhi atau faktor prediksi
kepatuhan:

Karakteristik Panduan Terapi

Pasien ARV

Karakteristik Hubungan pasien-

Penyakit Penyerta tenaga kesehatan
Tiga langkah yang harus dilakukan untuk meningkatkan
kepatuhan antaralain:

1. Memberikan informasi
 Klien diberi informasi dasar tentang pengobatan ARV,
rencana terapi, kemungkinan timbulnya efek samping
dan konsekuensi ketidakpatuhan. Perlu diberikan
informasi yang mengutamakan aspek positif dari
pengobatan sehingga dapat membangkitkan komitmen
kepatuhan berobat
2. Konseling perorangan
 Petugas kesehatan perlu membantu klien untuk
mengeksplorasi kesiapan pengobatannya.Sebagian
klien sudah jenuh dengan beban keluarga atau
rumah tangga, pekerjaan dan tidak dapat
menjaminkepatuhan berobat.
3. penyelesaian masalah praktis dan membuat rencana
terapi.
 Setelah memahami keadaan dan masalah klien, perlu
dilanjutkan dengan diskusi untuk mencari penyelesaian
masalah tersebut secara bersama dan membuat
perencanaan praktis.
 Kesiapan Pasien Sebelum Memulai Terapi ARV

Mempersiapan pasien untuk memulai terapi ARV dapat dilakukan dengan

cara:
 Mengutamakan manfaat minum obat

 minum obat dengan semua kemunginan efek samping dan kegagalan

pengobatan.
 Membantu pasien agar mampu memenuhi janji berkunjung keklinik

 Mampu minum obat profilaksis IO secara teratur dan tidakterlewatkan

 Mampu menyelesaikan terapi TB dengansempurna.

 Mengingatkan pasien bahwa terapi harus dijalani seumurhidupnya.

 Jelaskan bahwa waktu makan obat adalah sangat penting

 Membantu pasien mengenai cara minum obat
 Membantu pasien mengerti efek samping dari setiap obat
 Tekankan bahwa meskipun sudah menjalani terapi ARV harus tetap
menggunakan kondom ketika melakukan aktifitas seksual.
 Sampaikan bahwa obat tradisional (herbal) dapat berinteraksi dengan
obat ARV yang diminumnya.
 Menanyakan cara yang terbaik untuk menghubungi pasien agar dapat
memenuhi janji/jadwalberkunjung.
 Membantu pasien dalam menemukan solusi penyebab ketidak patuhan
tanpa menyalahkan pasien atau memarahi pasien jika lupa minumobat.
 Mengevaluasi sistem internal rumah sakit dan etika petugas dan aspek lain
diluar pasien sebagai bagian dari prosedur tetap untuk evaluasi
ketidakpatuhan pasien.
 Unsur Konseling untuk Kepatuhan Berobat

 Membina hubungan saling percaya dengan pasien

 Memberikan informasi yang benar dan mengutamakan manfaat
postif dariARV
 Mendorong keterlibatan kelompok dukungan sebaya dan membantu
menemukan seseorang sebagai pendukun gberobat
 Mengembangkan rencana terapi secara individual yang sesuai
dengan gaya hidup sehari-hari pasien
 Paduan obat ARV harus disederhanakan
 Penyelesaian masalah kepatuhan yang tidak optimum adalah
tergantung dari faktor penyebabnya.
 Monitoring

1. Monitoring berkala
Monitoring ini terbagi menjadi tiga jenis yaitu :

 Monitoring kepatuhan (adherence)

 Monitoring efek samping ART
 Monitoring keberhasilan ART.
2. Monitoring klinis
Monitoring klinis dilakukan agar didapatkan riwayat penyakit
yang jelas dan dilakukan pemeriksaan klinis yang teratur.

 Follow up pertama setelah satu atau dua minggu. Lebih

awal jika terjadi efek samping.
 Kunjungan bulanan sesudahnya, atau lebih bila doperlukan.
 Tiap kunjungan tanyakan tentang gejal, kepatuhan, maslah
yang berhubungan dnegan HIV dan non HIV, dan kualitas
hidup.
 Pemeriksaan, berat badan, dan suhu.
3. Pemeriksaan laboratorium dasar
 Hitung darah dan hitung jenis (Hb, leukosit, dan TLC-
total limfosit count tiap 3 bulan dan pada awlah
pemakaian ARV).
 SGOT dan SGPT.

 Hitung CD4, dilakukan pada awal terapi dan tiap 6

bulan.
4. Monitoring efektivitas
ARV dinilai efektif bila :

 Menurunnya/menghilangnya gejala.
 Meningkatkan berat badan.
 Menurunnya lesi kaposi.
 Meningkatkan TLC.
 Meningkatnya hitungan CD4.
 Supresi VL yang bertahan lama.
 Interaksi Obat

Hal lain yang perlu diperhatikan adalah ada

tidaknya interaksi obat, mengingat sangat besar
kemungkinan terjadiya interaksi obat yang dikonsumsi
oleh ODHA.
Pengaruh-pengaruh tersebut diantaranya sebagai berikut
:
1. Pengaruh pada absropsi obat
2. Pengaruh pada distribusi seperti apakah obat dapat
terkait dengan protein
3. Penagruh pada eliminasi
4. Pengaruh pada metabolime
Keberhasilan dan kegagalan
pengobatan ARV
Keberhasilan terapi
• Keberhasilan terapi dapat dilihat dari hal berikut:
• Kriteria klinis (monitoring klinis)
• Kriteria CD4 (monitoring laboratorium)
• Kriteria viral
Sebab kegagalan terhadap ART
• Tidak patuh pada terapi
• Malabsorpsi obat
• Interaksi antar-obat
• Resistansi virus
Panduan penentuan gagal pengobatan.
(Kementrian Kesehatan: 2014)
Pasien
Suspek gagal klinis/imunologis Pemeriksaan rutin HIV RNA saat kontrol

Test HIV RNA

Viral load > 1.000 kopi/ml

Evaluasi kepatuhan

Ulangi HIV RNA setelah 3-6 bulan

Viral load > 1.000 kopi/ml: switch terapi lini
Viral load ≤ 1.000 kopi/ml: teruskan terapi
selanjutnya
 Kapan mengganti terapi?
• Ada saatnya pasien dan dokter pendampingnya harus merevisi kembali
terapi yang dilakukan selama ini. Ada saat kritis ketika terapi terhadap
pasien ODHA harus diganti. Ada pun alas an obat harus diganti yaitu
kegagalan virologis dan resistansi obat yang ditandai dengan
meningkatnya beban virus, toksisitas obat, toleransi pasien, serta
ketidakpatuhan terhadap pengobatan (Orsega, 2015).
• Semakin sering pasien menggnti pengobatan, missal karena kegagalan
terapi maka tingkat keberhasilan regimen berikutnya akan menjadi lebih
rendah dibandingkan regimen sebelumnya. Kemungkinan keberhasilan
pengobatan yang paling baik di regimen pertama ditentukan oleh 4S, yaitu
Start (Memulai), Substitute (Mengganti), Switch (Mengubah), dan Stop
(Menghentikan).
 Start (Memulai)
Indikasi medis (bila tidak ada CD4) adalah sebagai berikut:
• Stadium 3 dan 4 tanpa memandang jumlah CD4.
• Stadium 2 bila limfosit total < 1.200/µl.
Bila tidak ada CD4:
• Stadium 4 tanpa memandang jumlah CD4.
• Stadium 3 bila CD4 < 350/µl.
• Stadium 1 dan 2 bila CD4 < 200/µl.
 Substitute (Mengganti)
ARV Tipe Toksisitas Faktor Risiko Pilihan Subsitusi
Disfungsi tubulus renalis Sindrom Fanconi 1. Sudah ada penyakit ginjal AZT atau d4T
sebelumnya.
2. Usia lanjut.
3. IMT < 18,5 atau BB < 50 kg.
4. DM tak terkontrol.
5. Hipertensi tak terkontrol.
6. Penggunaan bersama obat
nefrotoksik lain atau boosted PI.
Menurunnya densitas mineral tulang 1. Riwayat osteomalasia dan fraktur AZT atau d4T
TDF
patologis.
2. Factor risiko osteoporosis atau
bone-loss lainnya.

Asidosis laktat atau hepatomegaly 1. Penggunaan NRTI yang lama.

dengan steatosis 2. Obesitas .
Eksaserbasi hepatitis B (hepatic flares) Jika TDF dihentikan karena toksisitas Gunakan alternative obat
lainnya pada koinfeksi hepatitis B. hepatitis lainnya seperti
entecavir.
 Anemia atau neutropenia berat, 1. Anemia atau neutropenia Dewasa: TDF, anak:
miopati, lipoatrofi atau lipodistrofi sebelum mulai terapi d4T atau ABC
2. Jumlah CD4 ≤ 200 sel/mm³
(dewasa)

AAZT Intoleransi saluran cerna berat Dewasa: TDF, aak: d4T

atau ABC
Asidosis laktat atau hepatomegaly 1. IMT > 25 atau BB > 75 kg Dewasa: TDF, anak:
dengan steatosis (dewasa) ABC, atau LPV/r jika
2. Penggunaan NRTI yang lama ABC tak tersedia

Neuropati perifer, lipoatrofi, atau 1. Usia tua Dewasa: AZT atau TDF,
lipodistrofi 2. Jumlah CD4 ≤ 200 sel/mm³ anak: AZT atau ABC,
(dewasa) penggunaan pada asidosis laktat
bersama INH atau ddl. gunakan ABC.
d4T
Asidosis laktat atau hepatomegali 1. IMT > 25 (atau BB > 75 kg)
dengan steatosis, pankreatitis akut (dewasa).
2. Penggunaan nukleosida
analog yang lama.
 Toksisitas susunan saraf pusat Sudah ada gangguan mental atau
persisten (seperti mimpi buruk, depresi sebelumnya, penggunaan
depresi, kebingungan, halusinasi, siang hari
psikosis)
Hepatotoksisitas 1. Sudah ada penyakit hati
sebelumnya
EFV
2. Koinfeksi HBV dan HCV
3. Penggunaan bersama obat
hepatotoksik lain
Kejang Riwayat kejang
Hipersensitivitas obat ginekomastia Factor resiko tidak diketahui
pada pria
Hepatotoksisitas 1. Sudah ada penyakit liver
sebelumnya.
2. Koinfeksi HBV dan HCV.
3. Penggunaan bersam aobat
NVP hepatotoksik lain CD4 > 250
sel/mm³ pada wanita, CD4 >
400 sel/mm³ pada pria
NVP, jika ODHA tidak
dapat menoleransi
NNRTI lain, gunakan
LPV/r atau pada anak
dapat juga digunakan
3 NRTI jika LPV/r tidak
tersedia
EFV, jika ODHA tidak
dapat menoleransi
NNRTI lain, gunakan
LPV/r atau pada anak
dapat digunakan 3 NRTI

Hipersensitivitas obat Factor resiko tidak diketahui

Kegagalan terapi disebabkan oleh ketidakmampuan obat
untuk menekan replikasi virus secara maksimal.
Kegagalan terapi dilihat dari beberapa indicator, meliputi
kriteria imunologis, virologis, dan klinis. Kriteria virologis
merupakan indicator yang terbaik. Keputusan gagal terapi
sebaiknya ditunggu sampai enam bulan ART diberikan
dalam keadaan kepatuhan yang baik. Pada ODHA dengan
kepatuhan yang tidak baik, keputusan gagal terapi dibuat
setelah minum obat kembali secara teratur minimal 3-6
bulan.
 Switch (Mengubah)
Kegagalan Definisi Keterangan
1. Dewasa dan remaja: munculnya infeksi Kondisi klinis harus dibedakan dengan IRIS yang
oportunistik baru atau berulang (stadium klinis muncul setelah memulai terapi ARV. Untuk dewasa,
WHO 4). beberapa stadium klinis WHO 3 (TB paru atau
Gagal klinis 2. Anak: munculnya infeksi oportunistik baru atau infeksi bakteri berat lainnya) atau munculnya EPP
berulang (stadium klinis WHO 3 atau 4, kecuali kembali dapat mengindikasikan gagal terapi.
TB).
dewasa dan anak > 5 tahun CD4 turun ke nilai awal tanpa adanya infeksi lain yang menyebabkan
atau lebih rendah lagi atau CD4 persisten < 100 penurunan jumlah CD4. Kriteria klinis dan
sel/mm³setelah satu tahun pengobatan atau CD4 imunologis memiliki sensitivitas rendah untuk
turun > 50% dari jumlah CD4 tertinggi. mengidentifikasi gagal virologis, terlebih pada kasus
yang memulai ARV dan mengalami gagal terapi
Gagal imunologis Anak usia di bawah 5 tahun CD4 persisten di bawah
pada jumlah CD4 yang tertinggi. Namun saat ini
200 sel/mm³ atau < 10%
belum ada alternative yang valid untuk
mendefinisikan gagal imunologis selain kriteria ini.
 Gagal Pada ODHA dengan kepatuhan yang baik, viral Batasan untuk mendefinisikan
virologis load di atas 1.000 kopi/ml berdasarkan 2x kegagalan virologis dan
pemeriksaan HIV RNA dengan jarak 3-6 bulan. penggantian pandua ARV
belum dapat ditentukan.
 Penggantian atau Perubahan Regimen ART
Berdasarkan Derajat Toksisitasnya
Derajat
Reaksi Tata Laksana
toksisitas
1 Reaksi ringan Tidak memerlukan penggantian terapi.
2 Reaksi sedang Jika terjadi lipoditrofi dan neuropati perifer, jika
diperlukan penggantian obat.
3 Reaksi berat Mengganti obat yang dicurigai tanpa menghentikan
pemberian ARV secara keseluruhan.
4 Rekasi yang mengancam Segera hentikan semua obat ARV, beri terapi suportif
jiwa dan simtomatis; berikan lagi ARV dengan panduan
yang sudah dimodifikasi (contoh: substitusi 1 ARV
untuk obat yang menyebabkan toksisitas) setelah
ODHA stabil.
 Stop (Menghentikan)
Stop adalah tindakan yang dilakukan pada pasien ODHA
menghentikan konsumsi obat-obatan yang rutin dikonsumsinya.
Terdapat beberapa penyebab yang diduga menyebabkan pasien ODHA
menghentikan pengobatan tersebut yaitu karena hal berikut:
• Kemauan diri sendiri
• Persediaan obat habis
• Efek samping yang berat
• Kegagalan pengobatan
Toksisitas obat merupakan salah satu pertimbangan dalam
mengganti, mengubat atau bahkan menghentikan pengobatan ART.