Presentasi Kasus

16 April 2019
Pembimbing :
dr. M. Abdul Hakam, Sp.PD
Penyusun :
Puti Renata Tandiari
30101307046
 Nama : Tn. D

 Umur : 39 th

 Jenis Kelamin : Laki-laki

 Agama : Islam

 Pekerjaan : Wiraswasta

 Ruang : Nakula 3 / 5.1

 Tanggal masuk : 16 April 2019

 Status Care : JKN PBI

2
 Pasien laki-laki usia 39 tahun
Keluhan Utama datang ke diantar keluarga ke IGD
dengan keluhan demam sejak 5 hari
sebelum masuk RS. Demam dirasakan
Demam naik turun, turun tidak sampai normal
dan tidak membaik sudah minum obat.
Keluhan lain pasien juga 3 hari
mengeluh sesak nafas, nyeri otot dan
mata menguning. Pasien bekerja sebagai
tukang cuci mobil dan sering terpapar air
kotor dan di genangan air becek (+)

3
 Riwayat Riwayat Riwayat Sosial-
Penyakit Penyakit Ekonomi
Dahulu Keluarga
• Hipertensi (-) • Hipertensi (-) • Hospital cost
• DM (-) • DM (-) certified by
• Alkohol (-) • “BPJS non PBI”
• Asthma (-)
Keadaan umum : lemah
Vital Sign :
Blood Pressure : 150/100 mmHg
Heart rate : 61 x/minute
Breath Frequency : 24 x/minute
Temp : 38,5oC
Interpretasi:
SpO2 : 100%
Febris, Hipertensi Grade II
 General : baik
Kulit : jaundice (-), pucat (-), ptekie (-)
Kepala : mesosefal
Mata : mata cekung (-/-), sklera ikterik (+/+),
konjungtiva anemis (-/-)
Telinga : kelainan bentuk (-/-), discharge (-)
Hidung : perdarahan (-), discharge (-), deviasi septum (-)
Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), mukosa pucat (-), bleeding
gums (-), lidah kotor (-)
Tenggorokan : nyeri telan (-), hoarseness (-), sulit menelan (-)
Leher : pembesaran KGB (-), JVP RT 3
Thorax : cough (-), sputum (-), blood (-), sesak (-)
Cardiac : nyeri dada (-), palpitations (-)
INTERPRETASI : sklera GIT : nyeri perut (-), mual (+), muntah (+)
ikterik (+/+), JVP RT 3
Musculoskeletal : weak (-), rigid (-), back pain (-)
Ekstremitas : normal
Thorax
Paru Paru
Inspeksi : pergerakan dada simetris, retraksi dinding dada (-)
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor, efusi pleura dextra
Auskultasi : Suara nafas menurun, ronkhi basah kasar (+/+), wheezing (-/-)

INTERPRETASI : Ronkhi basah kasar (+)

pada ICS 5 kebwah, efusi pleura dextra
 COR

INSPEKSI Ictus cordis tidak terlihat

Kuat angkat (+), pulsus parasternal (-), sternal lift (-),

PALPASI
pulsus epigastrium(-)
Redup
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
PERKUSI Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea midcalvicula sinistra 5 cm
ke arah medial

AUSKULTASI Mitral : M1 > M2, bising suara jantung (-)

Trikuspid : T1 > T2, bising suara jantung (-)
INTERPRETASI :
Aorta : A2 > A1, bising suara jantung (-)
Cardiomegali
Pulmonal : P2 > P1, bising suara jantung (-)
 ABDOMEN
sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hiperpigmentasi (-),
INSPEKSI
spider nevi (-)
Bising peristaltik (+)  20 kali/menit, bising pembuluh darah
AUSKULTASI
(-)

Perkusi 4 regio : timpani

Lien : troube space : Timpani
PERKUSI
Ginjal : nyeri ketok ginjal (-)
Test undulasi (-)

Superfisial  Nyeri tekan uluhati (-), Nyeri tekan

epigastrium (-), Massa (-), defence muscular (-)
PALPASI Dalam  Nyeri (-), Nyeri alih (-) Pekak sisi (+), pekak alih (+)
Murphy’s sign (-)
 Turgor kulit : normal INTERPRETASI : Asites
 Extremitas

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- +/+

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill <2 detik <2 detik

Nyeri tekan -/- +/+

gastrocnemius

Refleks Fisiologis +/+ +/+ INTERPRETASI : Nyeri

gastronemius

Refleks Patologis -/- -/-

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI

Hb 15,3 11,7 – 15.5 g/dl

Ht 43,1 33 – 45 %

Leukosit 16rb 3,6 – 11ribu/uL

Trombosit 215ribu/uL 150 – 440ribu/uL

Golongan darah A/Positif

Intepretation : leukositosis
Kimia
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
GDS 100 75 – 110 mg/dl

Ureum 73,2 (H) 10-50 mg/dl

Creatinin 1,5 (H) 0,6-1,1 mg/dl

Natrium 144,2 135-147 mmol/L

Kalium 3,63 3,5-5 mmol/L

Chlorida 104,2 95-105 mmol/L

SGOT 270 0-50 U/l

SGPT 214 0-50 U/l

Bilirubin direk 1,86 0,1-1,2 mg/dl

Bilirubin indirek 0,86 0,1-0,3 mg/dl
Bilirubin total 2,02

Interpretasi  Azotemia, insufisiensi Hepar

USG Abdomen
Kesan : Cholelitiasis kiri, acites
Foto Thorak
Kesan : Efusi Pleura, Cardiomegali
 DATA ABNORMALITY
Physical Examination
1. T : 38,5 (febris)
Laboratory
2. TD : 150/100 mmHg
History Taking
3. Oedem pulmo
1. Leukositosis
1. Demam
4. Efusi pleura 2. Azotemia
2. Sesak 3. Insufisiensi hepar
5. Cardiomegali
3. Nyeri otot
6. Acites minimal
4. Ikterik
7. JVP RT 3
8. Nyeri tekan
Gastrocnemius
Problem List:
- CHF NYHA II
- Insufisiensi hepar
- Hipertensi Grade II
- Obs. Febris
- Azotemia
 Assesment :
CHF NYHA II
Kegawatan : Oedem pulmo -Farmakologi :
Infus NACL 10 TPM
Faktor resiko penyakit jantung yang lain? B-Blocker  Bisoprolol 2,5 mg 1x1
Menilai fungsi masing-masing ruang jantung? Aspilet 1x80mg
Candesartan 1x8mg
IP. DX : Furosemide 1x10mg
Spironolactone 1x25mg
X-foto thorax, EKG, Profil lipid, asam urat, ECO
IP Tx : Ip. Mx : Vital sign tiap 6 jam
Urin output
- Non Farmakologi :
◦ O2 (3 liter/menit) nasal canul Ip. EX :
 mengurangi stress emosional
 Mengurangi minum berlebihan
 Jaga BB
 Insufisiensi Hepar
• IP.TX

• Assesment : - Infus Nacl 20 tpm

Sekunder problem 1? (CHF)
Hepatitis akut?

• IP. DX • IP. MX
1. Lab HBSAg, Anti HAV, Anti HCV KU, TTV, Keluhan

• IP.EX
- Menjelaskan kepada pasien
Tentang keluhan pasien
- Konsumsi air
 Hipertensi Grade II
Assesment :

- Mencari faktor resiko penyakit jantung iskemik yang lain?

- Komplikasi makro dan mikrovaskuler?

IP Dx : Profil lipid, asam urat, USG abdomen

IP Tx :
Non Pharmacology :
Makanan rendah garam
Aktivitas fisik ± 30 minute dilakukan 3 hari dalam seminggu
Dietary approaches to stop hypertension (DASH). Includes consumption of fruits, vegetables, mengurangi stress
Pharmacology :
Candesartan
IP. Mx :
Vital sign, keadaan umum, kegawatan

IP.Ex :
Makanan rendah garam
Aktivitas fisik ± 30 minute dilakukan 3 hari dalam seminggu
Dietary approaches to stop hypertension (DASH). Includes consumption of fruits, vegetables, mengurangi stress
 Obs. Febris
 ASSESSMENT:
 Leptospira?
 Demam dengue?
 Demam thypoid?

 PLANING:

Ip dx : IgG IgM leptospira, IgG IgM anti Dengue, serologi IgM, IgG salmonela
IP Tx :
farmakologi: Infus NACL 10 tpm, Paracetamol 3x500 mg, ceftrikson 1x2 g
Non farmakologi : Bed rest, Minum obat teratur, diet lunak, hindari makanan pedas dan bersifat asam
Ip Mx : monitoring vital sign, keadaan umum
Ip Ed :
1. Menjelaskan tentang penyakit yang diderita dan rencana pengobatannya
2. Edukasi untuk makan teratur dan tepat waktu, serta makanan yang perlu dihindari
3. Edukasi agar minum obat sesuai jadwal
4. Edukasi agar tidak beraktivitas yang berlebihan terlebh dahulu
 AZOTEMIA
Assesment : AKI? CKD?

Ip Dx : Menunggu hasil USG, Lab ulang ureum kreatinin

Ip Tx : -
Ip Mx : Keseimbangan cairan/24 jam
Ip Ex : Menjelaskan penyakitnya
Kontrol diet
Batasi Aktivitas
Alhamdulillah
TERIMAKASIH 