- CASE REPORT -

STROKE HEMORAGIK
Oleh:
Firdha Yossi Chani
Iffat Taqiyyah
Siti Zahnia

Perseptor:
dr. Noflih Sulistia, Sp.Rad
 1.
LAPORAN KASUS

2
 Identitas Pasien

▹ Nama : Ny. S ▹ Status pernikahan: Menikah

▹ Tanggal lahir : 01 April 1962 ▹ Alamat :Kemiling
▹ Umur : 57 tahun ▹ Suku bangsa : Jawa
▹ Jenis kelamin : Perempuan ▹ Tanggal masuk : 13 Mei 2019
▹ Pekerjaan : IRT ▹ Pukul : 01.10 WIB
▹ Agama : Islam ▹ No. MR : 595448
Anamnesis

Keluhan Tambahan:
Keluhan Utama:
Nyeri kepala hebat, lemah
Penurunan kesadaran
anggota gerak kiri, muntah
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan penurunan kesadaran sejak ± 1 jam

yang lalu. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala hebat pada seluruh bagian
kepala yang dirasakan seperti ditekan oleh beban berat. Nyeri kepala terasa
berdenyut dan terus menerus. Pasien juga mengalami muntah namun tidak
menyembur sebanyak ± 3 kali sebanyak ± ½ gelas belimbing setiap muntah.
Keluhan dirasakan tiba-tiba saat pasien sedang berjalan ke kamar mandi.
Keluhan kejang, nyeri saat melihat cahaya, kaku pada leher, nyeri pada
anggota gerak, dan nyeri pada punggung tidak dirasakan oleh pasien.
Riwayat Penyakit Sekarang

Kelemahan pada anggota gerak kanan yang tiba-tiba juga dirasakan oleh
pasien membuat pasien tidak bisa berdiri. BAB dan BAK pasien normal.
Riwayat trauma tidak ada. Pasien tidak melihat cahaya yang berkelip-kelip
sebelum merasakan nyeri kepala. Keluhan nyeri di belakang mata disangkal.
Keluhan yang diderita tidak didahului atau disertai dengan demam.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Darah tinggi (+), Kencing manis (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Darah tinggi (+), Kencing manis (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

• Pekerjaan IRT, merokok (-), minum alkohol (-)
 Pemeriksaan Fisik

STATUS PRESENT
▹ Keadaan Umum : Tampak sakit sedang STATUS GENERALIS
▹ Kesadaran : Somnolen (E3M6V4) Kepala
▹ Tanda vital
• TD : 190/90 mmHg ▹ Kepala: Normochepal
• HR : 92 x/menit
• RR : 20x/menit ▹ Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
• Suhu : 36,70C refleks cahaya (+/+), pupil isokor (+/+)
• SpO2 : 98% ▹ Hidung: Simetris, sekret (-/-), epistaksis (-/-).
▹ Berat Badan : 64kg ▹ Telinga: Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-),
▹ Tinggi Badan : 155 cm darah (-/-).
▹ IMT : Overweight ▹ Mulut : Asimetris
▹ Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-).
 Status Generalis

Toraks
Pulmo Cor
• Inspeksi: Normochest, deformitas (-), simetris • Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktil kanan = • Palpasi : Ictus cordis teraba (+) di ICS V
kiri
• Perkusi : Batas jantung normal
• Perkusi : Sonor (+/+)
• Auskultasi: BJ I/II murni regular, gallop (-), murmur (-)
• Auskultasi: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing
(-/-)
 Status Generalis

Abdomen Ekstremitas
▹ Inspeksi : Datar, lesi (-)
• Superior : CRT < 2s, edema (-/-),
▹ Auskultasi : Bising usus (+) normal
atropy (-/-)
▹ Palpasi : Nyeri tekan (-), splen
• Inferior : CRT < 2s, edema (-/-),
tidak teraba, hepar tidak teraba
atropy (-/-)
▹ Perkusi : Timpani
Pemeriksaan Neurologis

Saraf Cranialis
N. Olfaktorius
o Daya Penciuman Hidung : Normal

N. Opticus
▹ Tajam Penglihatan : > 6/60 bedside
▹ Lapang Penglihatan : Sulit dinilai
▹ Tes Warna : Tidak dilakukan
▹ Fundus Oculi : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Neurologis

N. Occulomotorius, N. Troklearis, dan N. Abdusen

▹ Kelopak Mata Gerakan Bola Mata

▸ Ptosis : (-/-)
• Medial : (+/+)
▹ Pupil • Lateral : (+/+)
▸ Diameter : 2mm / 2mm
• Superior : (+/+)
▸ Bentuk : Bulat / bulat
▸ Isokor/anisokor : Isokor (+/+) • Inferior : (+/+)
▸ Posisi : Central (+/+) • Obliqus Superior : (+/+)
▹ Refleks cahaya langsung : (+/+) • Obliqus Inferior : (+/+)
▹ Refleks cahaya tidak langsung :
(+/+)
Pemeriksaan Neurologis

N. Trigeminus
Sensibilitas Motorik
▹ Ramus ofthalmikus : (+/+) M. Maseter : (+/+)
▹ Ramus maksilaris : (+/+) M. Temporalis : (+/+)
▹ Ramus mandibularis: (+/+)
Refleks
Refleks kornea : (+/+)
Refleks bersin : Normal
Pemeriksaan Neurologis

N. Facialis
• Pasif Aktif
• Diam : Asimetris • Mengerutkan dahi : Asimetris, lipatan
• Menutup mata : Simetris dahi sebelah kiri
• Lipatan nasolabialis : Asimetris lebih datar
• Sudut bibir : Deviasi ke arah • Mengangkat alis : Asimetris
sinistra • Menutup mata kuat-kuat : Simetris
• Meringis/tertawa : Asimetris
• Menggembungkan pipi : Asimetris
Sensoris
• Pengecapan 2/3 depan lidah : Normal
Pemeriksaan Neurologis

N. Cochlearis N. Glossofaringeus dan N. Vagus

Ketajaman pendengaran : • Suara bindeng : Tidak ada
▹ Tes rinne : Sulit dinilai
• Posisi Uvula : Di tengah
▹ Tes webber : Sulit dinilai
• Refleks batuk : Normal
▹ Tes schwabach : Sulit dinilai
N. Vestibular • Refleks muntah : Normal
Tinitus : (-/-) • Peristaltik usus : Ada,
Dix-Hallpike : (-) normal
Pemeriksaan Neurologis

N. Accesorious N. Hipoglossus
M. Sternocleidomastoideus : (+/+) Artikulasi : Jelas
M. Trapezius : (+/+) Deviasi : Tidak ada
Atrofi : Tidak ada
Fasikulasi : Tidak ada
 Superior (Ka/Ki) Inferior (Ka/Ki)
Gerak +/+ +/+
Kekuatan Otot 5/2 5/1
Tonus normotonus normotonus
Trofi eutrofi eutrofi
Refleks Fisiologis
 Bicep +/meningkat
Pemeriksaan  Trisep +/meningkat
 Pattela +/meningkat
Motorik  Achiles +/meningkat
Refleks Patologis
 Hoffman Traumer -/-
 Chadoks -/+
 Babinsky -/+
 Gordon -/-
 Gonda -/+
 Schaefer -/-
 Oppenheim -/-
Klonus -/-
Pemeriksaan Neurologis

Pemeriksaan Fungsi Sensoris

Eksteroseptif Superior Inferior Propioseptif Superior Inferior

Rasa raba normal/menurun normal/menurun Posisi normal/menurun normal/menurun

Rasa nyeri normal/menurun normal/menurun Vibrasi normal/menurun normal/menurun

Suhu panas normal/menurun normal/menurun Tekanan Dalam normal/menurun normal/menurun

Suhu dingin normal/menurun normal/menurun

Pemeriksaan Neurologis
Fungsi kortikal untuk Sensibilitas
Stereognosis
Grafognosis
▹ Koordinasi
Tes Tunjuk Hidung
Tes Pronasi Supinasi
STROKE SIRIRAJ SCORE :
: Sulit dinilai ▹
SSS = Suasana Saraf Otonom + (2xnyeri kepala) +
(2,5xkesadaran)+(2xmuntah)
: Sulit dinilai Miksi
(0,1xtekanan : Normal
diastolik) - (3xatheroma) – 12
Defekasi
SSS : Normal
= (2,5x1) + (2x1) + (2x1) + (0,1x90) – (3x0) – 12
SSS = 3,5 (hemoragik)
: Sulit dinilai
: Sulit dinilai
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Rutin (14 Mei 2019)

Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,0 12,0 – 16,0 g/dL
Leukosit 6.500 5 – 10 103/μL
Eritrosit 4,2 3,09 – 5,05 106/μL
Hematokrit 38 38 – 48 %
Trombosit 135 15– 45 105/μL
MCV 91 80 – 92 fL
MCH 31 27 – 31 pg
MCHC 34 32 – 36 g/dL
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Rutin (14 Mei 2019)

Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan

Hitung jenis
- Basofil 0 0-1 %
- Eosinofil 0 2-4 %
- Batang 0 3-5 %
- Segmen 60 50-70 %
- Limfosit 31 25-40 %
- Monosit 9 2-8 %
Pemeriksaan Penunjang
23
24
25
Pemeriksaan Penunjang

▹CT Scan Non-Kontras Kepala

- Tak tampak perselubugan di sinus paranasalis maupun air cellulae mastoidea
- Densitas bulbus oculi normal
- Kaliber dan densitas N. opticus normal
- Gyri dan sulci tak prominent
- Tampak lesi hiperdens, dengan perifocal oedema di thalamus dextra meluas ke ventrikel lateralis dexter et
sinister dan ventrikel IV
- Struktur mediana terdorong ke sinistra
▹Kesan:
Perdarahan di thalamus dextra meluas ke intraventrikel
Diagnosis
DIAGNOSIS KLINIS
Hemiparese sinistra spastik + parese N. VII
sinistra sentral

DIAGNOSIS TOPIS
Thalamus dextra

DIAGNOSIS ETIOLOGI
Intracereberal Hemmorhage
Tx
▹ Medikamentosa
 IVFD NaCl 20 tpm • Non medikamentosa
 Amlodipin 1 x 10 mg
- Elevasi kepala 30o
 B19 2 x1 tab PO
- Rehabilitasi medik (fisioterapi dan
 Paracetamol tab 3x500 mg PO
terapi wicara)
 Manitol infus
 Manitol 250 ml 6jam pertama
• Rencana Konsul Sp.BS
 Manitol 100 ml 6jam kedua
 Manitol 75 ml 6jam ketiga
 Manitol 75 ml 6jam keempat
 2.
TINJAUAN
PUSTAKA

29
30 ANATOMI SISTEM SARAF PUSAT
31
 STROKE

32
 STROKE

Stroke adalah sindroma klinis yang berkembang cepat akibat

gangguan otak fokal maupun global dengan gejala –gejala
yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat
menyebabkan kematian tanpa ada penyebab lain yang jelas
selain kelainan vascular.
34 EPIDEMIOLOGI

Spontaneous, nontraumatic
intracerebral hemorrhage (ICH)
menjadi penyebab signifikan dari
morbiditas dan mortilitas di
seluruh dunia.
Negara-negara di Asia memiliki
insidensi tertinggi dari intracerebral
hemorrhage dibandingkan regio lain
di dunia.

Insidensi dari intracerebral hemorrhage

Intracerebral hemorrhage memiliki meningkat pada individu yang lebih dari
predominan lebih tinggi sedikit pada 55 tahun dan meningkat dua kali lipat
pria. pada setiap dekade sampai umur 80
tahun.
 Stroke Infark Stroke Hemoragik
• Stroke akibat trombosis • Perdarahan intra
KLASIFIKASI serebri serebral
• Emboli serebri • Perdarahan ekstra
• Hipoperfusi sistemik serebral

Berdasarkan waktu terjadinya :

• Transient Ischemic Attack (TIA)
• Reversible Ischemic Neuroolgic Defisit (RIND)
• Stroke in Evolution(SIE) / Progressing Stroke
• Completed Stroke
 The most common sites of a cerebral hemorrhage are (1)
the putamen and adjacent internal capsule (50 %); (2)
the central white matter of the temporal, parietal, or
frontal lobes (lobar hemorrhages, not strictly associated
with hypertension); (3) the thalamus; (4) a cerebellar
hemisphere; and (5) the pons

36
”
 ETIOLOGI INTRACRANIAL HEMORRHAGE
37
 FAKTOR RESIKO

Faktor resiko yang dapat

Faktor resiko yang tidak
dimodifikasi berupa :
dapat dimodifikasi seperti :
 hipertensi
 usia
 merokok
 ras
 penyakit jantung
 gender
 diabetes melitus
 genetic atau riwayat
 obesitas
keluarga yang menderita
 alkohol
stroke.
 dyslipidemia
Pemeriksaan Fisik Pada Penderita Stroke

1. Tanda vital
Pada pasien stroke, tekanan darah diperiksa pada kedua tangan untuk
mengetahui adanya gangguan aliran darah. Denyut nadi dan pernapasan
berhubungan dengan saraf otonom. Suhu diukur untuk menyingkirkan
adanya keterlibatan infeksi.

2. Status Generalis
Menilai pasien secara keseluruhan dari head to toe.
Pemeriksaan Fisik Pada Penderita Stroke

3. Status Neurologis
Pemeriksaan neurologis dilakukan untuk mengkonfirmasi anamnesis yang
telah ditanyakan. Komponen status neurologis yang dinilai :
•GCS
•Pupil
•Tanda rangsang meningeal
•Nervus cranialis
•Fungsi motorik
•Fungsi sensorik
•Fungsi otonom
•Gait dan koordinasi
Cara penghitungan SSS:
(2,5 x kesadaran)+ (2 x muntah) +(2 x nyeri kepala)+(0,1 x tekanan diastolik) - (3 x atheroma) – 12

Keterangan :
SSS > 1 : stroke hemoragik
SSS -1 s.d. 1 : perlu dikonfirmasi dengan CT-scan kepala
SSS < -1 : stroke iskemik
SKOR GAJAH MADA

Menggunakan 3
variabel pemeriksaan
yaitu :
1. Penurunan
Kesadaran
2. Nyeri Kepala
3. Refleks
Babinski
 Gambaran Radiologi

CT scan kepala
▹ Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan baku emas untuk membedakan stroke
infark dengan stroke perdarahan.
▹ Pada stroke karena infark, gambaran CT scannya secara umum adalah didapatkan
gambaran hipodense sedangkan pada stroke perdarahan menunjukkan gambaran
hiperdens.
INTRACEREBRAL HEMORRHAGE

Gambaran
hiperdense pada
lobus frontal
kanan

Gambaran
hiperdense
pada thalamus
kanan
Pembengkakan
scalp parietal
posterior kiri 
coup site
 CT-SCAN

Terdapat gambaran perdarahan pada

ganglia basalis posterior kanan/ thalamus
dan juga pada ventrikel lateral
CT scan
 EDH

Epidural Hematoma tampak

gambaran lenticular (lense-shaped) pada
parietal kanan
SDH

SDH tampak gambaran menyerupai bulan

sabit besar pada hemisfer kanan
SDH tampak gambaran menyerupai bulan
sabit besar pada hemisfer kanan
 Pemeriksaan Angiografi
Pemeriksan USG
Pemeriksaan MRI Pemeriksaan ini digunakan
untuk menentukan apakah
Pemeriksaan ini untuk
Pemeriksaan ini sangat lokasi pada sistem karotis
menilai pembuluh darah
baik untuk menentukan atau vertebrobasiler,
intra dan ekstra kranial ,
adanya lesi di batang menentukan ada tidaknya
menentukan ada tidaknya
otak (sangat sensitif). penyempitan, oklusi atau
stenosis arteri karotis.
aneurisma pada pembuluh
darah.
 Angiografi
Angiografi USG
Pemeriksaan Pungsi Lumbal
Pemeriksaan ini digunakan apabila
tidak adanya CT scan atau MRI. Pada
stroke PIS didaptkan gambaran LCS
seperti cucian daging atau berwarna
kekuningan. Pada PSA didapatkan
LCS yang gross hemorragik. Pada
stroke infark tidak didapatkan
perdarahan (jernih).
Pemeriksaan Penunjang Lain
Pemeriksaan untuk menentukan faktor
resiko seperti darah rutin, komponen
kimia darah (ureum, kreatinin, asam
urat, profil lipid, gula darah, fungsi
hepar), elektrolit darah, Thoraks Foto,
EKG, Echocardiografi.
PENATALAKSANAAN

Tujuan Prinsip :
1. Menjamin oksigen/ - Airway : - Jalan nafas tetap lancar
energi ke otak - Brain : - Cegah / atasi edema
tetap baik - Atasi kejang
2. Memperbaiki - Circulation : - Fungsi jantung
metabolisme sel - Tekanan darah
otak - Viskositas darah
- Infection : - Cegah / atasi infeksi
- Nutrition : - Sesuai kebutuhan
- Perhatikan penyakit penyerta
 Tatalaksana Stroke Hemoragik

 Pengelolaan konservatif Perdarahan Intra Serebral

o Pemberian anti perdarahan
o Neuroproteksi.
 Pengelolaan konservatif Perdarahan Sub Arahnoid
o Bed rest total selama 3 minggu dengan suasana yang tenang, pada pasien yang
sadar, penggunaan morphin 15 mg IM pada umumnya diperlukan untuk
menghilangkan nyeri kepala pada pasien sadar.
o Vasospasme terjadi pada 30% pasien, dapat diberikan Calcium Channel Blockers
dengan dosis 60 – 90 mg oral tiap 4 jam selama 21 hari atau 15 – 30 mg/kg/jam
selama 7 hari, kemudian dilanjutkan per oral 360 mg /hari selama 14 hari, efektif
untuk mencegah terjadinya vasospasme
56

Thanks ! 