CASE REVIEW AND

CLINICAL SCIENCE SESSION I

NYERI KEPALA (TENGKUK)

Brandon Clementius - 130112170642

Perseptor IKM - Famed : Fedri Ruluwedrata Rinawan, dr., MScPH., PhD
Perseptor Lapangan : Dewi Primasari, dr.
 IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. AK
• Umur : 63 thn
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Alamat : Puri Asih II no. 29, Komplek Santosa
Asih RT 5 RW 4, Cipamokolan, Rancasari
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Pensiunan
• Status menikah : Menikah
• Suku : Sunda
• Pendidikan Terakhir : S1
• Jaminan : BPJS
• Tanggal Pemeriksaan Klinik : 20 Maret 2019
• Tanggal kunjungan : 21 Maret 2019
• Nomor telefon : 081221001956
 ANAMNESIS

Keluhan utama : nyeri tengkuk

Tidak ada keluhan mual dan
muntah.
Saat ini (di Tidak ada benjolan pada
puskesmas)
6 Bulan yang
kepala
lalu Nyeri dan Tidak ada riwayat penurunan
• Nyeri dan
tegang pada berat badan dalam jangka
tegang pada tengkuk waktu lama
Tahun 2017
tengkuk masih Keluhan demam, gangguan
Bulan Oktober
menjalar ke dirasakan penglihatan, kesemutan di
terdiagnosis bahu dan terasa
dislipidemia di • Diperiksa 
tangan dan kaki dan lemah di
sedikit
RS Al-Islam  tekanan darah memberat tungkai, bengkak pada wajah
menjalani sistol 160 maupun kaki atau tangan, nyeri
pengobatan mmHg dada dan sesak napas
rutin disana • Mulai rutin
berobatan ke
disangkal
puskesmas
 ANAMNESIS

Anamnesis tambahan

o Selama bekerja dulu sering makan di luar, makanan bervariasi, banyak makan
santan, daging, jeroan, dan makanan yang asin
o Pasien jarang ber-olahraga, pasien hanya terkadang berjalan kaki ke rumah
anak-anaknya yang dekat dengan rumahnya
o Pasien mengakui jarang ada konflik dalam keluarga.
o Pasien kurang rutin memeriksakan kadar kolestrol (terakhir 2 minggu yang
lalu) namun rutin berobat ke puskesmas untuk memeriksan tekanan darah
dan mengambil obat
o Pasien memiliki riwayat merokok sejak mudan namun telah berhenti sejak 3
tahun yang lalu. Pasien sering minum kopi namun tidak rutin.
o Orang tua pasien tidak memiliki riwayat keluhan yang sama
 ANAMNESIS

Riwayat penyakit dahulu

o Pasien diketahui memiliki penyakit kadar kolestrol tinggi sejak tahun 2017
bulan Oktober.Terdiagnosis hipertensi 6 bulan yang lalu.
o Tekanan darah tertinggi pasien 160/100 mmHg. Kadar kolestrol tertinggi
pasien tidak diketahui (kadar kolestrol total terakhir diperiksakan 230 mg/dL)
o Pasien tidak ada riwayat kencing manis, dan asam urat. Tidak terdapat riwayat
keluhan nyeri dada, sesak napas, bengkak ekstremitas, pusing berputar, lemah
anggota badan, serta keluhan dalam BAK dan BAB.
GENOGRAM
= Hipertensi
Bentuk Keluarga : Keluarga inti (Nuclear Family)
Tahapan Siklus Hidup Keluarga : Keluarga dengan masa tua
Family Map :
• Pasien merupakan anak sulung dari sembilan bersaudara.
• Pasien tinggal dengan istri.
• Pasien sudah tidak memiliki penghasilan, pasien hidup dari dana pensiun dan tabungan
serta kiriman dari anak-anaknya
• Hubungan dikeluarga baik dan tidak banyak konflik.
• Seluruh keluarga memiliki BPJS  askes ikut istri (guru PNS)
No Pertanyaan APGAR Selalu/ Kadang- Jarang
sering kadang/ /tidak
pernah

1. ADAPTATION - Saya puas karena saya dapat 2

kembali pada keluarga saya jika saya menghadapi
masalah
2. PARTNERSHIP - Saya puas dengan cara keluarga 2
saya membahas serta membagi masalah dengan saya

3. GROWTH - Saya puas bahwa keluarga saya 2

menerima dan mendukung keinginan saya
melaksanakan kegiatan dan taupun arah hidup yang
baru
4. AFFECTION - Saya puas dengan cara-cara 2
keluarga saya menyatakan rasa kasih sayang dan
menanggapi emosi

5. RESOLVE - Saya puas dengan cara-cara keluarga 2

saya membagi waktu bersama

APGAR SCORE: 10  Highly functional family

 SCREEM
1. Social interaction - Pasien memiliki hubungan yang baik dan dekat dengan
Interaksi sosial masyarakat dan tetangga di sekitar rumah.
2. Cultural pride - Pasien bersuku sunda. Pasien mengaku pernah sering
Dukungan budaya makan makanan berlemak dan asin.
3. Religion - Agama Pasien beragama islam dan menjalankan ibadah dengan
baik dan merasa mendapatkan kepuasan spiritual.

4. Economic stability - Pendapatan keluarga pasien dirasa cukup untuk

Stabilitas ekonomi memenuhi kebutuhan sehari-hari. Keluarga pasien
menggunakan BPJS sehingga tidak kesulitan dalam biaya
kesehatan.
5. Education - Pendidikan terakhir pasien S1. Pasien cukup baik dalam
Pendidikan menyadari penyakitnya dan kebutuhan untuk berobat.
Pasien dapat memahami dan memberi saran untuk
memecahkan masalah yang ada dalam keluarga.
6. Medical health - Pasien merasa cocok berobat ke puskesmas, aksesnya
Pelayanan medis mudah dan dekat, pelayanan memuaskan. Pasien juga
sering membeli obat di apotek.
 FAKTOR RISIKO

Klien Keluarga Lingkungan

• Kebiasaan makan • Pasien tidak ingin • Mudah mendapatkan
makanan yang berlemak menceritakan makanan luar
• Kebiasaan makan asin keluhannya kepada
• Riwayat merokok istri dan anak-
anaknya sehingga
dukungan keluarga
terhadap penyakit
pasien tidak
maksimal.
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : kompos mentis, tampak sakit ringan

Tanda Vital :
- Tekanan darah = 140/90 mmHg BB: 62 kg
- Nadi = 84x/menit; TB: 168 cm
- Respirasi = 20x/menit; BMI: 21,96 kg/m2
- Suhu = 36,7 C

Kepala
- Tidak ada deformitas dan benjolan
- Mata: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
- Hidung : secret (-), mukosa tenang
- Mulut : mukosa tenang, ulkus (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat
Thorax : bentuk dan gerak simetris
- Pulmo : VR,VBS ki=ka,wheezing (-/-), ronchi (-/-)
- Cor : Ictus cordis ics v LMCS
batas jantung dalam batas normal
S1, S2 normal, reguler; S3 S4 (-); murmur(-)

Abdomen : datar, lembut, BU (+) N,

NT (-), ketok CVA (-/-)

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-)

 DIAGNOSIS BANDING

• Hipertensi primer stage I terkontrol dengan riwayat Dislipidemia

• Hipertensi sekunder stage I terkontrol dengan riwayat Dislipidemia
• Nyeri kepala primer
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Ureum kreatinin
• Urinalisis
• GFR
• SGPT
• SGOT
• Profil lipid (cholesterol, LDL, HDL)
• Hb, Hematorkrit
• EKG
 DIAGNOSIS HOLISTIK
• Aspek Personal
Alasan kedatangan : nyeri tengkuk
Harapan : bisa sembuh dari nyeri tengkuk
Kekhawatiran : takut tekanan darah & kadar kolestrol tidak turun dan takut
akan komplikasi sehingga akan menyusahkan keluarga

• Aspek Klinis
- Hipertensi primer stage I terkontrol
- Susp. Dislipidemia
• Aspek Risiko Internal
 Kebiasaan makan berlemak dan gorengan sejak muda
 Kebiasaan makan asin & minum kopi
 Riwayat merokok lama

• Aspek Risiko Eksternal

Keluarga yang kurang suportif terhadap penyakit pasien.
 CONCEPT MAP

• Pasieun usia lanjut

• Sering mengonsumsi makanan asin dan berlemak
BIO • Riwayat merokok

• Masih memiliki kekhawatiran akan merepotkan

• Tidak mau menceritakan ke keluarga  support dari keluarga
PSYCHO kurang maksimal

• Masih sering memakan makanan dari luar (jajan)

SOCIAL

HIPERTENSI ST.1
+ Susp.
DISLIPIDEMIA
 PENATALAKSANAAN
Farmakologis :
• Amlodipin 5mg 1x/hari diminum malam hari
• Simvastatin 10mg 1x/hari diminum malam hari
• Parasetamol 500mg 3x1
• Vit. B6 1x1 tablet
Non-farmakologis :
• Istirahat yang cukup
• Pola makan yang baik, kurangi asupan garam, makanan berlemak dan kolesterol, perbanyak
makan sayuran dan buah-buahan.  penjabaran pola makan dan anjuran gizi terlampir
• Hindari stres, komunikasi yang baik dengan keluarga, relaksasi (refreshing)
• Hindari paparan asap rokok
• Olahraga aerobik (jalan kaki, min. 150 menit dalam seminggu)
• Edukasi penyakit dan kepatuhan pengobatan
 PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Rencana Pemeliharaan Kesehatan

No Nama Status Skrining Konseling Imunisasi Profilaksis

Kesehatan
1. Tn. AK HT st. I Gula darah, TD, BMI, Pola hidup sehat
(65 thn) Dislipidemia profil lipid, fungsi (berhenti merokok,
paru, aktivitas fisik, olahraga,
x-ray thorak, diet), posbindu, Cara
pengelihatan (visus), mengontrol tekanan
pendengaran darah, DASH
2. Ny. IJ Sehat Tekanan darah, BMI, Cara mengontrol
(60 thn) profil lipid, gula darah, tekanan darah, DASH,
EKG, fungsi ginjal, hindari asap rokok,
fungsi hati, Iva Test, aktivitas fisik,
SADARI mengikuti prolanis, KB,
posbindu
 PENATALAKSANAAN KASUS GIZI
• BB = 62 kg
• TB = 168 cm
• BMI = 21,96 kg/m2
Formulir Penapisan
1. Riwayat penyakit sebelumnya yg berhubungan masalah gizi : Hipertensi dan
Dislipidemia
2. Tingkat stress metabolik : Tidak ada
3. Obat-obatan yg biasa dikonsumsi: Amlodipin, Simvastatin
4. Riwayat penyakit di keluarga : Parkinson Disease
5. Penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir : tidak ada
6. Perubahan berat badan dalam 2 minggu terakhir : tidak ada
7. Keluhan pencernaan yang menetap selama lebih dari 2 minggu : tidak ada
8. Kapasitas fungsional : tidak ada disfungsi
9. Jenis aktivitas : ringan
10. Asupan makanan:
• Perubahan asupan makanan : Tidak ada
• Konsistensi makanan sekarang : Biasa (padat)
 FOOD RECALL (24-HOUR)
Waktu Jenis Makanan Jumlah URT Kalori (kkal)
06.30 Bubur ayam 1 Mangkok 372
• Cakwe ½ cakwe 96
• Kerupuk 30 gram 150
12.00 Nasi goreng ¾ gelas / 100 g 300
Telur goreng 1 butir 110
16.00 Pisang Goreng 2 buah/ 1 buah 70 gram 260
19.00 Nasi 1 porsi 87
Ayam goreng dada 1 dada ayam 260
Sambal bawang 2 sendok makan / 30 gr 120
Lalapan
• Ketimun 2 iris 4
• Kol putih 50 gr 16
• Kemangi 10 gr 6

Total Kalori: 1,781 kkal

 INTERVENSI GIZI

• TB = 168 cm;
BB = 62 kg;
BMI= 21,96 kg/m2
• BB ideal = 90% x (TB-100) x 1 kg = 90% x 68 x 1 = 61,2 kg
• BB sekarang 62 kg, maka berat badan sudah cukup ideal
• Kebutuhan kalori : BBI x (25 atau 30) = 61,2 x 25 = 1,530 kkal – (5% x 1,530) + (20%
x 1,530) = 1,530 – 76,5 + 306 = 1,759.5 kkal
• Pasien ini termasuk ideal sehingga asupan kalori per hari nya dapat dipertahankan
Komposisi : karbohidrat (40-60%), protein (25-35%), lemak (10-15%)
Jenis nutrien spesifik : vitamin dan mineral

Jenis makanan yang dianjurkan

• Nutrien yang dianjurkan : Karbohidrat kompleks, Protein Hewani (ayam,
ikan, telur), Protein Nabati (tahu, tempe, kacang-kacangan), Sayuran, Buah,
Susu

Jenis makanan yang tidak dianjurkan

• Makanan instan yg banyak MSG dan pengawet
• Makanan olahan, ikan asin, jeroan
• Makanan mengandung garam, lemak jenuh, kolesterol tinggi

Konsistensi yang dianjurkan : Biasa (padat)

Pengolahan yang dianjurkan : direbus /dikukus/dibakar tanpa minyak /
tumis minyak sedikit
Cara pemberian : Oral
Frekuensi yang dianjurkan : 3 x makan berat dan 2x cemilan
 PENJABARAN POLA MAKAN
No. Waktu Jenis Makanan Jumlah URT Besar Kalori (kkal)

1. 06.30 Singkong rebus 1 Mangkok (100 gram) 121

Kue pukis 2 buah 234
Ultra milk plain low fat 1 kemasan 250 ml 120
2. 10.00 Apel 1 mangkok 80
3. 12.00 Nasi putih 1 mangkuk 408
Telur rebus 1 butir 110
Ayam goreng 1 potong dada 230
Sayur sop 1 mangkuk 80
4. 16.00 Jeruk 2 buah 124
 PENJABARAN POLA MAKAN
No. Waktu Jenis Makanan Jumlah URT Besar Kalori (kkal)

5. 18.00 Nasi ¾ centong (5 sdk mkn) 130

Sup ayam 1 mangkok
• Ayam 50 gr 47
• Buncis 40 gr 16
• Kol 5 gr 8
• Seledri 40 gr 7
• wortel 40gr 14
tahu rebus/kukus 1 potong sedang (50gr 40
Total kalori 1,769 kkal
 AKTIVITAS DAN OLAHRAGA
No Nama Kedudukan Umur Jenis Olah Raga Frekuensi
1 Tn. AK Bapak 65 th Jalan santai, senam
Min 3 x/mgg,
2 Ny. IJ Ibu 60 th Jalan santai, senam Intens ringan sedang,
20-60 menit, aerobic
HOME VISIT

21 Maret 2019
 ALASAN DILAKUKAN KUNJUNGAN RUMAH

• Menjalin hubungan baik dengan pasien dan keluarga

• Perencanaan factor resiko terjadinya penyakit
• Mengumpulkan data tentang latar belakang keluarga
• Mengenal lingkungan hidup keluarga
• Memberi edukasi pada pasien dan keluarga
 DATA DEMOGRAFI KELUARGA
N Nama Kedudukan Jenis Umur Pekerjaan Pendidikan Masalah
o dalam Kelamin medis
keluarga &biopsik
ososial
1 Tn. AK Kepala Laki-laki 65 Pensiun S1 HT st 1
keluarga tahun teknisi Dislipidemia
pesawat
2 Ny IJ Istri Tn.AK Perempuan 60 IRT, pensiun S1 Sehat
tahun guru
 LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL
 Kepemilikan rumah: Milik sendiri
 Daerah perumahan: padat bersih

Sanitasi Rumah dan Lingkungan Tempat Tinggal

Karakteristik
Lantai rumah : Keramik
Atap rumah : Genting
Dinding rumah : Semen
Cat dinding rumah : Dicat
Luas tanah : 135 m2
Luas bangunan : 125 m2
 Sanitasi Rumah dan Lingkungan Tempat Tinggal
Karakteristik
Jumlah kamar 3
Dapur 1
Cerobong asap Tidak ada
Jendela terbuka Ada
Jumlah jendela-ventilasi 3 ukuran 100x30cm
Jumlah jendela-pencahayaan 5 ukuran 100x30cm
Sumber air bersih Ada, PDAM dan Jet Pump

Sumber pencemaran di dekat (<10m) Tidak ada

sumber air
Kemudahan mendapatkan air untuk Ya (mudah)
keperluan harian
Karakteristik
Kualitas fisik air minum Baik, tidak keruh, berwarna,
berbusa, berasa dan berbau

Pengolahan air minum sebelum diminum Galon isi ulang, langsung

diminum
Tempat penampungan air minum sebelum Pada wadah tertutup
dimasak
Tempat penampungan air limbah dari kamar Penampungan tertutup
mandi/tempat cuci/dapur

Saluran pembuangan air limbah Saluran tertutup

Tempat pembuangan sampah di luar rumah Bak sampah

Bahan bakar apa untuk memasak sehari-hari Gas/LPG

Memelihara ternak di rumah? Tidak ada

AKSES DAN PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN

Karakteristik

Sarana pelayanan kesehatan yang Puskesmas Cipamokolan

digunakan

Jarak dan waktu yang ditempuh 300 m

Angkutan umum ke fasilitas? Ojek, namun pasien biasa jalan kaki

Tarif pelayanan kesehatan Terjangkau

Pelayanan Memuaskan
 INTERPRETASI HASIL KUNJUNGAN RUMAH

 Rumah berada di lingkungan padat bersih

 Pencahayaan dan ventilasi cukup baik

 Kamar mandi dan jamban di dalam rumah cukup bersih

 Sumber air berasal dari PDAM mudah diperoleh, dan kualitas baik

 Pengelolaan limbah baik, pengelolaan sampah cukup baik karena terletak

dalam bak tertutup dan rutin diangkut pengelola sampah

 Akses terhadap sarana kesehatan baik

CLINICAL SCIENCE SESSION

HIPERTENSI
DISLIPIDEMIA
 DEFINISI

• Hipertensi adalah suatu keadaan dimana adanya

peningkatan tekanan darah persisten dengan tekanan darah
sistol ≥140mmHg dan tekanan darah diastol ≥90 mmHg
• Dislipidemia adalah suatu kondisi gangguan
metabolisme lipid dimana terjadi peningkatan atau
penurunan fraksi lipid yang biasa ditandai dengan
peningkatan kolestrol, LDL dan trigliserida serta
penurunan HDL
 KLASIFIKASI BERDASARKAN
ETIOLOGI

• Hipertensi primer
• Adalah peningkatan tekanan darah yang tidak diketahui penyebabnya atau
karena penyakit lain yang mendasari

• Hipertensi sekunder
• Adalah peningkatan tekanan darah akibat adanya penyakit lain yang mendasari
dan obat-obatan

• Dislipidemia primer
• Biasanya akibat kelainan genetik seperti hiperkolestrolemia poligenik atau
dislipidemia kombinasi familial

• Dislipidemia sekunder
• Disebabkan penyakit lain seperti hipotiroidisme, sindrome nefrotik, sindroma
metabolik, obat-obatan dan DM
KLASIFIKASI BERDASARKAN JNC
INTREPETASI LIPID PLASMA
 FAKTOR RISIKO

• Merokok
• Konsumsi alkohol
• Obesitas
• Stres
• Konsumsi garam dan makanan berlemak atau kolestrol
tinggi yang berlebihan
• Kurang aktivitas fisik (jarang olahraga)
• Genetik
PATOFISIOLOGI
HIPERTENSI
 MANIFESTASI KLINIS HIPERTENSI
• Tidak ada gejala yang khas, namun beberapa orang sering
merasakan:
• Nyeri kepala
• Pusing
• Muntah
• Mimisan

MANIFESTASI KLINIS DISLIPIDEMIA

• Gejala tidak khas, manifestasi klinis dapat muncul sebagai bentuk

komplikasi:
• Nyeri / tegang pada tengkuk
• Jantung berdebar
• Badan menjadi gemuk
• Pegal-pegal
• Kesemutan
• Mudah lelah
 PENATALAKSANAAN HIPERTENSI

• Target tekanan darah

 PENATALAKSANAAN HIPERTENSI

• Non-farmakologi
• Diet rendah garam <2 gram/hari
• DASH (Dietary Aproaches to Stop Hypertension)
• Diet tinggi buah dan sayur, daging unggas, dan ikan dengan
membatasi makanan manis, daging merah, dan alkohol
• Olahraga aerobik minimal 40 menit dengan intensitas sedang
sebanyak 3-4 kali seminggu
 PENATALAKSANAAN HIPERTENSI

• Farmakologi
• Thiazide diuretics
• Long acting calcium channel blocker (CCB)
• Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors
• Angiotensin II receptor blockers (ARBs)
PENATALAKSANAAN
DISLPIDEMIA
PENATALAKSANAAN
DISLPIDEMIA
PENATALAKSANAAN
DISLPIDEMIA
 RELEVANSI BAGI DOKTER UMUM

• Nyeri kepala atau tegang pada tengkuk merupakan gejala

yang dikenali sebagai tanda adanya penyakit dan membawa
pasien datang ke dokter.
TERIMA KASIH