Nama : Armudin bin Bahmin

Usia : 56 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Lahat
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan Terakhir : SLTA
MRS : 27 Mei 2019
Nomor rekam medik : 0001068561
Dokter pembimbing : dr. Yenny Dian Andayani, SpPD, KHOM
 KELUHAN UTAMA KELUHAN TAMBAHAN

Pasien mengeluh sesak nafas batuk kering (+)

sejak ± 7 hari yll
 ± 7 hari SMRS pasien mengeluh sesak nafas, sesak dirasakan
terus-menerus, tidak dipengaruhi aktivitas, posisi dan cuaca. ± 3
hari SMRS pasien mengeluh batuk, batuk tidak berdahak, batuk
darah disangkal, mual (-), muntah (-), demam (-), nyeri dada (-),
nafsu makan menurun (-). BAK dan BAB tidak ada kelainan. Pasien
lalu berobat ke RS Lahat kemudian di rujuk ke RSMH. Riwayat
merokok (+) 10 tahun.
 Riwayat keluhan sesak napas pada tanggal 11/5/19 kemudian
pasien berobat ke RSUD Lahat dan dirawat 10 hari. Dilajukan
WSD 11/5/19 sebanyak 1 L dan 13/5/19 sebanyak 2 L. Pasien
merasa keluhan membaik kemudian pulang ke rumah.
 Riwayat minum OAT selam 6 bulan, 1 tahun yll.
 Riwayat darah tinggi (+) 5 tahun, rutin minum obat.
 Riwayat kencing manis disangkal
 Riwayat napas bersuara mengi disangkal
 Riwayat TB pada keluarga disangkal
 Riwayat penyakit kencing manis pada keluarga disangkal
 Riwayat hipertensi keluarga disangkal
 Riwayat asma di keluarga disangkal
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 180/90 mmHg
Nadi : 89 x/menit, reguler, isi dan tegangan
cukup
Pernafasan : 30 x/menit, regular, abdominotorakal
Suhu : 36,3o C
VAS : 5
SpO2 : 97%
Berat Badan : 74 kg
Tinggi Badan : 175 cm
IMT : 24,1 kg/m2
Kepala
Bentuk : Normocephali
Ekspresi : Wajar
Rambut : (-)
Alopesia : (-)
Deformitas : (-)
Perdarahan temporal : (-)
Nyeri tekan : (-)
Wajah sembab : (-)
Mata
Eksoftalmus : (-)
Endoftalmus : (-)
Palpebral : edema (-)
Konjungtiva palpebra : pucat (-)
Sklera : ikterik (-)
Kornea : jernih, cincin senilis (-)
Pupil : bulat, sentral, isokor, diameter
3mm/3mm, reflek cahaya (+/+)
Hidung
Sekret : (-)
Epistaksis : (-)
Septum : deviasi (-)

Telinga
Meatus akustikus eks. : lapang
Nyeri tekan : processus mastoideus (-/-), tragus (-
/-)
Nyeri tarik : aurikula (-/-)
Sekret : (-)
Pendengaran : baik
Mulut
Higiene : baik
Bibir : cheilitis (-), rhagaden (-), sianosis (-),
Lidah : kotor (-), atrofi papil (-), pucat (-)
Tonsil : T1-T1
Mukosa : basah, stomatitis (-), ulkus (-)
Gusi : hipertrofi (-), berdarah (-), stomatitis (-)
Faring hiperemis : (-)
Gigi : (-)
Bau Pernapasan : tidak ada bau pernapasan
Leher
Inspeksi : benjolan (-)
Palpasi : pembesaran kelenjar tiroid/struma
(-)
Auskultasi : bruit (-)
Tekanan vena jugularis: (5-2) cmH2O

Dada
Inspeksi : simetris, sela iga melebar (-), retraksi dinding
dada (-), spider nevi (-), venektasi (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)
Paru-paru (anterior)
Inspeksi:
Statis : simetris kanan kiri
Dinamis : simetris kanan kiri
Palpasi:
nyeri tekan (-), sela iga (-), stem fremitus paru kanan < kiri
Perkusi :
kanan: nyeri ketok (-), redup pada lapang paru kanan
Kiri : nyeri ketok (-), sonor pada lapang paru kiri
Auskultasi :
kanan: vesikuler (++), ronkhi (-), wheezing (-)
kiri: vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)
Paru-paru (posterior)
Inspeksi :
Statis : kanan = kiri
Dinamis : kanan = kiri
Palpasi:
stem fremitus kanan < kiri
Perkusi :
kanan: nyeri ketok (-), redup pada lapang paru kanan
kiri: nyeri ketok (-), sonor pada lapang paru kiri
Auskultasi:
kanan: vesikuler (++), ronkhi (-), wheezing (-)
kiri: vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat, venektasi (-)
Palpasi : ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : batas atas ICS II, batas kanan ICS V linea
sternalis dextra, batas kiri ICS VI linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : HR x/menit, reguler, bunyi jantung I-II
normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-), scar (-), caput medusae (-)
Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), defans muskuler (-),
ballotement ginjal (-), hepar tidak teraba , lien tidak teraba
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA
(-)
Auskultasi : bising usus normal
Ekstremitas
Inspeksi:
Superior : akral hangat (+), deformitas (-), kemerahan (-),
edema (-/-), koilonikia (-), sianosis (-), jari tabuh (-), palmar
eritem (-), kulit lembab, flapping tremor (-), onikomikosis (-)

Inferior : akral hangat (+), deformitas (-), kemerahan (-),

edema pretibial (-/-), koilonikia (-), sianosis (-), jari tabuh (-),
onikomikosis (-)
Kelenjar getah bening (KGB)
Tidak terdapat pembesaran KGB pada regio periauricular,
submandibula, cervical anterior dan posterior, supraclavicula,
infraclaviculla, axilla, dan inguinal
Dari hasil pemeriksaan foto
rontgen PA didapatkan:
- Efusi pleura dekstra
dengan internal echo (+)
disertai kolaps pulmo
dekstra
- Tidak tampak adanya
tumor paru
- Kisaran volume efusi pleura
lk. 1125 ml

kesan: Efusi pleura dekstra

 EMPYEMA DIAGNOSIS KERJA
 HIPERTENSI STAGE II  EFUSI PLEURA EC PLEURITIS
TB
 NON FARMAKOLOGIS FARMAKOLOGIS

 O2 NASAL CANUL 4 LPM  Amlodipin 10 mg 1x1 PO

 DIET
 ISTIRAHAT bed rest elevasi
90o
 EDUKASI
 WSD
 Darah Rutin
 EKG
 Quo ad vitam: dubia ad bonam
 Quo ad functionam: dubia ad malam
 Quo ad sanationam: dubia ad malam