September 2016

Jakarta
KEMKES
ASPEK KLINIS DALAM ASESMEN DAN
KAITANNYA DENGAN RENCANA
TERAPI
 Riwayatpenggunaan napza
 Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan status mental
 Pemeriksaan penunjang/laboratorium
 Riwayat penggunaan napza
 Riwayat pengobatan
 Riwayat psikiatrik
 Riwayat medis umum
 Riwayat sosial
 Riwayat legal
 Kesiapan berubah
 Kondisi umum
 Perilaku
 Tinjauan sistem organ:
• Kulit
• Mata
• THT
• Saluran pencernaan
• Paru-paru & jantung
• Reproduksi
• Neurologi
 Penampilan umum  Pikiran
 Perilaku dan interaksi • Proses
dengan asesor • Isi
 Pembicaraan  Daya nilai
 Aktivitas motorik • Tilikan
 Mood (suasana • Sosial
perasaan) dan afek  Motivasi u/ berubah
 Persepsi  Kognisi
 Karakteristik
kepribadian
 Mekanisme defensif
 Darah & urin rutin
 Fungsi hati
 HIV
 Hepatitis B & C
 Serologi u/ IMS
 Toksikologi
 Kehamilan
 Radiologi, EKG, EEG, dsb
PERSIAPAN PELAKSANAAN ASESMEN
KLINIS DAN PRINSIP PENEGAKAN
DIAGNOSIS
 Penemuan kasus & skrining
• Mengakui secara sukarela: masuknya klien ke RS
berhubungan dengan penyalahgunaan narkotika at
alkohol
• Penyakit yg jelas berhubungan dengan penggunaan
narkotika  tak perlu skrining
• Keterbatasan pemeriksaan klinis & kondisi khusus 
butuh skrining
 Asesmen awal
• Biasanya dilakukan dalam periode 2 – 4 minggu
sejak pasien klien datang ke fasyankes
 Tidak semua pasien terkait Napza langsung mengakui
penggunaannya
 Tidak semua terapis / klinikus mengenali kondisi klien
yg berada dlm pengaruh Napza
 Beberapa cara mengenali keterlibatan pd Napza:
• Wawancara dg instrumen skrining spt ASSIST, ASI
• Urinalisis
• Kajian resep / obat-obatan yg diminum klien
sebelumnya
 Diagnosis tidak selalu dapat ditegakkan pada asesmen
awal
 Diagnosis dapat ditegakkan setelah mendapat info
tambahan dari keluarga at orang yg mengantar
 Tegakkan diagnosis berdasarkan info yg didapat
ketika klien dalam kondisi sadar penuh & tak
mengalami intoksikasi akut at sindrom putus zat
 Pastikan diagnosis melalui asesmen ulang, bila perlu
 Pemeriksaan penunjang napza pada kondisi akut dapat
membantu
 Pedoman diagnostik PPDGJ III untuk masing-masing
kondisi klinis di atas agak sukar digunakan karena
penjabarannya sebagian besar berupa kalimat dalam
alinea.

 Untuk kepentingan praktis, dapat dipakai kriteria

diagnostik untuk penelitian (DCR-10), yang merupakan
penyerta ICD-10 (sumber PPDGJ III) atau kriteria
diagnostik dari Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders edisi keempat dengan revisi teks
(DSM-IV-TR) at edisi kelima (DSM-5).
 F10.– Ggn mental &  F16.-- …
perilaku akibat halusinogenika
penggunaan alkohol  F17.-- … tembakau
 F11.-- … opioida  F18.-- … inhalansia
 F12.-- …  F19.-- … multipel
kanabinoida
 F13.-- …  Tambahkan kode
sedatif/hipnotik empat & lima
 F14.-- … kokain karakter utk kondisi
 F15.-- … stimulansia klinis
(incl kafein)
 F1x. 0 Intoksikasi akut
 F1x.1 Penggunaan yg merugikan
 F1x.2 Sindrom ketergantungan
 F1x.3 Keadaan putus zat
 F1x.4 Keadaan putus zat dengan delirium
 F1x.5 Gangguan psikotik
 F1x.6 Sindrom amnesik
 F1x.7 Gangguan psikotik residual dan awitan
lambat
 F1x.8 Gangguan mental dan perilaku akibat
pemakaian zat psikoaktif lainnya
 F1x.9 Gangguan mental dan perilaku akibat
pemakaian zat psikoaktif YTT
 Intoksikasi akut sering dikaitkan dengan tingkat dosis yang
digunakan. Pengecualian dapat terjadi pada individu dengan
kondisi organic tertentu yang mendasarinya yang dalam dosis kecil
dapat menyebabkan efek intoksikasi berat yang tidak proporsional.

Harus pula dipertimbangkan disinhibisi sosial. Intoksikasi akut

merupakan fenomena peralihan. Intensitasi intoksikasi berkurang
dengan berlalunya waktu dan pada akhirnya efeknya menghilang
bila tidak terjadi penggunaan zat lagi. Dengan demikian orang
tersebut akan kembali ke kondisi semula, kecuali jika ada jaringan
yang rusak atau terjadi komplikasi lainnya.
 Gejala intoksikasi tidak selalu mencerminkan aksi
primer dari zat.
Contoh, zat depresan dapat menimbulkan gejala agitasi
atau hiperativitas, dan zat stimulan menimbulkan
penarikan diri secara sosial atau perilaku introvert. Efek
zat seperti kanabis dan halusinogenika mungkin sukar
diramal.
Lebih-lebih, banyak zat psikoaktif mampu menimbulkan
berbagai bentuk efek yang berbeda pada tingkat dosis
yang berbeda. Contoh, alkohol dapat mempunyai efek
stimulan pada perilaku dalam dosis rendah, namun
dapat menyebabkan agitasi & agresi dgn meningkatnya
dosis & menimbulkan sedasi yg jelas pada dosis yg
sangat tinggi.
 Untuk menegakkan diagnosis harus ada cedera nyata
pada kesehatan jiwa atau fisik pengguna.
 Pola penggunaan yang merugikan sering dikecam oleh
pihak lain dan sering kali disertai berbagai konsekuensi
sosial yang tidak diinginkan. Bila suatu pola penggunaan
atau suatu zat tertentu tidak disetujui oleh orang lain atau
oleh budaya setempat, atau menjurus kepada
konsekuensi yang negatif secara sosial seperti
penahanan atau cekcok dalam perkawinan bukanlah
merupakan bukti dari adanya penggunaan yang
merugikan.
 Intoksikasi akut atau “hangover” sendiri bukanlah mrpk
bukti cukup untuk pemberian kode pengunaan yang
merugikan.
 Jangan memberi diagnosis penggunaan yg merugikan
kalau ada sindrom ketergantungan, gangguan psikotik
atau bentuk spesifik lain dari gangguan yg berkaitan
dgn penggunaan obat atau alkohol.

DSM-5  SUBSTANCE USE DISORDERS

Penggunaan napza rekuren  hendaya yg signifikan
scr fungsi & klinis (masalah kesehatan, disabilitas,
gagal melaksanakan tugas tanggung jawab)
A. Perkembangan dari suatu sindrom zat spesifik yang
reversibel disebabkan karena penggunaan yang baru.
(catatan: zat yang berbeda dapat memperlihatkan
sindrom yang sama atau identik)
B. Secara klinis, perubahan perilaku dan psikologik
maladaptif yang signifikan disebabkan karena efek dari
zat didalam sistem saraf pusat (misalnya, agresif, mood
yang labil, gangguan kognitif, daya nilai terganggu,
fungsi pekerjaan atau sosial terganggu) dan
berkembang selama atau segera sesudah penggunaan
zat
C. Gejala-gejala tersebut bukan disebabkan oleh karena
suatu kondisi medis umum dan tidak diperhitungkan
untuk suatu gangguan mental lainnya.
A. Perkembangan dari suatu perubahan perilaku
problematik yang spesifik-zat disebabkan karena
penghentian atau pengurangan penggunaan zat yang
berat dan berkepanjangan.
B. Sindrom spesifik-zat tersebut menyebabkan
penderitaan atau hendaya dalam fungsi sosial,
pekerjaan, atau area penting lainnya yang bermakna
secara klinis.
C. Gejala-gejala tersebut bukan disebabkan oleh karena
kondisi medis lainnya dan tidak dapat dijelaskan oleh
gangguan mental lainnya.
 Pola penggunaan zat yg maladaptif, secara
klinis mengarah pd gangguan signifikan dlm
kurun waktu 12 bln terakhir & diperlihatkan
dgn 3 atau lebih hal di bawah ini:
1. Toleransi
2. Putus zat
3. Zat sering digunakan dlm Σ besar / periode lama
4. Keinginan yg kuat / tdk berhasil mengontrol
penggunaan
5. Waktu habis utk mencari & menggunakan zat
6. Meninggalkan aktivitas sosial, pekerjaan,
rekreasional
7. Tetap menggunakan sekalipun tahu dampak negatif
 Gangguan psikotik terjadi selama atau segera
sesudah penggunaan zat psikoaktif, biasanya
dalam waktu 48 jam (PPDGJ III)
 awitan gejala-gejala psikotik berada dalam dua
minggu masa penggunaan zat;
 gejala-gejala psikotik tersebut menetap selama
lebih dari 48 jam; dan
 durasi gangguan tak lebih dari enam bulan.
 Hendaya daya ingat yang termanifestasi dalam defek recent
memory (jangka pendek  hendaya dalam mempelajari hal baru)
sampai tingkat yang cukup berat untuk mengganggu kehidupan
sehari-hari;
 Tidak ada defek dalam mengingat segera (immediate recall), tidak
ada gangguan kesadaran atau gangguan perhatian, dan gangguan
fungsi kognitif secara umum;
 Tidak ada bukti objektif dari pemeriksaan fisik dan neurologik, uji
laboratorium atau riwayat gangguan atau penyakit otak lain selain
yang berhubungan dengan penggunaan zat, yang dapat dianggap
bertanggung jawab untuk manifestasi klinis tersebut.
 kondisi dan gangguan memenuhi kriteria untuk
sindrom individual harus berhubungan jelas dengan
penggunaan zat.
 Bila awitan dari kondisi tersebut timbul setelah
penggunaan zat psikoaktif, harus dapat ditunjukkan
bukti kuat yang mendemonstrasikan hubungannya.
 Onset lebih dari 2 minggu setelah penggunaan zat
(PPDGJ III)
PROSEDUR PENGISIAN FORMULIR
 ASI adalah instrumen asesmen semi terstruktur
yang menggali informasi 7 domain sebagai
berikut:
• Riwayat medis
• Status dukungan hidup
• Riwayat penggunaan alkohol
• Riwayat penggunaan Napza lainnya
• Informasi legal
• Riwayat keluarga / sosial
• Riwayat psikiatrik
1.Anda akan menerima pertanyaan-pertanyaan menggunakan
instrumen yang terstandarisasi

2.Pertanyaan-pertanyaan yang diajukan terkait dengan 7 aspek atau

domain utama dalam kehidupan anda, yaitu riwayat medis anda yang
tidak terkait dengan penggunaan Napza anda, status dukungan hidup
yang anda terima hingga saat ini, riwayat penggunaan Napza termasuk
alkohol anda, riwayat keterlibatan anda dalam masalah legal, kondisi
keluarga dan sosial anda, serta riwayat psikiatris yang mungkin pernah
anda alami.

3.Waktu yang akan kita habiskan sekitar 45 hingga 60 menit

4.Setiap satu aspek atau domain selesai diisi, saya akan bertanya
pada anda tentang seberapa besar anda terganggu karena masalah
tersebut dan seberapa perlu anda menerima intervensi atau
pertolongan dalam domain tersebut, yang diterjemahkan dalam skala
sebagai berikut:
0 tidak perlu pertolongan sama sekali
1 ringan (sedikit memerlukan pertolongan)
2 sedang
3 berat
4 sangat berat (sangat memerlukan pertolongan)

5.Seluruh informasi yang diperoleh bersifat rahasia

6.Anda memiliki hak untuk menolak menjawab pertanyaan-
pertanyaan yang anda rasakan tidak nyaman atau merasa sangat
pribadi atau terlalu menyakitkan. Beritahu saja saya, seperti
misalnya, “saya tidak ingin menjawab pertanyaan tersebut”. Lebih
baik kita kosongkan daripada kami memperoleh jawaban yang tidak
akurat.

7.Ada dua periode waktu yang akan ditanyakan pada diri anda, pada
berbagai pertanyaan dalam instrumen ini, yaitu:

a. Dalam 30 hari terakhir (atau sebulan terakhir)

b. Sepanjang hidup anda

Bila terdapat klien mengalami kesulitan memahami banyak
pertanyaan, HENTIKAN/TUNDA wawancara
 Dilakukan setelah seluruh domain selesai terisi
 Penilaian tiap domain didasarkan atas respons
pertanyaan dan penilaian klien yg bersifat subyektif
 Tentukan 2 hingga 3 skor berdasarkan data obyektif:
• Jika klien menganggap masalah sungguh-sungguh
dan merasa terapi adalah penting, pilih poin yang
lebih tinggi di dalam rentang itu.
• Jika klien menganggap masalah kurang serius dan
menganggap kebutuhan untuk terapi kurang
penting, pilihlah penilaian yang tengah atau lebih
rendah.
0–1 Tidak ada masalah nyata, terapi tidak diusulkan
2–3 Masalah ringan, terapi mungkin tidak diusulkan
4–5 Masalah sedang, beberapa terapi diusulkan
6–7 Masalah sungguh-sungguh ada, terapi diperlukan
8–9 Masalah ekstrim, terapi mutlak diperlukan
 Gunakan pertanyaan terbuka
 Ajukan dg cara yg langsung
 Tidak konfrontatif
 Menggunakan bahasa yg mudah
dipahami klien
 Daftar pertanyaan dalam formulir hanya bersifat panduan,
apabila ada hal-hal yang penting, sangat dimungkinkan untuk
mengajukan pertanyaan tambahan
Jangan lupa untuk selalu menulis tanggal asesmen setiap selesai
mengisi domain. Tanggal asesmen tidak selalu sama dengan
tanggal kedatangan awal klien
Tanggal Kedatangan:
Nomor rekam medik:
Nama: (sesuai KTP / identitias lainnya)
Alamat tempat tinggal: alamat terakhir/ alamat tujuan/
alamat dimana pasien paling sering tinggal
Telepon/HP: rumah / HP / telpon tetangga / keluarga /
teman dekat
Usia:
Jenis kelamin:
1. Status perkawinan.
2 Riwayat pendidikan: cantumkan kode pendidikan
terakhir
1. Riwayat rawat inap yang tidak terkait masalah
Narkotika:
2. Riwayat penyakit kronis:
3. Saat ini sedang menjalani terapi medis?
Cantumkan bila pasien saat ini dalam program
terapi tertentu, terkait kondisi medis apa dan jenis
terapi medis yang dijalani saat ini, misalnya
pengobatan insulin karena kondisi diabetis.
4. Status kesehatan:
Apabila pasien tidak keberatan, tanyakan
bagaimana hasil tes-tes tersebut
1. Status pekerjaan:
2. Bila tidak ada pekerjaan/kegiatan, langsung ke nomor 4.
3. Bila bekerja, pola pekerjaan:
• Penuh waktu ≥ 35 jam/minggu.
• Paruh waktu ≤ 35 jam /minggu, tapi teratur dan terus
menerus
•. Pekerjaan tidak tentu < 35 jam/mingu, tetapi tidak memiliki
jadwal tetap.
3. Kode pekerjaan: kategori Holingshead.
4. Ketrampilan teknis yang dimiliki:
5. Adakah yang memberi dukungan hidup bagi anda?
6. Bila ya, siapakah?
7. Dalam bentuk apakah?
1. Eksekutif pengambil keputusan tertinggi, profesional utama, pemilik
perusahaan besar
2. Manajer bisnis ukuran menengah; profesi (mis. dokter, perawat, apoteker,
pekerja sosial profesional, guru, psikolog, dll
3. Tenaga administratif, penyelia (supervisor, pemilik perusahaan kecil (mis.
perusahaan roti, show room mobil kecil, dll), dekorator, aktor, agen
perjalanan, dll
4. Klerk, sales, teknisi, bisnis kecil (kasir bank/teller, petugas pembukuan, juru
gambar, pencatat waktu, sekretaris)
5. Manual terlatih (biasanya dalam menjalankan tugas, perlu menerima
pelatihan), misalnya tukang roti, tukang cukur, montir, juru masak, montir,
tukang cat, penjahit, dll)
6. Semi-terlatih, mis. pembantu rumah sakit, tukang cat, pelayan, pelayan, supir,
dll
7. Tidak terlatih (pembantu, penjaga, buruh, tukang parkir, dll)
Alkohol : Bir, anggur (wine), liquor, sopi, tomi, dll
Heroin : Smack,H, Horse, Brown Sugar
Metadon: Dolophine, LAAM
Opiat: Heroin, Putaw, Candu, Morfin, Kodein, dll
Bufrenorfin: Subutex, subokson, dll.
Barbiturat: Nembutal, Seconal, , Pentobarbital, dll
Sedatif/hipnotik: Alprazolam, Calmlet, Valium, Rivotril, dll
Kokain: Kristal Kokain, Free-Base Cocaine, Crack,
Amfetamin: Metamfetamin, Shabu, Khat, Ritalin,
Kanabis: Marijuana, Hashish, Bhang, Ganja
Halusinogen: LSD (Acid), Meskalin, Psilocybin , PCP
MDMA, Ekstasi, dll
Inhalan: Nitrous Oxide (Whippits), lem aica aibon,
Bensin, dll

Asesor perlu bertanya atas kemungkinan zat2 lain yg tdk masuk dlm
golongan di atas, tetapi lbh sebagai prekursor spt dekstro, triheksipenidil,
katinona
Oral (kode 1);

Nasal/suppositoria/sublingual (kode 2);

Dirokok (kode 3);

Suntik intra muskular (kode 4);

Suntik intravena (kode 5)

Pilih yg risikonya lebih tinggi atau cara yg paling
lama digunakan
 Berapa hari dalam sebulan terakhir klien
menggunakan zat yang dimaksud
 Yang ditanyakan adalah jumlah hari,
bukan dosis harian
Ditulis dlm satuan tahun

Penggunaan 6 bulan ke atas dibulatkan jd 1 tahun

Mencatat periode penggunaan tetap zat tertentu

• Frekuensi 3 X atau lebih / minggu
• Hanya 2 hari / minggu atau tdk tentu tapi selalu problematik
• Binge drinking in one sitting
Berdasarkan lama penggunaan (tahun)

Seringnya menjalani terapi terkait zat tsb

Riwayat konsekuensi problematik setiap

menggunakan zat tsb

Bila tdk ada indikasi jelas, biarkan klien

menentukan zat utamanya
14. Pernahkah menjalani terapi rehabilitasi?

15. Jenis terapi rehabilitasi yang dijalani

16. Pernahkah mengalami overdosis?

17. Waktu overdosis

18. Cara penanggulangan overdosis:

Situasi tempat tinggal 3 thn belakangan
• Bila terdapat beberapa situasi, pilih yg paling
lama;
• Bila lamanya kurang lebih sama, pilih situasi yg
paling akhir
• Lingkungan terkontrol: secara teoritis sulit
diperoleh napza
• Kondisi tdk stabil: berpindah-pindah tanpa wkt
yg jelas, dpt pula tinggal di fasum (masjid,
GOR, dll)
 30 hari terakhir dan sepanjang hidup
dalam konteks riwayat keluarga/sosial
dan psikiatris adalah dua periode waktu
yang berbeda
 Apa yg dialami di masa yang lalu masuk
pada periode sepanjang hidup
 Apa yang dialami 30 hari terakhir
dianggap
30 hr sebagai masalah
Sepanjang terkini
hidup
terakhir
 Pemeriksaan fisik
 Kesimpulan
 Diagnosis Kerja (ICD X)
 Rencana Terapi
 Persetujuan Klien dan Dokter
Deskripsi singkat: Zat utama yang
disalahgunakan adalah Ganja (digunakan
selama 10 tahun), saat ini sudah berhenti selama
6 bulan. Terdapat ronkhi kasar di paru kanan.
Dalam 6 bulan belakangan ini kadangkala
minum alkohol ketika menemani tamunya.
Diagnosa Napza F 12.20
Diagnosa Suspek bronkhitis kronis
Lainnya
 Asesmen & evaluasi masalah penyalahgunaan napza
 Asesmen aspek biomedis & psikososial
 Evaluasi berbagai kebutuhan individu.
 Tentukan motivasi klien terhadap masalah penggunaan
zat.
 Tentukan berbagai perilaku yg menjadi target untuk
diubah.
 Tentukan berbagai intervensi yg cocok untuk
mencapai tujuan yg diinginkan.
 Tentukan hasil akhir yg dapat diukur untuk
mengevaluasi efek intervensi.
 Rencanakan waktu follow-up untuk mengevaluasi
implementasi dari rencana terapi & keberhasilannya.
 Tetap menjalani terapi dalam suatu periode yg
adekuat.
 Kombinasi antara pengobatan dengan
Konseling & terapi perilaku lainnya.
 Rencana terapi individu & pelayanan harus
dievaluasi secara kontinu & dimodifikasi bila
diperlukan.
 Perhatikan Gangguan Mental yg timbul.
 Detoksifikasi (awal)  dilanjutkan Terapi
Jangka Panjang.
 Mengikuti terapi secara sukarela kadang tidak
efektif.
 Monitor penggunaan obat selama terapi.
 Program terapi harus mencakup penilaian &
konseling terhadap kondisi HIV/AIDS, Hepatitis
B + C, TB & penyakit infeksi lainnya  ubah
perilaku berisiko.
 Pernyataan masalah = ringkasan
permasalahan klien yg menjadi fokus utama
terapi saat itu.
 Tujuan = apa yg akan dilakukan klien untuk
mencapai tujuan perawatan.
 Intervensi = apa yang akan dilakukan staf
klinik untuk membantu klien.

 Buat skala prioritas, sesuai kebutuhan klien.

Resume masalah:
Nick memiliki riwayat ketergantungan ganja yang
saat ini berada pada tahap remisi awal. Sudah 6
bulan tidak menggunakan ganja, namun sesekali
minum alkohol. Kondisi fisik tiga bulan terakhir ini
batuk-batuk. Pemeriksaan fisik ditemui ronkhi
kasar di paru kanan. Tidak mengalami masalah
psikiatris bermakna, belum pernah dihukum,
namun pernah ditangkap krn pemilikan 1 linting
ganja. Saat ini masih hidup dengan pasangan,
belum menikah. Pekerjaan tidak tetap, sebagai tour
guide
 Rencana Terapi:
• Pemeriksaan radiologi & konsultasi penyakit
paru
• Konseling adiksi Napza
• Informasi pengurangan dampak buruk alkohol
• Informasi tentang perilaku seks yang aman