Acute Coronary Syndrome

IDENTITAS
 Nama : Tn. N
 Usia : 45 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Pendidikan Terakhir : SMA
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Status : Menikah
 Alamat : Kebon Bawang RT 003/007
 Suku Bangsa / Agama : Jawa / Islam
 No. Rekam Medis : 136978
 Tanggal Masuk : 10 Mei 2019
ANAMNESIS
 Keluhan Utama
 Nyeri dada di sebelah kiri ± sejak 1 jam sebelum masuk Rumah
Sakit.
 Keluhan Tambahan
 Sesak nafas dan keringat dingin
Riwayat Penyakit Sekarang
 OS datang ke IGD pada 10 mei 2019 dini hari dengan
keluhan nyeri dada di sebelah kiri sejak ± 1 jam sebelum
masuk Rumah Sakit, seperti ditusuk, menjalar hingga seluruh
bagian dada hingga ke belakang punggung saat istirahat dan
semakin lama semakin memberat.
 OS juga merasa keringat dingin, sesak nafas dan mual sejak
satu jam yang lalu, munculnya bersamaan dengan nyeri dada,
terus menerus dan tidak membaik dengan istirahat. OS
menyangkal adanya riwayat sesak nafas dan kaki bengkak .
OS memiliki riwayat merokok sejak SMP sebanyak 1 bungkus
lebih setiap harinya.
ANAMNESIS
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat hipertensi, DM, disangkal, kadar kolestrol dan asam
urat terakhir tidak diketahui.
 Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat hipertensi, DM, stroke dan penyakit jantung pada
keluarga disangkal
 Riwayat Kebiasaan
 OS memiliki kebiasaan merokok 5-6 batang sehari, namun
sudah berhenti sejak lebih kurang lima tahun yang lalu
PEMERIKSAAN FISIK

 Kepala  Thorax
 Normocephali  Pulmo :
 CA -/-; SI -/-  simetris saat statis dan
 Nafas cuping hidung – dinamis, sonor di seluruh
 Oral sianosis - lapang paru, suara dasar
Vesikular +/+, suara
tambahan Rhonki -.
 Leher Wheezing-
 Distensi vena leher -
 JVP 5+5 mmHg
 Cor :
 ictus cordis tidak tampak, batas kiri bawah ICS V linea midklavikularis
sinistra, batas kiri atas ICS III linea para sternalis sinistra, batas kanan ICS II-
V linea sternalis dekstra, BJI BJII iregular, Murmur -, Gallop -.
 Abdomen
 Supel
 Bising usus normal
 Nyeri tekan -
 Hepatomegali –
 Ekstremitas
 Akral hangat : tangan -/-; kaki -/-
 Pitting oedema : tangan -/-; kaki -/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Parameter Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 13,0 g/dl 13,0-16,0 g/dl

Leukosit

Eritrosit

Trombosit

Hematokrit 37,7 % 40,0-52,0 %

CK 157 U/L 39-308 U/L

EKG I (13:00)
EKG II (13:40)
EKG III (14:30)
DIAGNOSIS KERJA
 Acute Coronary Syndrome – STEMI
DIAGNOSIS BANDING
 GERD
 Congestive heart failure
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
 Rontgen thorax PA tidak dilakukan.
 Echocardiografi tidak dilakukan
PENATALAKSANAAN
 Awal
 O2 2-4 Liter/menit
 IVF NaCl 0,9% tetes cepat 1/2jam dilanjutkan 12 tpm
 Pasang monitor
 ISDN 5mg sublingual
 CPG 320mg
FOLLOW UP
 Tidak dilakukan karena pasien dirujuk ke RSUD Koja
PROGNOSIS
 Ad Vitam : dubia ad bonam
 Ad Functionam : dubia ad malam
 Ad Sanationam : dubia ad malam
PEMBAHASAN

Acute Coronary Syndrome

Definisi
 Penyakit Jantung Koroner adalah penyempitan arteri koroner
karena proses aterosklerosis yang sering asimtomatik di awal
perjalanan penyakit namun dengan penebalan progresif atau ruptur
plak dapat mengakibatkan angina stabil maupun unstable serta
infark miokard.
 ACS adalah istilah yang digunakan untuk kondisi apapun yang
disebabkan karena berkurangnya aliran darah dalam pembuluh
darah arteri koronaria.
 ST elevation myocardial infarct (STEMI) adalah gejala iskemia
miokard yang disertai elevasi segmen ST persisten pada EKG dan
pelepasan biomarker nekrosis miokard.1 STEMI adalah bagian dari
sindrom koroner akut (SKA) disamping NSTEMI dan UAP.
Etiologi
 Aterosklerosis disertai trombus (>90%)
 Vasculitis sindrom
 Coronary emboli (mis. dari endokarditis , katup buatan)
 Anomali kongenital a. coronaria (terletak di antara aorta dan
arteri pulmonalis)
 Trauma atau aneurisma
 Spasme koroner yang berat (primer atau pemakaian cocain)
 Meningkatnya kekentalan darah (mis. Polisitemia vera)
 Meningkatnya kebutuhan oksigen pada otot jantung (mis. Stenosis
aorta)
Lilly. Pathophysiology of Heart Disease, 4th Ed. Lippincott Williams, 2007. Page 173
SKA ST elevation myocardial infarct
(STEMI)
Anamnesis
 Keluhan utama
 Angina tipikal yang dapat menjalar ke leher, rahang, bahu kiri,
atau lengan kiri
 Gejala lainnya: sesak napas, mual dan muntah, diaforesis,
kelelahan, atau palpitasi
 Riwayat penyakit sekarang:
 Angina tipikal, biasanya berlangsung ≥ 20 menit
 Angina dapat muncul pada saat beraktivitas maupun saat
istirahat
 Riwayat pengobatan
 Penggunaan aspirin
 Penggunaan phosphodiesterase inhibitor (sildenafil, vardenafil, tadalafil)
perlu ditanyakan karena pemberian nitrat sebagai tatalaksana STEMI
bersamaan dengan obat tersebut dapat berakibat fatal
 Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat infark miokard, angina, penyakit jantung, DM,
hipertensi, dislipidemia, gagal jantung, stroke, transient ischemic
attack, penyakit arteri perifer
 Riwayat penyakit keluarga
 Riwayat PJK
 Riwayat sosial
 Faktor risiko: merokok, asupan alkohol, kurang aktivitas fisik,
diet yang buruk, gaya hidup sedenter
Pemeriksaan fisik
 Tanda vital sering dalam batas normal, namun dapat
ditemukan hipertensi atau hipotensi dan bradikardi atau
takikardi
 Dapat ditemukan tanda-tanda gagal jantung atau syok
kardiogenik
 Bradikardi dapat ditemukan, umumnyaapada beberapa
jam pertama onset STEMI
 Temuan pulsasi yang tidak ekual dapat menyokong
kemungkinan diseksi aorta
 Diaforesis dapat ditemukan pada kulit
Pemeriksaan fisik
 Akral dingin atau pucat dapat ditemukan pada iskemia
dengan area yang luas
 Distensi vena jugular dapat ditemukan pada gagal jantung
 Pada pemeriksaan jantung dapat ditemukan S3 gallop dan
murmur. Pericardial friction rub dapat ditemukan pada
perikarditis akut.
 Ronki basah pada auskultasi paru dapat ditemukan dan
menandakan gagal jantung
 Edema perifer pada ekstremitas dapat menandakan gagal
jantung
Kriteria diagnosis
1. Angina tipikal ≥20 menit dengan karakteristik:
 Berupa rasa tidak nyaman di substernal dada dengan kualitas dan
durasi yang khas
 Muncul dengan aktivitas fisik atau stres emosional
 Hilang dengan istirahat atau pemberian nitrogliserin
2. Kelaninan hasil EKG 12 lead berupa:
 elevasi segmen ST jika tidak ada gambaran hipertrofi ventrikel
kiri atau left bundle branch block
 Left bundle branch block baru atau diduga baru
 Tambahan lead prekordial posterior (V7-V9) dengan elevasi ST
>0,5 mm pada infark miokard posterior
3. Peningkatan troponin atau high sensitivity (hs)
troponin

 Apabila dengan ketiga kriteria diagnostik di atas,

diagnosis belum dapat ditegakkan, maka dapat dilakukan
pemeriksaan tambahan:
 Ekokardiografi transtorakal untuk menunjukkan abnormalitas
gerakan otot jantung, dan/atau
 Angiografi invasif
Diagnosis banding
 Diagnosis banding nyeri dada
 Diagnosis banding elevasi segmen ST pada EKG
 Pasien usia muda sebagai varian normal
 Aneurisme ventrikel kiri
 Hipertrofi ventrikel kiri
 Ritme pacu ventrikel
 Preeksitasi ventrikular (sindrom Wolff-Parkinson-White)
 Hiperkalemia
 Left bundle branch block
 Miokarditis
 Kardiomiopati takotsubo
 Sindrom Brugada
 Displasia ventrikel kanan aritmogenik
 Diseksi aorta
 Emboli paru
 Penyakit Kardiovaskular noniskemik
o Perikarditis akut
o Miokarditis
o Kardiomiopati hipertrofi
o Kardiomiopati takotsubo
 Penyakit Paru dan Pleura
o Pneumotorak
o Pneumonia
o Penyakit pleura noninfeksi (pleurisy)
 Penyebab gastrointestinal
o Ulkus peptikum
o Pankreatitis
o Spasme esofagus
o GERD
o Kolesistitis
o Batu empedu
 Penyebab muskuloskeletal
o Kostokondritis
o Penyakit diskus cervicalis
o Nyeri neuropatik
o Fraktur iga
o Herpes zoster
 Nyeri dada psikogenik
 Penyebab jantung lainnya
o Gagal jantung, trauma tumpul jantung, kardioversi, ablasi, henti jantung, terutama jika resusitasi
berkepanjangan
o Intervensi koroner perkutan
o Kardiotoksisitas akiba kemoterapi
o Rabdomiolisis jantung
o Vasospasme koroner
o Miokarditis, perikarditis, amiloidosis
o Hipertrofi ventrikel kiri pada stenosis aorta atau hypertrophic obstructive cardiomyopathy
o Hipertensi
o Hipotensi, sering disertai aritmia
 Penyebab nonjantung
o Emboli paru
o Hipertensi pulmonal berat
o Sepsis
o Gagal ginjal
o Penyakit kritis seperti gagal napas
o Asma berat
o Penyakit neurologi akut antara lain stroke, perdarahan subaraknoid
o Luka bakar, terutama jika >30% luas permukaan tubuh
o Vaskulopati terkait transplan
o Bedah nonjantung
o Toksisitas obat: bisa ular, toksin katekolamin
o Hipotiroidisme
o Kelelahan berlebih
o Disfungsi endotel
Pemeriksaan penunjang
 EKG 12 lead
 Dilakukan segera dalam ≤ 10 menit pada saat kontak dengan
petugas kesehatan pertama
 Pertimbangkan lead prekordial posterior (V7-V9) pada pasien
dengan kecurigaan infark miokard posterior
 Jika EKG tidak mendukung infark miokard, ulang EKG dan
bandingkan EKG saat ini dengan EKG sebelumnya jika
memungkinkan
 Angiografi koroner adalah modalitas pilihan jika terdapat dugaan klinis
STEMI.
 Troponin atau high sensitivity (hs) troponin direkomendasikan pada
diagnosis awal, namun tatalaksana reperfusi tidak boleh ditunda untuk
menunggu hasil
 Pemeriksaan creatine kinase-MB (CK-MB) dilakukan bila didapatkan
kecurigaan reinfark atau infark miokard periprosedur
 Pencitraan (ekokardiografi, foto torak) dapat membantu diagnosis
namun tidak boleh menunda angiografi
 Pemeriksaan profil lipid puasa pada semua pasien dalam 24 jam perawatan
RS
 Pemeriksaan kadar glukosa darah pada evaluasi awal, dan monitoring
berkala jika diketahui DM atau terdapat abnormalitas
(hipoglikemia/hiperglikemia)
 Pemeriksaan laboratorium lainnya:
 Darah perifer lengkap
 PT dengan INR
 aPTT
 elektrolit serum natrium, kalium, chlorida
 ureum, kreatinin
 HbA1C pada pasien dengan hiperglikemia
Terapi
 Terapi medis inisial
 Aspirin per oral 162-325 mg dikunyah harus diberikan segera
saat diduga STEMI, dilanjutkan dengan aspirin per oral 81-325
mg sekali sehari
 Oksigen dapat dimulai dari 2 liter/menit nasal cannule untuk
mempertahankan saturasi O2 >90%
 Nitrat
 Nitrogliserin tablet: Dosis 0,5 mg sublingual dapat diulang tiap 5 menit
(sampai 3 dosis) untuk menghilangkan nyeri karena iskemia
 Isosorbid dinitrat (ISDN): dosis 5 mg sublingual, jika tidak perbaikan,
dapat diberikan dosis tambahan dengan interval 5 – 10 menit, maksimum
3 dosis dalam periode 15 – 30 menit
 Nitrogliserin intravena (mulai 10 mcg/ menit, dititrasi sesuai tekanan
darah) dapat digunakan untuk hipertensi atau gagal jantung
 Gunakan dengan hati-hati pada pasien dengan SBP <90 mmHg atau
berkurang > 30 mmHg dari tekanan awal, bradikardia/takikardia
signifikan, infark ventrikel kanan, atau penggunaan phosphodiestrase
inhibitor.
 Morfin diberikan jika angina tidak teratasi dengan nitrat,
dimulai dengan morfin sulfat 4-8 mg intravena, selanjutnya 2-
8 mg intravena tiap 5 – 15 menit sesuai kebutuhan untuk
mengatasi nyeri, ansietas atau edema paru, hati-hati pada
pasien hipotensi
Terapi reperfusi
 Intervensi koroner perkutan dilakukan
 Jika STEMI onset <12 jam dan intervensi koroner perkutan
dapat dilakukan dalam 90-120 menit atau jika terdapat
kontraindikasi terapi fibrinolitik
 Pada waktu kapan pun jika STEMI disertai gagal jantung berat
akut atau syok kardiogenik
 stratifikasi risiko tinggi (Skor TIMI, GRACE) dan anatomi koroner yang tidak
memungkinkan intervensi koroner perkutan menjadi indikasi bedah pintas
koroner urgent (CABG) dalam waktu 5 hari
 Jika tidak dapat dilakukan intervensi koroner perkutan dalam 120 menit,
maka fibrinolisis direkomendasikan dalam 12 jam sejak awitan gejala
 Jika terindikasi terapi fibrinolisis maka terapi harus diberikan dalam 30 menit
sejak tiba di rumah sakit
 Kontraindikasi fibrinolisis lihat
 Agen fibrinolitik yang menjadi pilihan adalah:
 Alteplase (tPA): dosis inisial 15 mg intravena secara bolus, dilanjutkan dengan
dosis 0,75 mg/kg (maksimum 50 mg) intravena selama 30 menit, dan 0,5
mg/kg (maksimum 35 mg) intravena dalam 60 menit berikutnya
 Streptokinase: 1,5 juta unit intravena diberikan dalam 30 – 60 menit
 Protokol fibrinolitik
 setelah fibrinolisis dilakukan maka dilanjutkan dengan intervensi koroner
terencana.
Kontraindikasi Absolut
 riwayat perdarahan intrakranial
 lesi vaskular cerebral struktural (seperti malformasi arteri vena)
 neoplasma intrakranial maligna (primer atau metastasis)
 stroke iskemik dalam 3 bulan terakhir
o kecuali stroke iskemik akut dalam 4,5 jam
 curiga diseksi aorta
 perdarahan aktif atau perdarahan diathesis (kecuali menstruasi)
 trauma kepala tertutup atau wajah yang signifikan dalam 3 bulan terakhir
 bedah intrakranial atau intraspinal dalam 2 bulan terakhir
 hipertensi tidak terkontrol yang berat (tidak responsif terhadap terapi emergensi)
 untuk streptokinase, pemberian streptokinase sebelumnya dalam 6 bulan terakhir
Kontraindikasi Relatif
 riwayat hipertensi berat, kronik dan sulit terkontrol
 Hipertensi signifikan pada saat datang (tekanan darah sistolik >180 mmHg atau diastolik >110 mmHg)
 stroke iskemik >3 bulan
 demensia
 patologi intrakranial yang tidak termasuk dalam kontraindikasi absolut
 resusitasi kardiopulmonal yang traumatik atau lama (>10 menit)
 operasi besar dalam 3 minggu terakhir
 perdarahan internal dalam 2-4 minggu terakhir
 noncompressible vascular puncture
 kehamilan
 ulkus peptikum aktif
 menggunakan antikoagulan oral
Program Rehabilitasi Jantung Fase Rawat Inap, Aktivitas 5 hari perawatan

MET Level Aktivitas

Hari pertama 1-2 - Tirah baring hingga stabil
- Duduk di kursi samping tempat tidur / Out of bed (OOB)
- BAB di samping tempat tidur
Hari kedua 2-3 - Aktivitas rutin di ICCU terutama perawatan diri
- Duduk sambil melakukan gerakan ringan
- Berjalan di ruangan
Hari ketiga 2-3 - Duduk di samping tempat tidur sesuai kemampuan
- Berdiri sambil melakukan gerakan ringan
- Berjalan 5-10 menit di koridor, 2-3 kali sehari (dengan supervisi)
Hari keempat 3-4 - Mandi dengan shower diatas kursi
- Berdiri sambil melakukan gerakan ringan
- Berjalan 5-10 menit di koridor, 3-4 kali sehari
- Turun tangga 1 lantai, atau naik dan turun tangga ½ lantai (dengan supervisi)

Hari ke lima 3-4 - Aktivitas rutin seperti diatas

- Naik dan turun tangga 1 lantai dengan supervisi
- Latihan berjalan di treadmill (sesuai fasilitas rumah sakit)
 Tindakan bedah diindikasikan pada pasien dengan komplikasi
mekanik (contoh ruptur septum ventrikel)
 Antiplatelet dan antikoagulan
 Jika dilakukan intervensi koroner perkutan primer, diberikan
antikoagulan heparin unfractionated intravena dengan dosis sebagai berikut:
 Dosis heparin unfractionated:
o Jika sebelumnya tidak diberikan inhibitor GP IIb/IIIa, maka dosis
heparin 70 – 100 unit/ kg bolus intravena untuk mempertahankan
activated clotting time sesuai rekomendasi
o Jika sebelumnya diberikan inhibitor GP IIb/IIIa, maka dosis heparin
: 50 – 70 unit/ kg bolus intravena untuk mempertahankan activated
clotting time sesuai rekomendasi
fibrinolitik
 Jika diberikan terapi fibrinolitik, dilanjutkan dengan
antikoagulan heparin unfractionated intravena, enoksaparin, atau
fondaparinux, dengan dosis sebagai berikut:
 Dosis heparin unfractionated: 60 unit/kg (sampai dosis maksimum 4000
unit) kemudian 12 unit/kg/jam (sampai 1000 unit/jam) selama 48
jam
 Fondaparinux dosis inisial 2,5 mg intravena, selanjutnya setelah 24 jam
diberikan 2,5 mg subkutan sekali sehari
 Hindari obat anti inflamasi nonsteroid (kecuali aspirin) selama
perawatan untuk STEMI
Terapi Tambahan
 Inhibitor pompa proton
 Direkomendasikan pada pasien dengan risiko perdarahan saluran cerna
sedang-berat, seperti:
 riwayat ulkus atau perdarahan saluran cerna, atau
 terapi antikoagulan, atau
 penggunaan kortikosteroid atau OAINS kronik, atau
 dua atau lebih kondisi berikut:
 Usia ≥ 65 tahun
 Dispepsia
 Penyakit refluks gastroesofageal
 Infeksi H. Pylori
 Penggunaan alkohol kronik
 Sebaiknya tidak menggunakan Omeprazol karena dapat mengganggu aktivitas
klopidogrel
Tatalaksana komplikasi
 Tatalaksana bradikardia: temporary pacing

Edukasi
 Sebelum pulang, dilakukan uji jalan 6 menit.
 Instruksi pulang dan edukasi pasien dan keluarga harus mencakup
 Pengenalan tanda dan gejala iskemik berulang dan langkah yang harus
dilakukan
 Pertimbangan kembali ke aktivitas sebelumnya
Edukasi
 Program rehabilitasi kardiovaskular (mencakup aktivitas, edukasi,
dan fasilitasi strategi penurunan risiko)
 Perubahan diet mencakup pembatasan asupan lemak jenuh dan
lemak trans dan meningkatkan asupan sayuran dan buah segar
 Perubahan gaya hidup terkait dengan penurunan mortalitas
mencakup:
 Berhenti merokok
 Pengaturan berat badan dengan target berat badan ideal
Prognosis
 Komplikasi
 Perikarditis
 Aritmia: aritmia ventrikular, fibrilasi atrium, bradikardia, gagal
jantung
 Gagal jantung
 Stroke
 Perdarahan
 Mortalitas 4,6% dalam perawatan rumah sakit dan 4,5%
dalam 6 bulan pada pasien yang masuk dengan STEMI
 Prediksi mortalitas
 Skor TIMI untuk STEMI
SKA Non-ST Elevation Myocardial Infarction/
Unstable Angina Pectoris (NSTEMI/ UAP)

 NSTEMI/ UAP adalah bagian sindrom koroner akut (SKA).

NSTEMI dibedakan dengan UAP berdasarkan ada atau tidak
ada nekrosis miokard.
 Gejala iskemia miokard yang disertai:
 Depresi segmen ST pada EKG atau inversi gelombang T dengan
atau tanpa
 Biomarker nekrosis positif (sebagai contoh troponin) dan tidak
adanya elevasi segmen ST
Anamnesis
 Keluhan utama:
 Angina tipikal dan biasanya terjadi pada saat istirahat atau dengan aktivitas
ringan
 Sesak napas
Anamnesis
 Riwayat Penyakit Sekarang:
 Angina tipikal, terjadi pada saat istirahat atau dengan aktivitas ringan, durasi angina
≥10 menit, dapat awitan baru atau angina dengan peningkatan intensitas, tidak
membaik dalam < 5 menit atau istirahat atau dengan nitrogliserin
 Dapat disertai nyeri pada regio lain: lengan, bahu, punggung, leher, rahang,
epigastrium, telinga
 Keluhan lain: sesak baru atau sesak saat aktivitas yang memberat, mual, muntah,
diaforesis, nyeri perut, sinkop, kelelahan yang tidak dapat dijelaskan, dapat
berupa angina nokturnal
 Riwayat pengobatan:
 Penggunaan aspirin saat ini atau sebelumnya
 Penggunaan sildenafil karena pemberian nitrat konkomitan dapat berakibat fatal
Anamnesis
 Riwayat penyakit dahulu:
 Tanyakan riwayat: infark miokard, angina, penyakit arteri
perifer, karotis atau aorta, hipertensi, dislipidemia, DM,
gangguan ginjal, revaskularisasi koroner
 Riwayat penyakit keluarga:
 Tanyakan riwayat PJK pada keluarga
 Riwayat Sosial:
 Merokok, asupan alkohol, kurang aktivitas fisik, diet yang
buruk, gaya hidup sedenter, diet tinggi lemak
Pemeriksaan fisik
 Umumnya dalam batas normal, namun dapat dicari
tanda-tanda gagal jantung
 Temuan pada pasien gagal jantung:
 Takikardi, hipotensi, bradikardia atau gangguan konduksi
 Sianosis atau pucat dapat ditemukan pada pasien dengan
gagal jantung
 Distensi vena jugularis, peningkatan tekanan vena
jugularis dapat ditemukan
 Temuan pada jantung dapat berupa S4, split paradoksikal S2,
murmur regurgitasi mitral yang baru
 Ronki basah atau wheezing dapat ditemukan
 Ekstremitas biasanya normal kecuali pada pasien dengan
penyakit arteri perifer, edema perifer pada pasien dengan
gagal jantung kanan
Kriteria diagnosis
Kombinasi dari:
 Anamnesis dan pemeriksaan fisis
 EKG 12 lead
 Depresi segmen ST
 Inversi gelombang T prominen
 Hasil laboratorium
 Peningkatan kadar troponin atau high sensitivty troponin di atas
batas atas nilai normal
 Perbedaan antara UAP dan NSTEMI berdasarkan ada atau tidak
ada biomarker positif.
Pemeriksaan penunjang
 EKG 12 lead
 Dievaluasi dalam 10 menit sejak kedatangan pasien
 Jika EKG awal nondiagnostik dan pasien tetap simtomatik,
ulang EKG dalam interval 15 – 30 menit
 Pemeriksaan lead EKG tambahanV7-V9 danV3R danV4R
 Pemantauan EKG 12 lead berkala diulang selama perawatan
 Biomarker jantung
 ACC/AHA 2014: Ukur kadar Hs troponin jantung I atau T pada semua
pasien dengan nyeri dada yang konsisten dengan sindrom koroner akut
 Pada saat datang
 Pada 3 dan 6 jam setelah awitan gejala
 Lebih dari 6 , jika pasien memiliki nilai kadar troponin serial normal namun
dengan perubahan EKG dan/atau gambaran klinis risiko sedang-berat
 Jika penentuan waktu awitan gejala ambigu, pertimbangkan waktu
kedatangan sebagai waktu awitan gejala untuk menilai kadar troponin T
 Angiografi koroner invasif
 Angiografi koroner invasif segera (immediate) jika terdapat:
 Angina refrakter
 Instabilitas hemodinamik
 Instabilitas elektrik
 Pada pasien yang mendapat tatalaksana konservatif, dapat
dilakukan
 Uji latih jantung. Pada pasien dengan hasil EKG tanpa gambaran
iskemik, hasil kardiak troponin negatif dan bebas nyeri selama
beberapa jam dapat dilakukan stress test.
 Ekokardiografi untuk mengidentiikasi abnormalitas yang
menandakan iskemia tahu nekrosis miokard, mendeteksi
alternatif kelainan lain yang dapat menyebabkan nyeri dada,
mengevaluasi left ventricular systolic function.
 Nilai profil lipid puasa pada semua pasien dalam 24 jam
perawatan RS
 Evaluasi risiko perdarahan pada pasien
 Pemeriksaan lainnya:
 Foto torak PA
 Darah perifer lengkap
 PT dengan INR
 aPTT
 glukosa darah
 elektrolit serum (natrium, kalium, chlorida)
 ureum dan kreatinin
 elektrolit magnesium serum
Terapi medis awal
 Aspirin 162-325 mg per oral harus diberikan (dikunyah) segera
 Nitrat
 Nitrogliserin tablet: Dosis 0,5 mg sublingual tiap 5 menit, dapat diulang
sampai 3 kali pemberian) hingga nyeri karena iskemia hilang
 Isosorbid dinitrat (ISDN): dosis 5 mg sublingual, jika tidak perbaikan,
dapat diberikan dosis tambahan dengan interval 5 – 10 menit, maksimum
3 dosis dalam periode 15 – 30 menit
 Nitrogliserin intravena (mulai 10 mcg/ menit, dititrasi sesuai tekanan
darah) jika iskemia persisten, gagal jantung atau hipertensi
 Tirah baring dengan pemantauan EKG kontinu
 Diet cair jernih jika kateterisasi jantung dini direncanakan
 Oksigen dapat dimulai dari 2 liter/menit nasal cannule jika
saturasi O2 arteri <90% atau distres pernapasan atau
pertimbangkan pada semua pasien selama 6 jam pertama
 Penyekat beta per oral dalam 24 jam pertama kecuali
 ACE inhibitor per oral (jika tidak ada hipotensi atau
kontraindikasi) dalam 24 jam pertama
 Opsi jika gejala iskemia persisten atau rekuren setelah penyekat beta dan
nitrat:
 Calcium channel blockers nondihidropiridin oral kerja panjang (seperti verapamil
atau diltiazem)
 Morfin sulfat intravena 4-8 mg inisial, selanjutnya 2-8 mg intravena tiap 5 – 15
menit sesuai kebutuhan untuk nyeri, ansietas atau edema paru, hati-hati pada
pasien hipotensi
 Jangan berikan OAINS sistemik kecuali aspirin
 Statin intensitas tinggi
 Atorvastatin 40 mg/hari
 Rosuvastatin 20-40 mg/ hari
 Terapi antikoagulan
Terapi invasif
(percutaneous coronary intervention)
 Immediate/ segera: pada pasien instabilitas hemodinamik, angina
refrakter, instabilitas elektrik
 Early/ dini (≤ 24 jam setelah admisi rumah sakit): pada pasien
yang risiko tinggi terjadi kejadian klinis
 Delayed/ tunda (25 – 72 jam setelah admisi rumah sakit) pada
pasien stabil tanpa risiko sedang/tinggi.
 Bedah pintas koroner
Prognosis
 Komplikasi
 Gagal jantung akut
 Kematian jantung mendadak
 Aritmia jantung
 Prediksi mortalitas
 Skor GRACE 6-bulan
 Skor TIMI untuk NSTEMI/UAP
 Prediksi risiko perdarahan
 CRUSADE
 Mortalitas 2,2% dalam perawatan rumah sakit dan 3,3%
dalam 6 bulan pada pasien yang masuk dengan NSTEMI
Skor TIMI untuk STEMI
.
Faktor Skor
Usia
 ≥ 75 tahun 3 poin
 65 – 74 tahun 2 poin
Denyut jantung > 100 x/menit 2 poin
Klasifikasi Killip 2 – 4 2 poin
STEMI anterior atau left bundle branch 1 poin
block
DM, hipertensi, atau angina 1 poin
Berat badan < 67 kg 1 poin
Time to treatment > 4 jam 1 poin

Skor TIMI ≥ 7 masuk dalam kelompok risiko tinggi. Kelompok risiko

tinggi terkait 15,1% mortalitas 30 hari dan 18,2% mortalitas 1 tahun
 Skor GRACE
Faktor
Usia
Riwayat gagal jantung
Riwayat infark miokard
Denyut jantung saat istirahat
Mortalitas 6 bulan:
 Skor < 130 poin terkait risiko 1% - 5%
 Skor 130-170 terkait risiko 5% - 20%
Skor
0 poin jika < 40 tahun
18 poin jika 40-49 tahun
36 poin jika 50-59 tahun
55 poin jika 60-69 tahun
73 poin jika 70-79 tahun
91 poin jika 80-89 tahun
100 poin jika ≥ 90 tahun
24 poin
12 points
0 poin jika < 50 x/menit
3 poin jika 50-69,9 x/menit
9 poin jika 70-89,9 x/menit
14 poin jika 90-109,9 x/menit
23 poin jika 110-149,9 x/menit
35 poin jika 150-199,9 x/menit
43 poin jika ≥ 200 x/menit
 Skor 170-190 terkait risiko 20% - 35%
 Risiko melebihi 50% setelah skor >200
Tekanan darah sistolik
Depresi segmen ST
Kreatinin serum awal
Peningkatan enzim jantung
Tidak intervensi koroner perkutan
di RS
24 poin jika < 80 mm Hg
22 poin jika 80-99,9 mm Hg
18 poin jika 100-119,9 mm Hg
14 poin jika 120-139,9 mm Hg
10 poin jika 140-159,9 mm Hg
4 poin jika 160-199,9 mm Hg
0 poin jika ≥ 200 mm Hg
11 poin
1 poin jika < 0.4 mg/dL
3 poin jika 0,4-0,79 mg/dL
5 poin jika 0,8-1,19 mg/dL
7 poin jika 1,2-1,59 mg/dL
9 poin jika 1,6-1,99 mg/dL
15 poin jika 2-3,99 mg/dL
20 poin jika ≥ 4 mg/dL
15 poin
14 poin
 Skor TIMI untuk NSTEMI/UAP

Kriteria Nilai Nilai Kematian/ infark miokard/

Usia > 65 tahun 1 revaskularisasi segera dalam 14
>3 faktor risiko PJK: 1
hari
 Riwayat keluarga
 Hipertensi 0-1 4,7%
 Diabetes 2 8,3%
 Hiperkolesterolemia
3 13,2%
 Perokok aktif
4 19,9%
5 26,2%
Diketahui stenosis koroner > 50% 1

Deviasi segmen ST 1 6-7 40,9%

>1 episode angina dalam < 24 jam 1

Menggunakan aspirin dalam 7 hari terakhir 1

Meningkatnya marker kardiak 1

 CRUSADE
Faktor Skor Jenis kelamin
Hematokrit (%)  Laki-laki 0
 < 31 9  Perempuan 8
 31-33,9 7
Tanda gagal jantung pada saat datang
 34-36,9 3
 Tidak
 37-39,9 2
 ≥ 40 0  Ya 0

Klirens kreatinin (ml/menit)a 7

 ≤ 15 39 Riwayat penyakit vaskular
 >15-30 35  Tidak 0
 >30-60 28
 Ya 6
 >60-90 17
Diabetes melitus
 >90-120 7
 >120 0  Tidak 0

Denyut jantung (x/menit)  Ya 6

 ≤70 0 Tekanan darah sistolik
 71-80 1
 ≤90 10
 81-90 3
 91-100 8
 91-100 6
 101-120 5
 101-110 8
 121-180 1
 111-120 10
 ≥121 11
 181-200 3
 ≥201 5
Nilai Risiko Perdarahan
≤20 Sangat rendah
21-30 Rendah
31-40 Sedang
41-50 Tinggi
>50 Sangat tinggi