Lab/SMF Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran Morning Report

Universitas Mulawarman

Jaga VK 09– 10 April 2019

DM Jaga:
Ansar A.S.I.T
Agil Kusumawati
Siti Hajar

Pembimbing : dr. Andi Satya, Sp.OG(K)

Konsulen Jaga : dr. Yasmin Sabina Sa’diah, Sp.OG
 ANAMNESIS
IDENTITAS PASIEN IDENTITAS SUAMI
Nama : Ny. IR Nama : Tn. U
Usia : 26 tahun Usia : 33 tahun
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : tukang bangunan
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Alamat : Muara Ancalong Alamat : Muara Ancalong
Agama : Islam Agama : Islam

Masuk rumah sakit : tanggal 09 April 2019 pukul 20.05 WITA

 Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang
Keluar air-air dari jalan lahir
.
Keluar air-air
Mual muntah Keluhan lain
dari jalan lahir

1 hari
1 jam BAB dan BAK
sebelum MRS
sebelum MRS normal
(14.30 WITA)

Warna Nyeri kepala

Muntah 3 kali
kuning (-)

Tidak berbau Demam (-)

Riwayat Haid Riwayat Penyakit Dahulu
Menarche : Usia 12 tahun Hipertensi tidak ada, Diabetes
Lama haid : 3 hari mellitus tidak ada, Asma tidak ada,
Siklus Haid : teratur
Banyak Perdarahan : 3 kali ganti pembalut perhari
alergi tidak ada
HPHT : 09 -07- 2018
TP : 16 - 04 - 2019 Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi (+), Diabetes mellitus (+),
Riwayat Penikahan:
Menikah 1 kali sejak usia 19 tahun.
Asma tidak ada, alergi tidak ada
Lama usia pernikahan sekarang 10 tahun.
Antenatal Care
Riwayat Kontrasepsi Pasien rutin kontrol ke bidan
Pasien pernah menggunakan suntik bulanan selama 2
tahun dan pil KB selama 1 tahun
puskesmas
 Riwayat Obstetri

Tahun Jenis
Tempat Usia Jenis Penolo BB Hidup/Ma
No Partu Penyulit Kelam
Partus Hamil Persalinan ng Lahir ti
s in

1. 2012 Puskesmas Aterm Spontan Bidan - 3000 Laki- Hidup

gram laki
2. 2019 Hamil ini
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Composmentis / E4V5M6
Tanda Vital
Tekanan darah : 130/90 mmHg Pernafasan : 22 kali/menit
Nadi : 96 kali/menit T : 36,7oC
Berat Badan : 54kg
Tinggi Badan : 142cm

Kepala/leher : Tidak anemis, ikterik tidak ada, sianosis tidak ada,

pembesaran kelenjar getah bening tidak ada

Toraks : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
S1 S2 tunggal reguler, tidak terdengar suara tambahan pada jantung
(murmur dan gallop)

Ekstremitas : Edema tidak ada, akral hangat, CRT < 2 detik

Inspeksi
linea nigra (+), striae gravidarum (-),
bekas operasi (-)
Palpasi
TFU : 28 cm, TBJ : 2480 gram
Leopold I : teraba bagian bulat lunak
kesan kepala
Leopold II : punggung janin dikiri ibu
Leopold III : teraba bagian bulat keras
kesan kepala, belum masuk PAP
Leopold IV : -
HIS : 2 kali dalam 10 menit, durasi 25-30
detik
DJJ : 137 kali/menit
VT :
1. Vulva/Vagina : tidak ada kelainan
2. Portio : tebal kaku, posterior
3. Ketuban : - (mengalir)
4. Pembukaan : 1 cm
5. Bagian terdepan : kepala, penanda
UUK
6. Penurunan : Hodge 1
7. Panggul dalam : promontorium tidak
teraba, spina ischiadika tidak
menonjol
8. Pelepasan : Bloodyslime (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM (13-03-2019)
� Leukosit : 15.100
� Hemoglobin: : 9.9
� Hematokrit: : 31.3%
� Trombosit : 285.000
� GDS : 88
� BT :3
� CT : 10
� HbsAg : Non reaktif
� HIV : Non reaktif
� Ureum : 20,9
� Creatinin : 0,5
 Diagnosis

G2P1001A000 gravid 39 minggu

janin tunggal hidup
intrauterine+ inpartu kala 1
fase laten+ Riwayat KPD
Penatalaksanaan
- Observasi keadaan umum dan tanda vital
- Observasi DJJ, HIS, dan kemajuan persalinan
- Pemeriksaan NST
- Injeksi Cefotaxim 1 gram/12 jam (IV)
- Rencana SC pukul 22.00 WITA
Waktu/Tempat Observasi

09/04/2019 S : keluar air-air dari jalan lahir sejak kemarin siang pukul 14.30 WITA,
20.05 Perut terasa kencang-kencang
VK O : Tampak sakit sedang, komposmentis GCS 15
Tekanan darah : 130/90 mmHg nadi : 96 kali/menit Pernafasan: 22
kali/menit Suhu: 36,7 C
VT : vulva dan vagina tidak ada kelainan, portio tebal kaku, Pembukaan 1
cm, Ketuban (-) mengalir keruh , penurunan kepala penanda UUK, Hodge 1,
Bloodyslime (-)
His : 2 kali dalam 10 menit durasi 25-30detik
Djj : 137 kali/menit

A : G2P1001A000 gravid 39-40 minggu janin tunggal hidup intrauterine +

inpartu kala 1 fase laten + Riwayat KPD
P : Observasi keadaan umum dan tanda vital
- Observasi DJJ, HIS, dan kemajuan persalinan
- Pemeriksaan NST
- Injeksi Cefotaxim 1 gram/12 jam (IV)
- Rencana SC pukul 22.00 WITA
Waktu/Tempat Observasi

09/04/2019 Pasien dilakukan tindakan SC di OK IGD

22.00
OK IGD Laporan Operasi
Nama operasi: SCTP
Diagnosis pre operatif: G2p1001A000 gravid 39-40 minggu janin tunggal hidup
intrauterine+Inpartu kala 1 fase laten + Riwayat KPD
Diagnosis post operatif: P2002A000 partus Aterm + Riwayat KPD

Pukul 22.30 WITA

- Bayi lahir hidup jenis kelamin perempuan
- Berat bayi 2.500 gram
- Apgar Score 8/9
- Plasenta lengkap
Waktu/Tempat Observasi

09/04/2019 S : pasien post SC, nyeri kepala dan mual

23.30 O : Tampak sakit sedang, komposmentis
VK Tekanan darah : 120/70 mmHg nadi : 86 kali/menit Pernafasan: 21 kali/menit
Suhu: 36,6 C

A :P2002A000 post SC hari 0 a/i KPD

P:
IVFD RL 500cc drip Oksitosin 20 IU 20 tpm
Injeksi Ceftriaxone 1 gram/12 jam
Injeksi Ketorolac gram/8 jam
Injeksi Asam Traneksamat 500mr/8 jam
TERIMAKASIH