Presentasi Kasus

MENINGITIS TUBERKULOSIS

Disusun oleh:
Amanda Putri (1102014017)
Pembimbing:
dr. Dini Adriani, SpS
KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI
RS BHAYANGKARA Tk. I RADEN SAID SUKANTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 04 MARET – 05 APRIL 2019
 Pendahuluan
• Meningitis tuberkulosa adalah infeksi oleh
Mycobacterium tuberculosis yang mengenai meningens
atau parenkim otak1. Meningitis tuberkulosis (TBM) dapat
terjadi sebagai satu-satunya manifestasi TB atau
bersamaan dengan infeksi paru atau situs luar paru
lainnya. Pasien dengan meningitis tuberkulosa mengalami
gejala dan tanda meningitis yang khas termasuk sakit
kepala, demam, dan leher kaku, meskipun tanda-tanda
meningeal mungkin tidak ada pada tahap awal. Durasi
gejala sebelum presentasi berkisar dari beberapa hari
hingga beberapa bulan2
• Meningitis tuberkulosa memiliki tingkat mortalitas dan
morbiditas yang tinggi, terutama di antara pasien
koinfeksi dengan HIV.
 Identitas Pasien
NAMA Tn. E
TEMPAT, TANGGAL LAHIR 25 Agustus 1990
UMUR 28 tahun
JENIS KELAMIN Laki-laki
PEKERJAAN Anggota POLRI
ALAMAT Kampung Kramat
AGAMA Islam
NO. RM 1025962
TANGGAL MASUK 15 Februari 2019
TANGGAL PERIKSA 11 Maret 2019
RUANGAN GRIU 3
 Anamnesis
KELUHAN UTAMA
• Nyeri kepala hebat pada hari ke-10
perawatan diruangan.
KELUHAN TAMBAHAN
• Kejang disertai dengan penurunan
kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Tn. E, 28 tahun pada hari perawatan ke-10 mengeluhkan
nyeri kepala hebat. Nyeri dirasakan terus menerus selama kurang
lebih delapan hari setelahnya dan diikuti dengan kejang
kelojotan serta seluruh tubuh kaku dan terdapat penurunan
kesadaran. Kejang dimulai dari sisi kanan dan menjalar keseluruh
tubuh. Setelah kejang, Tn. E tidak bisa bergerak, berbicara
maupun berjalan. Sebelum keluhan tersebut, Tn.E hendak
melakukan CT-Scan kepala di unit radiologi RS POLRI. Ketika
melakukan CT-Scan, Tn. E langsung muntah-muntah. Muntah
berwarna hijau dan tidak menyemprot. Sebelum keluhan diatas,
Tn.E pernah mengalami demam kurang lebih selama seminggu.
Demam dirasakan terus menerus dan tidak turun-turun selain
demam Tn.E juga mengeluhkan nyeri kepala. Pasien sering rawat
jalan di rumah sakit dikarenakan kondisi kesehatan pasien yang
sering menurun. Pada tanggal 01 Januari 2019, Tn.E dirawat inap
di RS OMNI dan didiagnosis TB paru serta typhoid.
Setelah merasa sehat, Tn.E mengikuti gathering kelompok di Ancol dan tiba-tiba mengeluhkan
demam. Demam berlangsung selama kurang lebih 3 hari dan pasien juga mengeluhkan matanya yang
menjadi rabun. Pada hari Sabtu tanggal 15 Februari 2019, Tn.E diantar ke IGD RS POLRI karena
demam tinggi yang tidak kunjung turun selama empat hari. Demam disertai dengan keringat dingin
serta batuk-batuk. Di keluarga, tidak ada yang memiliki penyakit yang serupa. Riwayat darah tinggi
dan DM disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi Disangkal

Riwayat Diabetes Mellitus Disangkal

Riwayat Alergi Disangkal

Riwayat Trauma Disangkal

 Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi Disangkal

Riwayat Diabetes Mellitus Disangkal

Riwayat Alergi Disangkal

Riwayat Trauma Disangkal

• Riwayat • Riwayat
kebiasaan Pengobatan
• Pasien terbiasa • Pasien sedang
merokok. pengobatan TB
Minum Paru dan
minuman mengonsumsi
beralkohol OAT.
disangkal.
 Riwayat Kelahiran/ Pertumbuhan/
Perkembangan

• Pasien lahir normal cukup bulan.

Riwayat pertumbuhan dan
perkembangan tidak terhambat,
pasien sama dengan teman-
teman seusianya.
 Status Generalisata

Keadaan Umum Tampak sakit sedang

Kesadaran Compos mentis
BB 50 kg
TB 168 cm
Status Gizi BMI = 17,7  underweight

Tekanan Darah 140/80mmHg

Nadi 96x/menit
Pernafasan 24x/menit
Suhu 38,3ºC
Bentuk Normocephal
Simetris Simetris
Nyeri tekan Tidak ada
Mata Conjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), pupil bulat
isokor 4mm/4mm

Kesadaran Compos mentis, E4M5V3, GCS

12
Sikap Tubuh Berbaring
Cara Berjalan Tidak dapat dinilai

Gerakan abnormal Tidak ada

 GEJALA RANGSANG
MENINGEAL
• Kaku kuduk : (-)
• Laseque : Tidak
dilakukan
• Kerniq : Tidak dilakukan
• Brudzinsky I : Tidak dilakukan
• Brudzinsky II : Tidak dilakukan
NERVI CRANIALIS
 Sistem Motorik
• Kesan lateralisasi: lateralisasi ke
kanan (+)
 Fungsi Luhur
Fungsi emosi Kurang baik
Fungsi orientasi Kurang baik
Fungsi memori Kurang baik
Fungsi kognisi Kurang baik
Pemeriksaan penunjang
Foto thoraks pada tanggal
15 Februari 2019
Foto CT-Scan kepala tanpa kontras pada
tanggal 19 Februari 2019
Kesimpulan
• Tampak lesi hipodens abnormal subcortex
parietooccipital kanan dan occipital kiri
• Tak tampak deviasi midline
• Sistem ventrikel dilatasi ringan
• Sulci/gyri diluar lesi merapat
• Tak tampak gambaran massa solid atau cystic
pada cella/paracella
• Orbita/aircell mastoid kanan-kiri normal
• Tulang-tulang normal
Kesan:
• Acute infarct parietooccipital kanan dan
occipital kiri (dd/proses infeksi,massa)
• Mild hydrocephalus
Foto CT-Scan Kepala tanggal 25 Februari 2019
Kesimpulan
• Tampak lesi hipodens pada parieto occipital kanan dan
occipital kiri dengan pemberian kontras tampak pelebaran
gambaran ring enhancement disertai dengan gambaran
penyengatan pada leptomeningen parieto occipital
terutama sisi kanan.
• Tampak deviasi midline ke kiri
• Sistem ventrikel kanan menyempit ringan
• Sulci/gyri diluar lesi merapat
• Tak tampak gambaran massa solid atau cystic pada
cella/paracella
• Orbita/aircell mastoid kanan-kiri normal
• Tulang-tulang normal

Kesan:
• Susp. gambaran abses pada parieto occipital kanan dan
occipital kiri disertai dengan gambaran meningitis
Follow Up
 Resume
• Tn. E usia 28 tahun pada hari perawatan ke-10
mengeluhkan nyeri kepala hebat. Nyeri dirasakan
terus menerus selama kurang lebih delapan hari
setelahnya dan diikuti dengan kejang kelojotan serta
seluruh tubuh kaku dan terdapat penurunan
kesadaran. Seminggu sebelumnya, Tn.E pernah
mengalami demam. Demam dirasakan terus
menerus dan tidak turun-turun. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan kesadaran compos mentis GCS
E4M5V3 = 12. Kaku kuduk (-), refleks patologis
Bruzinski (+) dan kesan lateralisasi ke kanan (+).
Dilakukan pemeriksaan penunjang laboratorium
didapatkan hasil IgM Toxoplasma 296,5 IU/ml,
jumlah leukosit pada LCS 18%, sel MN 200% dan
protein 100mg/dl. Dan dari hasil CT-Scan kepala
didapatkan kesan gambaran abses pada parieto
occipital kanan dan occipital kiri disertai dengan
gambaran meningitis.
 Diagnosis
• Diagnosis Klinis : Nyeri kepala,
penurunan kesadaran dan
kejang
• Diagnosis Topis : Meningens
• Diagnosis Etiologi : Infeksi
bakteri
 Tatalaksana
• -Sucralfat 4x2amp
• -Clindamicin 3x2 tab
• -Piretamin 3x2 tab
• -Rifampicin 1x450mg
• -INH 1X300mg
• -Pirazinamid 1x1000mg
• -Etambutol 1x1000mg
• -Dexamethason 2x1
• -Dufiral 2x1
• -Efavirenz 2x1
• -Inh. Ventolin 2x1
• -B6 2x1
• -Zinc 1x1
• -Cotrimoxazole 1x1
• -Haloperidol 1x1,5mg (jika gelisah)
 Prognosis
• Ad vitam : dubia ad
bonam
• Ad functionam : dubia ad
bonam
• Ad sanactionam : dubia ad
malam
 Definisi
• Meningitis tuberkulosis adalah
peradangan pada meninges, yang
merupakan selaput yang
membungkus otak seseorang dan
sumsum tulang belakang. Ini
disebabkan oleh infeksi dengan salah
satu dari beberapa spesies
mikobakteri yang termasuk dalam
Mycobacterium tuberculosis
kompleks, yang bertanggung jawab
atas penyakit tuberkulosis (TB).
Anatomi
• Otak sepenuhnya tertutup oleh tiga
lapisan jaringan ikat: meninges. Ini
adalah, mulai dari permukaan otak,
pia mater, arachnoid dan dura mater.
Dura juga dikenal sebagai
pachymeninx, karena kekuatan dan
ketebalannya, yang diberikan oleh
beberapa lapisan jaringan kolagen.
Jaringan tipis dan longgar dari pia
mater dan arachnoid secara kolektif
dikenal sebagai leptomeninx.
• Sifat cairan serebrospinal. Cairan serebrospinal/LCS yang
normal jernih dan tidak berwarna, mengandung hanya
beberapa sel (hingga 4/ul) dan relative mengandung
sedikit protein (rasio albumin LCS terhadap albumin
serum 6,5 ± 1,9 x 10-3). Komposisinya berbeda dengan
darah demikian juga aspek lainnya.
• Cairan serebrospinal bukanlah ultrafiltrat darah, tetapi
cairan ini secara aktif disekresi oleh pleksus koroideus,
terutama ventrikel lateral. Darah di dalam kapiler pleksus
koroideus terpisahdari ruang subaraknoid terpisah dari
ruang subarachnoid oleh sawar darah LCS, yang
mengandung endothelium vascular, membrane basalis,
dan pleksus epitelium.
• Barrier ini permeable terhadap air, oksigen, dan
karbondioksida, tetapi relative tidak permeable terhadap
elektrolit dan benar-benar tidak permeable terhadap sel.
 Epidemiologi
• Tuberkulosis (TB) adalah infeksi global yang
sangat lazim disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis (MTB). Sepertiga populasi dunia
terinfeksi TB laten. Orang-orang ini tidak
terpengaruh secara klinis tetapi memiliki risiko
10% seumur hidup untuk mengembangkan
penyakit aktif. Diperkirakan ada 8,6 juta kasus
• TB di seluruh dunia pada 2012, dengan 1,3 juta
kematian. Sebanyak 22 negara dengan beban
tinggi menyumbang 81% dari semua kasus yang
diperkirakan terjadi. TB adalah penyebab
utama kematian pada orang yang hidup dengan
HIV, terhitung sekitar 1 dari 5 kematian. Bagian
terbesar dari beban global TB adalah di
kawasan Asia Tenggara, Pasifik Barat, dan
Afrika.
Etiologi
• Ada hubungan antara TB
ekstrapulmoner dan infeksi Human
Immunodeficiency Virus (HIV),
terutama pada orang dengan
jumlah CD4 rendah. Tampaknya
semakin tinggi risiko infeksi TB
pada ODHA berarti meningitis TB
juga lebih umum pada kelompok
ini3
Patofisiologi

• Meningitis tuberkulosis,
seperti bentuk TB lainnya,
dimulai dengan infeksi
pernapasan diikuti oleh
penyebaran hematogen
awal ke tempat paru
tambahan, termasuk SSP.
Berdasarkan pengamatan
klinis dan eksperimental
mereka, Rich dan Mc
Cordock menyarankan
bahwa TB otak berkembang
dalam dua tahap.
• Awalnya lesi kecil TBC (Rich`s
foci) berkembang di otak
selama tahap bakteremia TB
primer atau tidak lama
kemudian. Lesi tuberkulosis
dini ini dapat ditemukan di
meninges, permukaan
subpial atau subependymal
otak, dan dapat tetap tidak
aktif untuk waktu yang lama.
Kemudian, pecah atau
tumbuhnya satu atau lebih
lesi kecil menghasilkan
perkembangan berbagai
jenis TB SSP dan ruptur ke
dalam ruang
subarachnoideal atau ke
dalam sistem ventrikel
menghasilkan meningitis,
bentuk paling umum dari TB
otak.4
 Manifestasi Klinis
• Meningitis tuberculosis • Kejang adalah manifestasi
(TBM) biasanya
merupakan penyakit
subakut. Dalam satu
ulasan, gejala hadir selama
rata-rata 10 hari (kisaran,
satu hari hingga sembilan
bulan) sebelum diagnosis.
Fase prodromal demam
ringan, malaise, sakit
kepala, pusing, muntah,
dan / atau perubahan
kepribadian dapat
bertahan selama beberapa
minggu, setelah itu pasien
dapat mengalami sakit
kepala yang lebih parah,
mengubah status mental,
stroke, hidrosefalus, dan
neuropati kranial.
yang tidak biasa dari TBM
pada orang dewasa dan
ketika ada harus meminta
dokter untuk
mempertimbangkan
diagnosis alternatif seperti
meningitis bakteri atau
virus atau TBC serebral;
sebaliknya, kejang
biasanya terlihat pada
anak-anak dengan TBM,
terjadi pada 50% kasus
anak.
• Gambaran klinis TBM terjadi yang meliputi
adalah hasil dari retardasi mental pada
fibrosis meningeal anak-anak, kehilangan
basilar dan pendengaran
peradangan vaskular. sensorineural,
• Gambaran klasik hidrosefalus,
meningitis bakteri, kelumpuhan saraf
seperti leher kaku dan kranial, stroke yang
demam, mungkin terkait dengan
tidak ada. Ketika lateralisasi defisit
dibiarkan berkembang neurologis, kejang,
tanpa pengobatan, dan koma
koma dan kematian
hampir selalu terjadi.
Pada TBM, sekuele
neurologis dapat
 Diagnosis
Anamnesis
Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis yang sesuai dengan gejala klinis:
• Malaise
• Anoreksia
• Demam
• Nyeri kepala yang semakin memburuk
• Perubahan mental
• Penurunan kesadaran
• Kejang
• Kelemahan 1 sisi
• Pemeriksaan tanda vital dan pemeriksaan
fisik menyeluruh
• Pemeriksaan neurologis: pemeriksaan
GCS, pemeriksaan kaku kuduk,
pemerksaan saraf kranialis (kelumpuhan
saraf kranialis II, III, IV, VI, VII,
VIII),kekuatan motorik (hemiparesis),
pemeriksaan funduskopi (tuberkel
padakhoroid dan papil edema sebagai
tanda peningkatan tekanan intrakranial).
• Pemeriksaan Penunjang
– CT-scan kepala / MRI kepala
dengan kontras
– Thorax foto PA
• Lab: darah rutin (Hb/leuko),
ureum, kreatinin, gula darah
sewaktu,
Tatalaksana
• Kortikosteroid: • Deksametason IV
prednisone 2-3 (terutama bila
mg/KgBB/hari ada edema otak)
(dosis normal), 20 dengan dosis 10
mg/hari dibagi mg setiap 4-6
dalam 3 dosis jam, bila
selama 2-4 membaik dapat
minggu kemudian diturunkan
diteruskan sampai 4 mg
dengan dosis 1 setiap 6 jam.
mg/KgBB/hari
selama 1-2
minggu.
 Prognosis
• Prognosis TBM sangat tergantung pada status
neurologis pada saat presentasi, dan inisiasi waktu
perawatan. Sementara perjalanan TBM umumnya
tidak secepat atau fulminan seperti meningitis
akibat bakteri piogenik, pengobatan empiris harus
dimulai segera setelah diagnosis dicurigai karena
penundaan pengobatan dapat memperburuk hasil.

• Berbagai kasus mengindikasikan tingkat kematian

7% –65% di negara maju, dan hingga 69% di daerah
tertinggal. Risiko kematian tertinggi pada mereka
yang memiliki komorbiditas, keterlibatan neurologis
yang parah saat masuk, perkembangan penyakit
yang cepat, dan usia lanjut atau sangat muda.
Gejala sisa neurologis terjadi pada 50% penderita.
 Pembahasan Kasus
• Pada kasus ini telah diperiksa seorang laki-laki
berusia 28 tahun yang didiagnosis mengalamu
meningitis tuberculosis.
• Untuk dapat menegakkan diagnosis dapat
dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.
• Pada anamnesis diketahui pada hari perawatan ke-
10 mengeluhkan nyeri kepala hebat. Nyeri dirasakan
terus menerus selama kurang lebih delapan hari
setelahnya dan diikuti dengan kejang kelojotan serta
seluruh tubuh kaku dan terdapat penurunan
kesadaran.
• Kejang dimulai dari sisi kanan dan menjalar
keseluruh tubuh. Sebelumnya, pasien sering
mengeluhkan demam tinggi terus menerus dan
tidak kunjung turun. Demam disertai dengan
keringat dingin dan pasien juga batuk-batuk.
• Saat pemeriksaan fisik didapatkan
kesadaran compos mentis E4M5V3, kaku
kuduk (-), kesan lateralisasi ke kanan (+)
dan tanda Babinski (+). Lalu pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan
hasil IgM Toxoplasma 296,5 IU/ml, jumlah
leukosit pada LCS 18%, sel MN 200% dan
protein 100mg/dl.
• Dan dari hasil CT-Scan kepala didapatkan
kesan gambaran abses pada parieto
occipital kanan dan occipital kiri disertai
dengan gambaran meningitis.