SMART CONTROLLED

OVARIAN STIMULATION IN IVF

dr. Aida Riyanti, MRepSc, SpOG.
discussion
KASUS 1: Ny. 30 tahun

Ingin hamil Haid hanya AMH : 3.19

Haid terakhir 3 tahun yang lalu bila diberi FSH : 1.82
pemancing E2 : < 11.8
Menikah 4 tahun
(E+P)

IMT: 18.7 LEAN

HSG : Kedua tuba paten
Analisis sperma : Normozoospermia
 Pertanyaan 1

Diagnosis kasus ini adalah:

1. Anovulasi WHO kelas I

2. Anovulasi WHO kelas II
3. Anovulasi WHO kelas III
4. Anovulasi WHO kelas IV
5. BSSD

15
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0% 0% 0% 0% 0%
4 Amenorea sekunder
FSH rendah
WHO I
E2 rendah
3
Estrogen endogen rendah UJI P
+ ve

- ve + ve
FSH tinggi
2 E2 rendah
UJI EP
WHO III
 Tidak ada obstruksi saluran
reproduksi
 Proliferasi endometrium
1 - ve adekuat
Asherman  Estrogen endogen cukup
Endometritis  Poros hipotalamus-hipofisis-
ovarium baik
KOMPARTEMEN

ANOVULASI WHO II
WHO IV

DIMINISHED OVARIAN RESERVED HIPERPROLAKTINEMIA SOPK

15 Pertanyaan 2

Pilihan pemicu ovulasi untuk kasus ini

adalah:
1. Klomifen sitrat
2. GnRH berdenyut
3. Gonadotropin rekombinan
4. Insulin sensitizer
5. BSSD
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0% 0% 0% 0% 0%
15 Pertanyaan 3

Preparat gonadotropin rekombinan yang dapat

diberikan pada pasien ini adalah:
1. hMG (human menopausal gonadotropin)
2. FSH rekombinan
3. LH rekombinan
4. Kombinasi FSH dan LH rekombinan
5. 1 dan 4
 100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0% gonadotropin)
hMG (human menopausal 0% 0%
LH rekombinan 0% 1 0%
dan 4
 Pemeriksaan Sperma:
Pemeriksaan:
* Concentration : 14,2 / 19,5
• FSH: 1,82
* Progressive : 65 / 90
• LH : 0,74
• E2 : < 11,8 * Non Progressive : 15 / 10
• Prolaktin : 3 * Immotile : 20 / 0
• TSH : 1,163 * Morphology : 31 / 40
• AMH : 3,19 * Average vellocity : 38,8 / 49,1

Dx: Amenorea
Hipogonadotropim
Hipogonadism,
Tatalaksana:
Infertilitas Primer
1. Inj. hMG
4 tahun 2. Rencana IUI

hMG
WHO GRUP I rFSH + rLH rFSH 150 IU
rLH 75 IU
selama 21 hari setiap bulan

penyesuaian dosis USG mulai hari ke-6

USG hari ke-21 penilaian gagal induksi

Tampak folikel > 10 mm Tak tampak folikel > 10 mm

Lanjutkan stimulasi Stop stimulasi

sampai folikel ≥ 18 mm

Suntik hCG 5000 / 10.000 IU Siklus ke-2 stimulasi

rFSH 225 IU
rLH 75 IU
Konsepsi alami / FIV

Konsensus HIFERI, 2010

15 Pertanyaan 4

Pasien disuntik hMG 75 IU selama 7 hari dan pada hari

ke-8 dilakukan pemeriksaan tampak folikel
berkembang dengan diameter terbesar berukuran 10
mm. Langkah selanjutnya adalah:
1. Naikkan dosis hMG menjadi 150 IU
2. Tambahkah hCG
3. Naikkan dosis hMG menjadi 112.5 IU
4. Ganti obat dengan kombinasi FSH dan LH
rekombinan
5. BSSD
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0% 0% 0% 0% 0%
 15 Pertanyaan 5

Pasca penyuntikan hMG 150 IU selama 5 hari,

didapatkan beberapa folikel dominan dengan diameter
20 mm. Rencana selanjutnya adalah:
1. Trigger dengan hCG
2. Anjurkan senggama
3. Inseminasi intra uterin
4. Trigger dengan hCG, dilanjutkan dengan inseminasi 36 jam
kemudian
5. 1 dan 4
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0% 0% 0% 0% 0%
USG PASCA IUI (IUI : 17/9/2014)
hCG : 2859
USG 15/10/2014 Progesteron : 2,4

TOTAL DOSIS
Menopur 1275 IU
15 Pertanyaan 15

Berdasarkan hasil hCG 2589 dan progesteron 2.4

ng/mL, maka langkah terpenting untuk
mempertahankan kehamilan ini adalah:
1. hCG sebagai penunjang fase luteal.
2. Progestogen sebagai penunjang fase luteal.
3. Kombinasi progestogen dan estradiol sebagai
penunjang fase luteal.
4. Tidak perlu penunjang fase luteal
5. 1 dan 3
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0% 0% 0% 0% 0%
discussion
 KASUS 2

Ny. C, 30 tahun, datang dengan keluhan ingin punya anak. Pasien

belum pernah hamil sejak menikah 4 tahun yang lalu

• Pernikahan pertama
• Siklus haid teratur, 25 hari, nyeri haid (+). IMT normal
• Dikatakan endometriosis --> sudah dilakukan laparoskopi kistektomi
• Analisis sperma dan HSG dikatakan baik

Pemeriksaan USG
Uterus AF, ukuran normal
Endometrium Tipis
FAB 8 folikel
 PERTANYAAN 1
15

Pilihan program kehamilan yang kita tawarkan kepada

pasien adalah:

1. Kehamilan alami
2. Inseminasi intra uterin
3. Fertilisasi in vitro
4. Adopsi
5. BSSD
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0% 0% 0% 0% 0%
 PERTANYAAN 2
15

Bila kita merencanakan fertilisasi in vitro pada kasus

ini, protokol yang dipilih adalah:

1. Protokol panjang
2. Protokol antagonis
3. Protokol pendek
4. Stimulasi minimal
5. Maturasi in vitro
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0% 0% 0% 0% 0%
 PERTANYAAN 3
15
Bila kita memilih protokol antagonis, berapa dosis
inisial rFSH yang kita berikan ?
1. 50 = 75
2. 100 = 150
3. 150 = 225
4. 200 = 300
5. 250 = 375
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
500%
= 75 1000%
= 150 1500%
= 225 2000%
= 300 2500%
= 375
PERTANYAAN 4 15
Pasca 5 hari stimulasi rFSH dengan dosis 225
IU, pada pemantauan folikel ditemukan folikel
berdiameter antara 7-11 mm, tebal
endometrium 7 mm. Apa rencana kita
selanjutnya ?

1. Lanjutkan dosis rFSH (tetap 225 IU) +

antagonis
2. Naikkan dosis rFSH menjadi 300 IU +
antagonis
3. Tambahkan rLH + antagonis
4. Stop siklus
5. Konsul smart-ivf
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0% 0% 0% 0% 0%
PERTANYAAN 5
15

Setelah dosis rFSH dinaikkan menjadi

300 IU. Kapan pemantauan
selanjutnya direncanakan ?
1. Hari ke-8
2. Hari ke-9
3. Hari ke-10
4. Hari hCG
5. BSSD
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Hari0%
ke-8 Hari0%
ke-9 Hari0%
ke-10 0%hCG
Hari 0%
BSSD
PERTANYAAN 6
15
Pada hari ke-8 stimulasi didapatkan folikel
berdiameter antara 12 – 19 mm, tebal
endometrium 11 mm. Apa rencana kita
selanjutnya ?

1. Lanjutkan dosis rFSH (tetap 300 IU) +

antagonis, kontrol 2 hari lagi
2. Naikkan dosis rFSH menjadi 375 IU +
antagonis, kontrol 2 hari lagi
3. Induksi hCG
4. Konsul smart-ivf
5. BSSD
 100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Lanjutkan dosis rFSH (tetap 3000%
IU) + antagonis,0% 0%
kontrol 2 hari lagi Konsul0%
smart-ivf 0%
PERTANYAAN 7
15
Pada hari ke-10 stimulasi didapatkan
folikel berdiameter antara 17 – 19 mm,
tebal endometrium 11 mm. Apa rencana
kita selanjutnya ?

1. Lanjutkan dosis rFSH (tetap 300

IU) + antagonis, kontrol 1 hari lagi
2. Lanjutkan dosis rFSH (tetap 300
IU) + antagonis, kontrol 2 hari lagi
3. Induksi hCG
4. Konsul smart-ivf
5. BSSD
 100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Lanjutkan dosis rFSH (tetap 3000%
IU) + antagonis,0% 0%
kontrol 1 hari lagi Konsul0%
smart-ivf 0%
hari hCG
Estradiol = 1980 pg / ml

TOTAL DOSIS
rFSH: 2625 IU
8 OOSIT DIAMBIL, 7 DIINSEMINASI, 6 FERTILISASI

3 EMBRIO DITRANSFER
2 EMBRIO DIBEKUKAN

HCG : 1494
PROG : > 60
USG : Kehamilan ganda (+)
discussion
 KASUS 3

NY. ROS, 30 THN

INFERTILITAS PRIMER 3 THN

Jumlah total / ml : 23.6 x 106

Motilitas sperma : 42%
Morfologi normal : 25%

Oklusi tuba bilateral

Kedua ovaria normal

Folikel antral basal: 16 (di kedua ovaria)
 PERTANYAAN 1
15
Pilihan program kehamilan yang kita tawarkan kepada
pasien adalah:

1. Hidrotubasi
2. Laparoskopi
3. Ulang HSG
4. Fertilisasi in vitro
5. Adopsi
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0%
Hidrotubasi 0%
Laparoskopi 0%HSG Fertilisasi
Ulang 0%in vitro Adopsi
0%
 PERTANYAAN 2
15

Bila kita merencanakan fertilisasi in vitro pada kasus ini,

protokol yang dipilih adalah:
1. Protokol panjang
2. Protokol antagonis dengan rFSH
3. Protokol antagonis dengan long acting rFSH
4. Stimulasi minimal
5. Maturasi in vitro
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0% 0% 0% 0% 0%
 PERTANYAAN 3
15
Bila kita memilih protokol antagonis dengan long acting rFSH,
berapa dosis yang kita berikan ?

1. 50 mikrogram
2. 100 mikrogram
3. 150 mikrogram
4. 200 mikrogram
5. 250 mikrogram
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0% 0% 0% 0% 0%
 PERTANYAAN 4
15
Bila stimulasi dilakukan menggunakan
long acting rFSH 150 mikrogram, kapan
pemantauan direncanakan ?

1. Hari ke-4 stimulasi

2. Hari ke-6 stimulasi
3. Hari ke-7 stimulasi
4. Hari ke-8 stimulasi
5. BSSD
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0% 0% 0% 0% 0%
 15
PERTANYAAN 5

Kapan antagonis GnRH mulai diberikan ?

1. Hari ke-4 stimulasi

2. Hari ke-5 stimulasi
3. Hari ke-6 stimulasi
4. Hari ke-7 stimulasi
5. BSSD
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0% 0% 0% 0% 0%
 PERTANYAAN 6
15
Pada hari ke-8 stimulasi 1. Tambahkan dosis rFSH 200 IU + antagonis
didapatkan folikel berdiameter 2. Induksi hCG
antara 18 – 20 mm, tebal 3. Konsul smart-ivf
endometrium 13 mm. Apa 4. BSSD
rencana kita selanjutnya ?
 100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0% 200 IU + antagonis
Tambahkan dosis rFSH 0% Konsul0%
smart-ivf 0%
 Hari Keempat, 10-2-2014

Embryo 2 Embryo 4 Embryo 5 Embryo 6

Ditransfer

Embryo 7 Embryo 8 Embryo 9 Embryo 14 Embryo 15

Beta-HCG : 650,60 HAMIL

Progesteron : >60,00 triplet
discussion
KASUS 4
Ny. N, 34 tahun, datang dengan keluhan ingin punya anak. Pasien
belum pernah hamil sejak menikah 9 tahun 6 bulan yang lalu
• Pernikahan pertama
• Siklus haid teratur, 30-31 hari, nyeri haid (-)
• Riwayat IIU 3x  tidak hamil
• Analisa sperma : Oligo-Astheno-Terato-zoospermia Berat
• Riwayat suami operasi varikokel di Singapore 2 tahun yang lalu

Pemeriksaan USG
Uterus RF • Analisa Sperma
Ukuran normal – Konsentrasi: 3.6x106
Endometrium tipis – Morfologi: 4%
Kedua ovarium normal – Motilitas: 27+7%
FAB : 10 Folikel
KASUS 4

hari hCG

LH = 1.6
Estradiol = 2887 pg/ml
P4 = 0.7

TOTAL DOSIS
rFSH: 2100 IU
KASUS 4
20 OOSIT DIAMBIL, 17 DIINSEMINASI, 13 FERTILISASI

3 BLASTOKISTA DITRANSFER
5 EMBRIO DIBEKUKAN

HCG : 603,90
PROG : 767,4
USG : Kehamilan tunggal (+)
LEVEL II
er test
nd prop
ft a Umur
1. Faktor sperma
Analisis sperma
2. Oklusi tuba bilateral
3. Endometriosis derajat berat IVF Kavum uteri
Endometrioma
4. Gangguan ovulasi Tuba fallopii
Cadangan ovarium
5. Infertilitas idiopatik

TENTUKAN KRITERIA PERESPON (Umur, FAB, AMH)

Risiko OHSS Normal Buruk

HIPERSTIMULASI OVARIUM TERKENDALI

LEVEL III

OVUM PICK UP (OPU)

EMBRYO TRANSFER (ET)