TOKSIKOLOGI KLINIS

OLEH :
ANDHI W. (201812050)
BINTANG B. (201812051)
HARDONO (201812055)
REKA H. (201812066)
SIFAK F. (201812070)
YOHANES (201812075)
YUNI YANTI (201812077)
PRAPTANTI (201812076)
 TOKSIKOLOGI KLINIS
• Toksikologi klinis merupakan studi mengenai efek-efek yang
tidak diinginkan dari zat-zat kimia terhadap organisme hidup.
Efek toksik atau efek yang tidak diinginkan dalam system
biologis tidak akan dihasilkan oleh bahan kimia kecuali bahan
kimia tersebut atau produk biotransformasinya mencapai
tempat yang sesuai didalam tubuh pada konsentrasi dan lama
waktu cukup untuk menghasilkan manifestasi klinis.
• Keracunan merupakan masuknya zat yang mengandung racun
kedalam tubuh baik melalui saluran cerna, saluran nafas, atau
melalui kulit atau mukosa yang menimbulkan gejala klinis.
 EPIDEMILOGI
• Jumlah keracunan tiap tahun kira-kira 37000 yg meninggal
dan setidaknya 1,7 juta masuk unit gawat darurat di america
serikat. Laki-laki memiliki insiden kematian hampir dua kali
lipat lebih tinggi dari pada perempuan dan 15 % kematian
akibat keracunan dikaitkan dengan bunuh diri. Sekitar 0,2%
kematian akibat keracunan melibatkan anak-anak yang lebih
muda dari 5 tahun.
• Sekitar 40% dari kunjungan unit gawat darurat untuk
keracunan menggunakan penyalahgunaan resep obat dan
nonpreskipsi dengan setengah dari pasien yang memakai
banyak obat.
TABEL 14-3 KEJADIAN KERACUNAN OLEH KELOMPOK UMUR DAN
HASIL YANG FATAL, PERINGKAT DALAM URUTAN MENURUN
ANAK-ANAK DEWASA HASIL YANG FATAL
Obat obatan Obat obatan Obat-obatan
Kosmetik, barang- Kosmetik, barang- Alcohol
barang perawatan barang perawatan
pribadi pribadi Gas, asap
Zat pembersih Zat pembersih Bahan kimia
Peptisida Peptisida Produk otomotif
Barang seni, kerajinan, Barang seni, kerajinan, Peptisida
perlengkapan kantor perlengkapan kantor Zat pembersih
Alcohol Alcohol
Produk makanan Tanaman
 STRATEGI PENCEGAHAN
PENYALAHGUNAAN
• Pencegahan keracunan memerlukan kewaspadaan yang tetap
karena dalam keluarga dimana terdapat lansia harus diberikan
Pendidikan tentang resiko keracunan dan strategi pencegahannya
• Strategi untuk mencegah keracunan harus mempertimbangkan
berbagai kondisi psikososial memprioritaskan kelompok resiko dan
menyesuaikan intervensi untuk situasi tertentu.
• Konsultasi dengan pusat kendali racun juga dapat mengidentifikasi
perubahan dalam terapi yang direkomendasikan. nomor pusat
racun bebas biaya nasional (1-800-222-1222) rute penelpon dari
local ke pusat kendali. Pusat control racun biasanya memantau
korban melalui telepon selama 2 hingga 6 jam pertama dari
kejadian untuk menilai status pasien dari hasil pertolongan
pertama.
TABEL 14.6 PERTIMBANGAN DALAM MENGEVALUASI HASIL BEBERAPA TES IMUN DIGUNAKAN UNTUK SKRINING OBAT MELALUI URIN

Obat Deteksi setelah berhenti digunakan Pernyataan

Amfetamin 2-5 hari Banyak amina simtomatik seperti pseudoephedrine, ephedra,

phenylephrine, fenfluramine, dan phentermine, dapat menyebabkan hasil
yang positif.
Hingga 2 mg dengan penggunaan Obat lain, seperti selegiline, chlorpromazine, amantadine, dapat
yang lama atau berat. menyebabkan hasil positif palsu tergantung pada pemeriksaan
Benzodiazepine Hingga 2mg Kemampuan untuk mendeteksi benzodiazepine bervariasi berdasarkan
Hingga 6 mg dengan penggunaan obat.
kronis pada beberapa obat
Metabolisme Cannabinoid ( 7-10 hari Luas dan durasi penggunaan akan mempengaruhi waktu deteksi. Obat-
ganja ) Hingga 1-2 bulan dengan penggunaan obatan seperti ibuprofen dan naproxen dapat menyebabkan positif palsu
jangka Panjang atau berat tergantung pada pengujian.

Metabolisme kokain ( 12-72 jam Kokain dimetabolisme dengan cepat dan metabolit spesifik biasanya
benzoylecgonine ) Hingga 1-3 mg dengan penggunaan adalah zat yang terdeteksi. Hasil positif palsu dari anastesi kokain dan
yang lama atau berat obat-obatan lain tidak mungkin.
Opioid 2-3 hari Karena pengujian dilakukan untuk deteksi morfin, deteksi opioid lain,
Hingga 6 hari dengan formulasi seperti kodein, oksikodon, hidrokodon, dan opioid semisintetik lain,
pelepasan sestained mungkin terbatas. Beberapa opioid sintesi, seperti fentanyl dan
Hingga 1 mg dengan penggunaan meperide, mungkin tidak terdeteksi. Obat-obatan lain seperti rifampisin
yang berkepanjangan dan beberapa fluoroquinolones dapat menyebabkan positif palsu
tergantung pada pemeriksaan.

Phencyclidine 1-2 hari Obat-obatan seperti ketamine, dextromethorphan, disphenhydramine,

1 bulan atau lebih dengan dan sertraline dapat menyebabkan positif palsu tergantung pada
 FARMAKOKINETIK DARI
OVERDOSE
• Karakteristik farmakokinetik dari obat yang diambil, dalam
overdosis mungkin berbeda dari yang diamati berikut dosis
terapeutik, perbedaan ini adalah hasil perubahan tergantung dosis
dalam penyerapan, distribusi, metabolism, atau eliminasi, efek
farmakologi obat, atau konsekuensi patofisologi dari overdosis
• Pasien dengan overdosis obat mungkin secara inheren menunjukan
pengosongan lambung berkepanjangan dan hipomotilitas lambung.
Formasi konsentret atau bezoar bentuk sedia padat dapat menunda
laju, memperpanjang durasi terapi untuk overdosis akut. Kombinasi
factor farmakokinetik dan farmakodinamik dapat menyebabkan
timbulnya toksisitas beberapa racun yang tertunda, seperti
hormone tyroid, antikoagulan, acetaminophen, dan obat-obatan
dalam bentuk sediaan lepas lambat.
 LANJUTAN…..

• Hipoperfusi yang diakibatkan penurunan fungsi hati dan ginjal.

Perubahan pH darah dapat mengubah distribusi asam dan basa
menjadi lemah. Cedera ginjal dan hati yang diakibatkan obat juga
menurunkan ekskresi secara signifikan. Implikasi dari perubahan
ini untuk tata laksana keracunan termasuk pencapaian konsentrasi
puncak yang tertunda dengan periode waktu yang lebih lama untuk
mengeluarkan obat dari saluran pencernaan. Durasi efek yang
diharapkan mungkin jauh lebih besar dari yang diamati dengan
dosis terapeutik karena penyerapan yang berkelanjutan dan
gangguan pengeluaran. Penerapan variable farmakokinetik, seperti
presentasi pengikatan protein dan volume distribusi, dari dosis
terapeutik mungkin tidak tepat dalam kasus keracunan.
TABEL 14.7 CONTOH PENGARUH OVERDOSIS PADA KARAKTERISTIK FARMAKOKINETIK DAN
FARMAKODINAMIK
Efek overdosis Contoh
Perlambatan penyerapan karena pembentukan Aspirin, lithium, fenitoin, berkelanjutan
konkret yang sulit larut dalam saluran melepaskan theophylline
pencernaan.
Perlambatan penyerapan karena motilitas Benztropine, nortriptyline
gastrointestinal yang lambat.
Perlambatan penyerapan karena hipoperfusi Procainamide
yang disebabkan oleh toksin.
Penurunan serum protein mengikat peningkatan Lidocaine, salisilat, asam valproic, salycylates
volume distribusi yang terkait dengan toksin
yang diinduksi acidemia
Perlambatan penghapusan karena kejenuhan Etanol, fenitoin, salisilat, theophillyne
jalur biotransformasi
Perlambatan eliminasi karena toksin Etanol, propranolol
menginduksi hipotermia (<35℃)
Toksisitas berkepanjangan karena pembentukan Carbamazepine, dapson, glutethimide,
PERTOLONGAN PERTAMA PADA
KERACUNAN
 PRA RUMAH SAKIT
• Pembebasan saluran nafas, pernafasan, dan sirkulasi yang
memadai harus dinilai, dan resusitasi jantung paru harus dilakukan
jika diperlukan. Langkah yang paling penting dalam mencegah
kejadian kecil berkembang menjadi keracunan serius adalah
dekontaminasi dini keracunan. Tindakan pertolongan pertama dan
dekontaminasi keracunan dasar harus segera dilakukan ditempat
kejadian. Jika ada pertanyaan tentang potensi keparahan
keracunan, pusat kendali racun harus segera dihubungi (1-800-222-
1222). Sambil menunggu transportasi, posisikan pasien miring kiri
agar tidak menutupi jalan nafas dan dapat memperlambat
penyerapan obat dari saluran pencernaan.
TABEL 14.8 PERTOLONGAN PERTAMA UNTUK KERACUNAN
Racun yang dihirup
Segera bawa orang itu ke udara terbuka. Hindari menghirup asam. Pintu dan jendela
dibuka. Jika korban tidak bernafas lakukan nafas buatan.
Racun pada kulit
Melepaskan pakaian yang terkontaminasi dan mencuci kulit dengan air selama 10
menit. Cuci dengan lembut dengan sabun, air dan bilas. Hindari kontaminasi lebih
lanjut dari korban atau penolong.
Racun dimata
Membasuh mata dengan air hangat atau dingin yang dituangkan dari gelas 2 atau 3
inchi dari mata. Ulangi selama 10-15 menit terus menerus. Lepaskan lensa kontak.

Menelan racun
Kecuali pasien tidak sadar, mengalami kejang-kejang, atau tidak dapat menelan,
berikan 2-4 ons air segera dan kemudian mencari bantuan lebih lanjut.
 SIRUP IPECAC
• Sirup ipecac, obat nonprescripsi, telah digunakan di amerika
serikat sekitar 50 tahun terakhir sebagai sarana untuk
mendorong muntah untuk pengobatan racun yang tertelan
• Ada beberapa kontraindikasi untuk penggunaan sirup ipecac
atau segala bentuk muntah yang dirangsang, seperti
tersedak. Jika pasien tanpa reflex muntah, lesu, koma, atau
kejang-kejang atau diharapkan menjadi tidak reponsif dalam
30 menit berikutnya, muntah tidak boleh dimunculkan. jika
muntah berlebih terjadi secara spontan setelah sirup dicerna,
muntah selanjutnya mungkin tidak diperlukan
 PENGOBATAN DI RUMAH
SAKIT
1. Bilas lambung, Bilas lambung menggunakan tabung
orogastric (NGT) dan mencuci isi lambung melalui penyulingan
dan pengeluaran cairan
2. Arang aktif dosis tunggal, Arang aktif adalah bentuk
adsorben karbon yang sangat murni, yang mencegah
penyerapan gastrointestinal suatu obat dengan cara mengikat
secara kimia (menyerap) obat ke permukaan arang. dosis yang
dianjurkan arang aktif untuk anak (1 hingga 12 tahun) adalah 25
hingga 50 gram, untuk remaja atau dewasa dosis yang dianjurkan
adalah 25 hingga 100 gram. Anak-anak yang lebih muda dari 1 tahun
dapat menerima 1 g /kg. arang aktif dicampur dengan air untuk
membuat bubur, dikocok dengan kuat, dan diberikan peroral atau
melalui NGT.
 LANJUTAN,…..
3. Irigasi usus keseluruhan, Volume besar dari
keseimbangan osmotic ini diberikan terus menurus
melalu selang nasogastric atau duodenum selama 4
atau 12 jam atau lebih. Larutan ini dengan cepat
mengevakuasi gastrointestinal dan dilanjutkan sampai
keluar melalui dubur. Prosedur ini dapat
diidentifikasikan untuk pasien tertentu yang menelan
racun beberapa jam sebelum masuk rawat inap dan
dicurigai obat berada di saluran penyernaan, seperti
penyelundup obat yang menelan kondom berisi kokain.
 LANJUTAN….
4. Perspektif tentang dekontaminasi lambung
a. diuresis dapat digunakan untuk racun yang diekresikan
terutama oleh rute ginjal, namun kebanyakan obat dan racun
dimetabolise, hanya lewat aliran urin yang baik (misalnya. 2-
3 ml/kg/jam) yang perlu diperhatikan untuk sebagian besar
pasien. Keseimbangan cairan dan elektrolit harus dipantau
secara ketat.
b. Multi dosis arang aktif, Proses ini, yang disebut dialysis usus
arang atau arang yang meningkatkan penyerapan usus,
menjelaskan daya tarik molekul obat diseluruh kapiler usus
oleh arang aktif di lumen usus selanjutkan obat diabsorpsi
ke arang. Jadwal dosis yang khas adalah 15 sampai 25 gram
arang aktif setiap 2 sampai 6 jam sampai gejala serius
mereda atau konsentrasi serum toksin berada dibawah
kisaran toksik.
c. hemodialysis mungkin diperlukan untuk kasus-kasus
keracunan yang parah.
 PENAWAR
• Obat-obatan yang digunakan secara konvensional
untuk situasi nonpoisoning dapat bertindak sebagai
penawar untuk membalikkan toksisitas akut, seperti
dextrose insulin atau glucagon untuk penghambat β-
adrenergik atau overdosis saluran kalsium antagonis
dan oktreotida untuk hipoglikemia yang disebabkan
sulfonylurea.
TABEL 14.9 PENANGKAL SISTEMIK YANG TERSEDIA DI AMERIKA SERIKAT
Agen beracun Penawar
Acetaminophen Acetylcysteine
Insektisida antikolinesterase Atropine
Antikoagulan Phytonadione
Benzodiazepines Flumazemil
Botulism Botulisme antitoksin
Karbon monoksida Oksigen
Sianida Sianida penangkal kit ( amil nitrit, natrium
nitrat, dan natrium tiosulfat )
Sianida Hydroxocobalamin
Digoxin Digoxin immune fab
Etilen glikol, methanol Etanol
Etilen glikol, methanol Fomepizole
Besi Deferoxamine
Isoniazid Pyridoxine
Timbal Kalsium EDTA
Timbal Succimer
Methemoglobinemia Methylene biru
Opioid Nalmefene
Opioid Naloxone
Insektisida organofosfat Pralidoksim
Radioaktif amerisium, kurium, plutonium Diethylenetriamine pentaasetat

Yodium radioaktif Potassium iodide

Ular karang Micrurus fulvius antivenin
Ular (ular derik, cottonmouth, copperhead) Crotalidae polivalen antivenin, crotalidae
immune polivalen fab
Laba-laba, black widow Lactrodectus mactans antivenin
SPEKTRUM KLINIS KERACUNAN
 ACETAMINOPHEN
• Presentasi klinis
Presentasi klinis keracunan acetaminophen akut
Umum
 Tidak ada atau gejala ringan nonspesifik dalam 6 jam setelah menelan
Gejala
 Mual, muntah, dan ketidaknyamanan perut dalam 1 hingga 12 jam setelah konsumsi
 Nyeri perut kuadran kanan atas, biasanya dalam 1 hingga 2 hari.
Tanda-tanda
 Biasanya tidak ada tanda-tanda yang muncul pada hari pertama
 Sakit kuning, scleral icterus, perdarahan dalam waktu 3 hingga 10 hari
 Oliguria kadang-kadang dalam 2 hingga 7 hari
 Dengan keracunan berat, ensefalopati hati (delirium, reflex tertekan, koma) dalam waktu 5 hingga 10 hari
Tes laboratorium
 Asap acetaminophen serum konsentrasi tidak lebih awal dari 4 jam setelah konsumsi dibandingkan
dengan nomogram
 Peningkatan aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), bilirubin serum, dan rasio
normalisasi internasional (INR), hipoglikemia dalam 1 sampai 3 hari
 Peningkatan kreatinin serum dan nitrogen urea darah (BUN) dalam 2 hingga 7 hari
 MEKANISME TOKSISITAS
ACETAMINOPHEN
• Acetaminophen dimetabolisme dihati terutama untuk
konjugat glukurindo atau sulfat, yang diekskresikan ke dalam
urin dengan jumlah kecil (<5%) dari obat tidak berubah.
Sekitar 5 % dari dosis terapeutik dimetabolisme oleh
sitokrom P450 sistem oksigenase fungsi campuran, terutama
CYP2E1, ke metabolit reaktif, N-asetil-p-benzoquinoneimine
(NAPQI). Metabolit ini biasanya terkonjugasi dengan
glutathione, senyawa yang mengandung sulfhidril, dalam
hepatosit dan diekskresikan dalam urin sebagai konjugasi
merkapturate.
 AGEN PENYEBAB
Acetaminophen juga dikenal sebagai paracetamol, tersedia
secara luas tanpa resep sebagai analgesic dan antipiretik.
Tersedia dalam berbagai bentuk sediaan oral, termasuk
extended melepaskan persiapan. Acetaminophen dapat
dikombinasikan dengan obat lain, seperti antihistamin atau
analgesic opioid, dan dipasarkan dalam obat batuk dan pilek,
pengobatan menstruasi, dan produk alergi. Beberapa pasien
mungkin tidak menyadari bahwa mereka mengkonsumsi
beberapa produk yang mengandung acetaminophen yang dapat
meningkatkan total dosis harian yang diambil dan resiko
hepatotoksisitas berikutnya.
 INSIDEN
Acetaminophen adalah salah satu obat yang paling
umum dicerna oleh anak-anak kecil dan biasanya
digunakan dalam upaya bunuh diri oleh remaja dan
orang dewasa. Laporan AAPCC-NPDS 2007
mendokumentasikan 50.758 kejadian produk obat
tunggal nonfatal dan 4-7 kematian dari acetaminophen
saja atau dalam produk kombinasi, dengan 27% dari
kejadian pada anak-anak lebih muda dari 6 tahun.
 PENILAIAN RESIKO
• Asupan berulang dosis acetaminophen
supratherapeutic (didefinisikan untuk pasien <6
tahun :2200 mg/ kg selama 8 sampai 24 jam, 2150
mg/kg/hr selama 2 hari, 2100 mg/kg/hr selama 3 hari
atau lebih, untuk pasien 26 tahun: 210 gr atau 200
mg/kg (mana yang lebih sedikit) selama 1 periode 24
jam, 26 gr atau 150 mg/kg (mana yang lebih sedikit)
per periode 24 jam selama 248 jam) telah dikaitkan
dengan hepatotoksisitas pasien yang puasa atau
mencerna alcohol dalam 5 hari sebelumnya
tampaknya beresiko lebih besar
 MANAJEMEN TOKSISITAS
Ketika jumlah yang berlebih dicerna, riwayat tidak jelas, atau
dicurigai konsumsi yang disengaja, pasien harus dievaluasi di
unit gawat darurat dan konsentrasi serum acetaminophen
didapatkan. Tidak ada perawatan pra rumah sakit yang
diindikasikan, dan sirup ipecac biasanya tidak dianjurkan. Jika
pasien datang ke unit gawat darurat dalam 4 jam setelah
menelan atau dicurigai menelan obat lain, satu dosis arang
aktif dapat diberikan.
Acetylsistein ( juga dikenal N-acetylsistein ), senyawa yang
mengandung sulfhidril, mengisi kembali penyimpanan
glutathione dalam hati sebagai pengganti glutathione yang
bergabung langsung dengan metabolit reaktif atau sebagai
sumber sulfat, sehingga mencegah kerusakan hati.
Pemberiannya harus dimulai dalam waktu 10 jam merupakan
konsumsi yang paling efektif.
TABEL 14.10 PERBANDINGAN REJIMEN INTRAVENA DAN ORAL UNTUK ACETYLSISTEIN DALAM PENGOBATAN
KERACUNAN ACETAMINOPHEN AKUT
Karakteristik Intravena Oral

Regimen 150 mg/kg dalam 200 mL D5W diinfuskan 140 mg/kg diikuti 4 jam selanjutnya kemudian
selama 1 jam, kemudian 50 mg/kg dalam 500 70 mg/kg setiap 4 jam untuk 17 dosis bisa
mL D5W lebih dari 4 jam, diikuti oleh 100 diencerkan hingga 5% dengan jus atau
mg/kg dalam 1000 mL D5W selama 16 jam. minuman ringan.

Dosis total (mg/kg) 300 1.330

Durasi (h) 21 72

Efek samping Reaksi anafilaktik ( ruam, hipotensi, mengi, Mual, muntah

dyspepsia ), pembilasan akut dan eritema
pada jam pertama infus yang biasanya
menghilang spontan.
Terapi tambahan, jika Antihistamin dan epinefrin untuk reaksi Antiemetic, misalnya metoclopramide,
diperlukan anakfilaktik yang berat ondansentron, atau droperidol

Nama dagang Acetadote Mucomyst

Kekuata150n yang 20 % 10 %, 20 %
tersedia
 PEMANTUAN DAN
PENGCEGAHAN
• Pemeriksaan fungsi hati ( AST, ALT, Bilirubin, INR ),
penentuan kreatinin serum, dan urinalisis harus
diperoleh pada saat masuk dan diulang pada interval
24 jam sampai setidaknya 96 jam telah berlalu untuk
pasien yang beresiko. Sebagian besar paseien
dengan cedera hati mengalami peningkatan
konsentrasi transaminase dalam 24 jam setelah
tertelan.
• Pencegahan keracunan acetaminophen didasarkan
pada pengakuan dosis terapeutik harian maksimum (
4 gr pada orang dewasa ), pengamatan praktik
pencegahan racun umum, dan intervensi dini dalam
kasus overdosis.
 INSEKTISIDA
ANTIKOLINESTERAS
Presentasi klinis
PRESENTASI KLINIS KERACUNAN INSEKTISIDA ANTICHOLINESTERASE
Umum
• Gejala ringan dapat menghilang secara spontan, toksisitas yang mengancam jiwa dapat
berkembang 1 sampai 6 jam setelah pemaparan
Gejala
• Diare, diaphoresis, buang air kecil berlebih, miosis, penglihatan, kabur, kongesti paru, dyspne,
muntah, lakrimasi, saliva dan sesak nafas dalam 1 jam.
• Sakit kepala, kebingungan, koma, dan kemungkinan kejang 1 sampai 6 jam
Tanda
• Peningkatan sekresi bronkus, takipnea, rales, dan sianosis dalam 1 sampai 6 jam
• Kelemahan otot, fasikulasi, dan kelumpuhan pernafasan dalam 1 sampai 6 jam
• Bradikardi, fibrilasi atrium, blok atrioventricular, dan hipotensi dalam 1 sampai 6 jam.
Uji laboratorium
• Aktivitas pseudokolinesterase serum yang ditekan dibawah kisaran normal
• Analisa gas darah yang diubah (asidosis) elektrolit serum BUN, dan kreatinin serum sebagai respon
terhadap gangguan pernafasan dan syok dalam 1 sampai 6 jam
Tes diagnostic
• Radiografi thorax untuk perkembangan edema pulmoal atau pneumonitis hidrokarbon pada pasien
yang bergejala
• Elektrokardiogram (EKG) dengan pemantauan berkelanjutan dan penilaian oksimeter dan nadi untuk
komplikasi dari toksisitas dan hipoksia.
 MEKANISME TOKSISITAS
• Anticholinesterase insektisida memfosforilasi sisi
aktif kolinesterase di semua bagian tubuh.
Penghambatan enzim menyebabkan akumulasi
asetilkolin pada reseptor yang terkena dan
menghasilkan toksisitas luas. Asetilkolin merupakan
neurotransmitter yang berespon terhadap transimisi
fisiologis pada impuls saraf dari preganglionik dan
postganglionik dari neuron kolinergik (parasimpatik),
penghubung neuromuskular pada otot skeletal, dan
ujung saraf multipel pada sistem saraf pusat.
 AGEN PENYEBAB
• Insektisida antikolinesterase meliputi insektisida
organofosfat dan karbamat. Insektisida ini saat ini digunakan
secara luas di seluruh dunia untuk pemberantasan serangga
di tempat tinggal dan tanaman
• Sebagian besar organofosfat digunakan sebagai pestisida
(misalnya, dichlorvos disulfoton, malathion, mevinphos,
phosmet), dan beberapa secara khusus dikembangkan untuk
digunakan sebagai agen perang kimia yang kuat
• Insektisida antikolinesterase biasanya disimpan di garasi,
tempat penyimpanan bahan kimia, atau ruang tamu. Agen
antikolinesterase juga dapat ditemukan di pekerjaan
(misalnya pembasmi hama), pertanian (pekerja pertanian
debu tanaman). Agen-agen ini juga telah digunakan sebagai
sarana untuk bunuh diri atau pembunuhan.
 INSIDEN
• Insektisida anticholinesterase adalah salah satu zat
yang paling beracun yang biasa digunakan untuk
pengendalian hama dan sering menjadi sumber
keracunan serius pada anak-anak dan orang dewasa
di pedesaan dan perkotaan. Laporan AAPCC - NPDS
2007 mendokumentasikan 7.190 paparan produk
tunggal nonfatal dan sembilan orang meninggal
akibat dari insektisida antikolinesterase saja atau
dalam kombinasi dengan pestisida lain, dengan 30%
terjadi pada anak-anak yang lebih muda dari 6 tahun.
 PENILAIAN RESIKO
• Umumnya, menelan seteguk kecil (-5 mL pada orang
dewasa) dari bentuk terkonsentrasi dari organofosfat
yang dimaksudkan untuk diencerkan untuk
penggunaan komersial atau pertanian akan
menghasilkan toksisitas yang serius, mengancam
nyawa, apakah seteguk produk rumah tangga yang
sudah diencerkan, seperti insektisida aerosol untuk
penggunaan rumah tangga, biasanya tidak
menghasilkan efek toksik yang serius.
 MANAJEMEN TOKSISITAS
• Orang yang menangani pasien harus memakai sarung tangan
dan apron untuk melindungi diri dari pakaian, kulit, atau
cairan lambung pasien yang terkontaminasi. Karena banyak
insektisida terlarut dalam kendaraan hidrokarbon, ada risiko
tambahan aspirasi paru hidrokarbon yang menyebabkan
pneumonitis. Risiko atau manfaat dekontaminasi lambung
(misalnya bilas lambung, arang aktif) harus dipertimbangkan
dengan hati-hati dan harus melibatkan konsultasi dengan
pusat kendali racun atau ahli toksikologi klinis. Kasus gejala
paparan insektisida antikolinesterase biasanya dirujuk ke
bagian gawat darurat untuk evaluasi dan pengobatan.
• Manajemen farmakologis pada keracunan organofosfat
bergantung pada pemberian atropin dan pralidoksim.
TABEL 14.12 KARAKTERISTIK KOMPARATIF ATROPIN DAN
PRALIDOXIME KERACUNAN ANTIKOLINESTERASE
Karakteristik Atropine Prolidoxime
Interaksi Berinteraksi dengan Mengurangi
pralidoxme kebutuhan dosis
atropine
Indikasi Setiap agen Biasanya digunakan
antikolinesterase untuk organofosfat

Lokasi utama dari Muskarinik, CNS Nikokinat>Muskarinik

aksi >CNS

Efek samping Koma, halusinasi, Pusing, diplopia,

takikardi takikardia, pusing

Dosis harian 2-1.600 mg 1-12 gr

Dosis total 2-11.422 mg 1-92 gr
 PEMANTAUAN DAN
PENCEGAHAN
• Pasien yang mengalami keracunan mungkin memerlukan
pemantauan tanda vital, pengukuran ventilasi yang memadai
seperti gas darah dan oksimeter denyut, leukosit menghitung
diferensial untuk menilai perkembangan pneumonia dan
radiografi dada untuk menilai tingkat edema paru atau
pengembangan pneumotitis hidrokarbon
• pelatihan dan ketaatan pada arahan dapat meminimalkan
beberapa keracunan. Menyimpan pestisida dalam wadah
orisinal atau berlabel dapat meminimalkan risiko terserang
yang tidak disengaja. Menjauhkan pestisida dari jangkauan
anak-anak dapat mengurangi risiko keracunan pada masa
kanak-kanak.
 KALSIUM CHANNEL BLOKER
• Presentasi klinis
PRESENTASI KLINIS KERACUNAN KALSIUM CHANNEL BLOCKER
Umum
 Toksisitas jantung yang mengancam jiwa secara umum (bradikardi, traktilitas depresi tertekan, disritmia) dalam
waktu 1 hingga 3 jam setelah menelan, tertunda 12 hingga 18 jam jika produk Pelepas berkelanjutan terlibat.
Gejala
 Mual dan muntah dalam 1 jam
 Pusing, lesu, koma, dan kejang dalam 1 sampai 3 jam
Tanda
 Hipotensi dan bradikardi dalam 1 hingga 6 jam
 Tidak responsive dan depresi tertekan dalam 1 hingga 6 jam
 Blok atriuventrikular, defek konduksi intraventricular dan disritmia ventrikel pada tes EKG
Tes laboratorium
 Hiperglikemia signifikan (250 mg/ dL [>13,9 mmol/ L]) dapat menunjukkan toksisitas berat dan pertimbangan untuk
terapi agresif.
 Analisa gas darah yang berubah (asidosis metabolic), elektrolit serum, BUN, dan kreatinin serum sebagai respon
terhadap syok dalam 1 hingga 6 jam
Tes diagnostic lainnya
 EKG dengan pemantauan terus menerus dan pulse oksimetri untuk memantau toksisitas dan syok
 Monitor untuk komplikasi aspirasi paru seperti hipoksia dan pneumonia oleh temuan fisik dan radiografi dada.
 MEKANISME TOKSISITAS
• Sebagian besar efek toksik dari calcium channel blockers
dihasilkan oleh tiga tindakan dasar pada sistem
kardiovaskular; vasodilatasi melalui relaksasi otot-otot halus,
penurunan kontraktilitas oleh aksi pada jaringan jantung, dan
penurunan otomatisitas dan kecepatan konduksi melalui
pemulihan saluran kalsium yang lambat. Calcium channel
blockers mengganggu masuknya kalsium dengan
menghambat satu atau lebih dari beberapa jenis saluran
kalsium dan mengikat pada satu atau lebih sisi pengikatan
seluler. Calcium channel blockers juga menghambat sekresi
insulin, yang menyebabkan hiperglikemia dan kemungkinan
oksidasi asam lemak pada miokardium yang mengubah aliran
kalsium myocardial dan mengurangi kontraktilitas
 AGEN PENYEBAB
• Sekitar 10 saluran kalsium antagonis dipasarkan di
Amerika Serikat untuk pengobatan hipertensi,
disritmia tertentu, dan beberapa bentuk angina
 INSIDEN
• Pada tahun 2007, laporan AAPCC-NPDS
mendokumentasikan 4.759 paparan racun produk
tunggal pada calcium channel blocker; 74 pasien
dipamerkan dan selamat dari efek racun utama, dan
17 meninggal.
 PENILAIAN RESIKO
• Mengkonsumsi dosis mendekati atau lebih dari 1 gr
diltiazem, nifedipine, atau verapamil dapat
mengakibatkan gejala yang mengancam jiwa atau
kematian pada orang dewasa
• Ambang batas dosis beberapa agen dan bentuk dosis
bervariasi (misalnya diltiazem: dewasa,> 120mg
untuk segera dikeluarkan dan dikunyah
berkelanjutan,> 360 mg untuk berkelanjutan,> 540
mg untuk rilis diperpanjang; anak-anak lebih muda
dari 6 tahun: 1 mg / kg).
• Penelanan bersamaan obat-obat penghambat ꞵ
adrenergik, digitalis, antiaritmia kelas 1, dan
vasodilator lainnya dapat memperparah efek
kardiovaskular dari bloker schannel kalsium.
 MANAJEMEN TOKSISITAS
• Tidak ada perawatan khusus pra-rumah sakit khusus untuk
keracunan calcium channel blocker, kecuali untuk memanggil
ambulans untuk pasien memiliki gejala.
• Pilihan terapeutik untuk manajemen keracunan calcium
channel blocker ialah termasuk perawatan suportif,
dekontaminasi lambung, dan terapi tambahan untuk efek
kardiovaskular dan metabolik. Perawatan suportif terdiri dari
perlindungan saluran napas, dukungan ventilasi, hidrasi
intravena untuk mempertahankan aliran urin yang adekuat
dan menjaga keseimbangan elektrolit dan asam-basa.
 PEMANTUAN DAN
PENCEGAHAN
• Pemantauan rutin tanda-tanda vital dan EKG sangat penting
dalam dugaan keracunan calcium channel blocker. Penentuan
elektrolit serum, glukosa serum, gas darah arterial, output
urin, dan fungsi ginjal diindikasikan untuk menilai dan
memantau pasien yang bergejala.
• Keracunan yang dihasilkan dari agen-agen ini mungkin
merupakan hasil dari bunuh diri yang disengaja atau tidak
disengaja oleh anak-anak kecil. Penyimpanan yang aman dan
penggunaan penutup yang tahan terhadap anak dapat
mengurangi peluang terjadinya keracunan yang tidak
disengaja oleh anak-anak.
 ZAT BESI
• Presentasi klinis
PRESENTASI KLINIS KERACUNAN ZAT BESI AKUT
Umum
 Saluran pencernaan segera setelah menelan kemungkinan perkembangan untuk syok dan koma sangat cepat
Gejala
 Muntah, sakit perut, dan diare dalam 1 sampai 6 jam
 Lesi, koma, kejang, muntah berdarah, diare berdarah, hingga syok dalam 6 sampai 24 jam
Tanda
 Hipotensi dan takikardi dalam 6 sampai 24 jam
 Disfungsi dan kegagalan hati mungkin dalam 2 hingga 5 hari
Uji laboratorium
 Konsentrasi besi serum beracun > 500 mcg/ dL, 90 mmol/ L)
 Mengubah Analisa gas darah dan elektrolit serum yang terkait dengan asidosis metabolic anion gap tinggi dalam
waktu 3 hingga 24 jam.
 Peningkatan BUN, kreatinin serum, AST, ALT, dan INR dalam waktu 1 sampai 2 hari
Tes diagnostic lain
 Tes guaiac untuk mendeteksi adanya darah dalam tinja
 MEKANISME TOKSISITAS
• Setelah diserap, zat besi diambil oleh jaringan, terutama hati,
suatu tindakan sebagai racun mitokondria. Ini kadang-kadang
menyebabkan kerusakan pada hati. Besi dapat menghambat
glikolisis aerobik dan mengganggu sistem transpor elektron.
Lebih lanjut, zat besi dapat menjauhkan elektron dari sistem
transpor electron, sehingga mengurangi efisiensi fosforilasi
oksidatif. Faktor-faktor biokimia ini, bersama dengan efek
kardiovaskular dari besi, menyebabkan asidosis metabolik.
 AGEN PENYEBAB
• Keracunan zat besi diakibatkan oleh konsumsi dan
penyerapan zat besi yang berlebihan dari zat besi
tablet, banyak vitamin dengan zat besi, dan vitamin
prenatal. Garam dan formulasi besi yang berbeda
mengandung berbagai unsur besi. Umumnya, vitamin
kunyah anak-anak kurang mungkin menghasilkan
keracunan besi sistemik sebagian karena kandungan
besi yang lebih rendah.
 INSIDEN
• Keracunan zat besi akut dapat menyebabkan
kematian pada anak-anak dan orang dewasa.
Laporan AAPCC-NPDS 2007 mendokumentasikan
3.196 mengkonsumsi zat besi tunggal, dengan 3,1%
dari paparan yang menunjukkan toksisitas sedang
sampai berat. Anak-anak lebih muda dari 6 tahun
menyumbang 60% dari paparan ini. Beberapa vitamin
dengan zat besi terlibat dalam 23,535 kasus, dengan
0,2% menunjukkan toksisitas sedang berat.
 PENILAIAN RESIKO
• Proses menelan 20 hingga 40 mg / kg tidak mungkin
menghasilkan toksisitas sistemik, dan biasanya pasien ini
dapat dikelola secara konservatif di rumah. Mengkonsumsi 40
mg / kg atau lebih unsur besi sering dikaitkan dengan
toksisitas serius dan membutuhkan perhatian medis segera.
• Radiografi abdomen paling berguna dalam 2 jam setelah
terkonsumsi.
• Toksisitas yang serius paling baik ditentukan dengan menilai
perkembangan perdarahan gastrointestinal kotor, asidosis
metabolik, syok, dan koma tanpa menghiraukan konsentrasi
serum. Konsentrasi serum zat besi berfungsi sebagai panduan
untuk penilaian lebih lanjut dan pilihan pengobatan
 MANAJEMEN TOKSISITAS
• Jika radiografi abdomen menunjukkan sejumlah
besar tablet zat besi, irigasi seluruh usus dengan
larutan elektrolit polietilen glikol biasanya
diperlukan. Pasien dengan gejala sistemik (misalnya,
syok, koma, atau perdarahan gastrointestinal kotor
atau asidosis metabolik) harus menerima
deferoxamine parenteral sesegera mungkin.
• Deferoxamine adalah chelator besi yang sangat
selektif yang secara teoritis mengikat ferritin zat
besi (Fe 3+) dalam rasio molar 1: 1 (besi deferoxamine
hingga ferritin zat besi 8,5 mg) yang lebih stabil
daripada pengikatan besi ke transferin
 PEMANTAUAN DAN PENCEGAHAN
• keseimbangan asam-basa (celah anion dan gas darah
arteri), keseimbangan cairan dan elektrolit, dan
perfusi harus dipantau. Indikator lain dari toksisitas
organ seperti ALT, AST, bilirubin, INR, glukosa serum,
dan konsentrasi kreatinin, serta penanda stres
fisiologis atau infeksi seperti leukositosis juga harus
dipantau.
• Beberapa tablet besi berlapis-keras menyerupai
cokelat berlapis permen dan mudah membuat
bingung pada anak-anak. Berdasarkan pertimbangan
ini dan frekuensi keracunan ini, tablet zat besi
dikemas dalam wadah yang terlindung dari anak.
 ANTIDEPRESSANT TRISIKLIK
• Presentasi klinis
PRESENTASI KLINIS KERACUNAN ANTIDEPRESAN TRISIKLIK
Umum
 Sedasi dan efek kardiovaskuler yang diamati dalam 1 jam setelah menelan, dengan cepat mengarah ke gejala yang
mengancam jiwa; kematian mungkin dalam 1 hingga 2 jam
Gejala
 Letih, koma, dan kejang terjadi dalam 1 hingga 6 jam
 Mulut kering, midriasi, retensi urine, dan suara usus hipoaktif, berkembang dalam 1 hingga 6 jam
Tanda
 Takikardi dalam 1 hingga 3 jam
 Hipertensi ringan akan berubah menjadi hipotensi berat dan syok dalam 1 hingga 6 jam
 Tingkat pernafasan dan kedalaman tertekan tergantung pada derajat koma aritmia umumnya, seperti
perpanjangan QRS dan QT yang memanjang hingga disritmia ventrikel, dalam 1 hingga 6 jam
Tes laboratorium
 Analisa gas darah berhubungan dengan asidosis metabolic dari kejang dan hipoksia
 Perubahan elektrolit serum, BUN, dan kreatinin serum dalam menanggapi kejang dan syok dalam waktu 3 hingga
12 jam
Tes diagnostic lain
 EKG dengan pemantauan terus menerus dan oksimetri untuk memantau toksisitas dan syok
 MEKANISME TOKSISITAS
• Antidepresan trisiklik, seperti obat antiarrhythmic
tipe Ia, menghambat kecepatan saluran natrium
sehingga fase 0 depolarisasi miokardium
diperlambat. Aksi ini mengarah pada perpanjangan
kompleks QRS, blok atrioventrikular, takikardia
ventrikel, dan penurunan kontraktilitas miokard.
Antidepresan trisiklik juga memblokir reseptor α-
adrenergik vaskular, menghasilkan vasodilatasi yang
berkontribusi terhadap hipotensi. Sinus tachycardia
terkait dengan penghambatan penyerapan kembali
norepinefrin dan efek antikolinergik. Efek
antikolinergik lainnya termasuk retensi urin, ileus,
selaput lendir kering, dan gangguan berkeringat.
 AGEN PENYEBAB
• Antidepresan trisiklik dan SSRI digunakan untuk
mengobati berbagai kondisi perilaku
• Antidepresan trisiklik termasuk obat-obatan seperti
amitriptyline, desipramine, doxepin, imipramine, dan
nortriptyline. Agen atipikal termasuk amoxapine,
bupropion, maprotiline, nefazodone, trazodone, dan
venlafaxine. SSRI termasuk fluoxetine, paroxetine,
dan sertraline. Antidepresan trisiklik umumnya
sangat terikat pada protein, menunjukkan volume
distribusi yang besar, dan memiliki eliminasi paruh
waktu 8 hingga 24 jam atau lebih. Hampir tidak ada
obat yang dikeluarkan tidak berubah dalam urin.
 INSIDEN
• Keracunan antidepresan trisiklik adalah penyebab
umum kematian akibat overdosis obat. Laporan
AAPCC-NPDS 2007 mendokumentasikan 43.198
pasien dengan paparan agen tunggal untuk
antidepresan trisiklik; 42% dari kasus-kasus ini
dianggap overdosis yang disengaja. Sebanyak 922
orang mengalami efek besar, dan 32 orang tewas.
SSRI menyumbang 19.407 paparan agen tunggal
nonfatal dengan 84 orang yang menunjukkan
toksisitas berat tetapi tidak ada kematian yang
dilaporkan tahun ini.
 MANAJEMEN TOKSISITAS
• Di ruang gawat darurat, pasien harus dipantau
dengan hati-hati, memiliki tanda-tanda vital yang
dinilai secara teratur, dan memulai saluran
intravena. Perawatan suportif dan simtomatik
termasuk oksigen, cairan intravena, dan perawatan
lain seperti yang diindikasikan. Pemberian arang
aktif secara cepat dapat menurunkan penyerapan
antidepresan trisiklik yang tersisa.
TABEL 14.13 PILIHAN PENGOBATAN UNTUK TOKSISITAS ANTIDEPRESAN TRISIKLIK AKUT

Toksisitas Pengobatan
Kardiovaskuler
QRS perpanjangan atau > 0,16s Natrium bikarbonat intravena ke pH darah 7,5 bhkan
tanpa asidosis, umumnya untuk menghindari obat
antiaritmia lainya.

Hipotensi Cairan intravaskuler, natrium bikarbonat intravena,

pertimbangan norepinefrin atau dopamine

Takikardia ventrikel Natrium bikarbonat intravena, lidocaine, overdrive

pacing
Bradikardia ventrikel Epinefrin drip, alat pacu jantung
Jenis blok atrioventricular II, derajat kedua atau ketiga Alat pacu jantung

Cardia arrest Lanjutkan cardia life support, resusitasi berkepanjangan

mungkin diperlukan.
Neurologi

Kejang, agitasi Benzodiazepine, blockade neuromuscular

mingkin diperlukan jika hipertermia atau
asidosis hadir.

Koma Intubasi endotrakeal, ventilasi mekanik jika

diperlukan

Hemeostatis

Hipertermia Obati kejang dan agitasi, pertimbangkan

selimut jika dingin, kompres air es

Asidosis Natrium bikarbonat intravena

 PEMANTAUAN DAN
PENCEGAHAN
• Pengukuran tanda-tanda vital, elektrolit dan BUN dan
urinalisis diindikasikakan untuk penilaian awal. Pasien harus
dipantau terus menerus dengan ECG, dan EKG 12 lead harus
diperoleh jika perpanjangan kompleks QRS dicatat. Jika
pasien mulai menunjukan tanda-tanda cardiotoksisitas,
Analisa gas darah harus dilakukan.
• Pencegahan keracunan antidepresan trisiklik menimbulkan
tantangan yang unik. Banyak bentuk sediaan berukuran kecil,
dan orang dewasa dan anak-anak dapat mengkomsumsi
bilangan besar dengan mudah. Dengan tidak membuang obat-
obatan yang dapat digunakan, Gudang obat yang berpotensi
mematikan mungkin tersedia dan bisa ditemukan anak-anak
atau pasien yang putus asa digunakan untuk bunuh diri.
“
TERIMA KASIH
”