PROSES KEPERAWATAN

BAYI DAN ANAK

BY
IIS AISYAH SKp. MM
 PENDAHULUAN
• Perawatan anak di RS dan Keluarganya
memerlukan penyusunan keputusan yang
sistematik sbgi proses pemecahan masalah yi
dengan pendekatan proses keperawatan
• Terdiri dari 5 fase :
1. Pengkajian : anamnesa sd analisa data
2. Identifikasi masalah / Diagnosa Keperawatan :
actual & potensial
3. Perumusan rencana: rancangan tindakan
(intervensi)
4. Implementasi : pelaksanaan rencana
5. Evaluasi : pengukuran hasil tindakan
keperawatan
 PROSES KEPERAWATAN

PADA BAYI BARU LAHIR

DAN
NEONATUS
 BAYI BARU LAHIR (BBL)

• Adalah bayi, dari lahir

sampai usia 4 minggu ,
lahir biasanya dengan
usia gestasi 38-42
minggu
 1. PENGKAJIAN
PEDOMAN UMUM PEMERIKSAAN FISIK BBL
(BAYI BARU LAHIR)/NEONATUS
1. Ruangan pemeriksaan yg hangat, nyaman
& tidak menstimulasi
2. Lepaskan hanya pada area yg diperiksa,
kecuali BBL/neonatus berada dibawah
sumber panas
3. Lakukan pemeriksaan secara berurutan
(kepala ke kaki), kecuali prosedur yg
memerlukan observasi ketat observasi
ringan : auskultasi paru, jantung &
abdomen
Lanjutan pedoman ...

4. Prosedur yg mengganggu dilakukan

terakhir spt : menguji refleks
5. Ukur kepala, dada dan panjang Badan
dilakukan sekaligus uk membandingkan
hasil
6. Lakukan dg cepat uk menghindari
stress pd bayi
7. Periksa apakah peralatan dan suplai
bekerja dengan baik & dpt digunakan
8. Beri kenyamanan pd bayi selama dan
setelah pemeriksaan fisik
Lanjutan…….

Ingat Bila bayi marah :

• Bicara Lembut
• Pegang tangan bayi di atas
dadanya
• Bedong dan peluk
• Berikan ASI atau Dot
 PERSIAPAN ALAT:
1. LAMPU SOROT
2. TIMBANGAN DUDUK/BAYI
3. PENGUKUR PANJANG BADAN
4. PITA UKUR
5. STETOSKOP ANAK
6. MANSET TEKANAN DARAH PEDIATRIK
7. SPIGMOMANOMETER
8. TERMOMETER AKSILA
9. TERMOMETER RECTAL
10. SPATEL LIDAH
11. SENTER
12. JAM TANGAN
13. FORMAT PENGKAJIAN
14. DDST
 PENGKAJIAN FISIK BBL
PENGKAJI TEMUAN BIASA PROSEDUR ABNORMALIT
AN
AS
PENGUK •Lingkar Kepala: •Lingkarkan alat peng ukur dr : •LK >10%dr
URAN 33-35 cm pertengahan prontalis- tepat normal :
UMUM diatas alis-pinna-occipitalis- Hidrosefalus
Lingkar Dada: pertengahan prontalis(0-2 th) •LK<90% dr
30.5-33 cm •Lingkarkan alat peng ukur dr : norml
•Lingkar Kepala dada depan melewati putting Kraniostenosis/
bayi terjauh Mikrosefali
2-3 cm >LD(18bl)
•Pjg lengan:2, ukur dg pita ukur
•LLA; 11-12 CM
•Letakan kepala bayi pd garis < 10: nutrisi <
•Panjang Badan :
tengah alat ukur, lutut bayi •Tubuh pendek:
48-53 Cm
luruskan-kaki by diektensikan genetik.
spi mendatar pd meja ukur
(0-20 bln)
•BB :
•Pengukuran BB Bayi : Lahir-20 •BB>10 %
2500-4000 gram bln •BB<90%:BBLR
Pakaian&popok bayi dibuka, dg
Lanjutan pengkajian BBL……

PENGKAJIAN TEMUAN BIASA PROSEDUR ABNORMALITAS

TANDA- •Suhu :Aksila 36.5- •Gendong bayi,Jepit <36.5 =Hipotermi
37oC termometer diaksila5-15’ >37oC=Hipertermi
VITAL •BJA=Bunyi Jantung •Letakan diafragma •Bradikardia<80-
Anak(0-2th) stetoskop pd TIM sela 100/mt
iga 4< 7th, Sela iga 5>7th •Takikardia>160-
-Apikal=120-140x/mt 180x/mt
selama 1 menit penuh
•Aritmia= BJA tdk
teratur
•Pernapasan: •Kaji sblm prosedur, Dispnea=susah
letakan jari/tangan pd napas/retraksi
30-60x/mt
prosesus xifoideus.
Bradipnea=lamb
•Hitung dlm 1 mt, at/irama teratur
perhatikan siklus,
Takipnea Frek
kedalaman & irama
napas>60x/mt
napas.
Perbedaan
•Tekanan Darah: •Gunakan manset :
Sistolik/diastolik >
•1 bl=86/54 mmHg •Bayi 5-8 cm, Anak 9-10 50mmHg=gagal
•6 bl=90/60 mmHg cm, Baringkan bayi/anak jantung kongestif
•1 th=96/55 mmHg •Palpasi arteri brakialis S/D<10 mmHg=
•2 th=99/65 mmHg •Ukur & Auskultasi Stenosis Aorta
Sistol/diastol
Lanjutan pengkajian BBL…….

PENG TEMUAN BIASA PROSEDUR ABNORMALITAS

KAJIAN
SISTEM KULIT •Pd pencahayaan •Ikterus pd 24 jam
TUBUH •Saat lahir: merah terang, Baik pertama
menggembung, halus •Amati warna dan •Kulit memucat
•Hari ke 2-3: merah muda, pigmentasi kulit : •Sianosis Umum
mengelupas, kering -Ikterus •Keabu-abuan
•Verniks Kaseosa Neonaturum>48 jam •Pletora=darah dlm
•Lanugo •Amati Kelembaban area jumlah berlebihan
yg terbuka dan
•Edema disekitarmata, membran mukosa •Mottling umum dan
wajah, kaki, punggung •Usap lipatan-lipatan menetap
tangan, telapak, skrotum, tubuh dg lembut, •Hemoragi,
labia bandingkan satu dg yg ekimosis, petekie
•Perubahan warna Normal : lainnya menetap
•Akrosianosis=sianosis •Palpasi kulit dg •Sklerema= kulit
punggung tangan uk
tangan & kaki keras dan kaku
menentukan suhu.
•Kutis marmorata=mottling Bandingkan •Turgor kulit jelek
sementara krn terpapar suhu •Cubit lengan/abdomen •Lepuh
rendah uk menentukan turgor klt
•Perhatikan edema, lesi,
pruritus
Lanjutan pengkajian BBL…

PENGKAJIA
N TEMUAN BIASA PROSEDUR ABNORMALITAS
LANJUTAN
KEPALA : •Baringkan bayi pd posisi yg •Oksiput datar; krn
• Bentuk : simetris, nyaman/ pangku ibu letak bayi dlm
asimetris minor< bln •Amati bentuk dan posisi terlentang
krn molding kesimetrisan kepala bayi terus menerus
•Sutura : garis sutura •Lakukan palpasi pada garis •Tidak simetris
pd BBL saling tindih sutura :frontalis, koronalis, menggambarkan
akibat molding, sagitalis, lamboidalis, penutupan garis
mendatar umur 6 bl oksipital sutura prematur
•Pontanel lunak dan •Amati dan lakukan palpasi •Fontanel yg
padat: pada fontanel, terbuka jika cekung
-Pontanel anterior : bayi dalam keadaan duduk menunjukan
berbentuk berlian, 2,5- •Ukur lebar dan panjang dehidrasi
4 cm(menutup9-18 bl) pontanel anterior yg terbuka •Fontanel yg kecil/
-Pontanel Posterior: dg meteran kertas besar menunjukan
bentuk segitiga 0,5- gangguan
1cm, menutup pd saat pertumbuhan
lahir
Lanjutan pengkajian BBL….

PENG
KAJIAN TEMUAN BIASA PROSEDUR ABNORMALITAS
LANJ
…. MATA •KELOPAK MATA •Jarak mata lebar:
•Kelopak biasanya edema •Amati distribusi & Down Sindrom
•Mata biasanya tertutup, warna kondisi bulu mata, •Kelopak mata
agak abu-abu,konjungtiva merah warna kelopak mata, terputar dalam
muda mengkilap, sklera putih pembengkak an, lesi, (entropion)sudut
bersih •Ukur jarak mata : mata teriritasi bulu
•Tidak ada air mata antar kantus dalam, mata,keluar
pupil dan orbital (ektropion)konjun
•Jarak kantus ± 2,5 cm
Lebar=hipertelorisme gtiva terpapar
•Refleks kornea sebagai respons
Kecil:hipotelorisme •Kelopak mata
thp sentuhan
•ALIS: cekung=dehidrasi
•Refleks pupil sbg respons thp
cahaya Periksa kesimetris an •Alis mata bertemu
& distribusi rambut ditengah=Down S
•Refleks berkedip sbg respons thp
nya •Konjungtiva
cahaya atau sentuhan
•Konjungtiva merah, pucat
•Fiksasi rudimenter pd objek & (anemia)
kemampuan uk mengikuti ke garis Tarik kelopak mata
bawah ke bwh, •Sklera
tengah
periksa warna konjv kuning=ikterus
•Ketajaman penglihatan:
bulbi, sklera
- 0-3 bl berfokus pd objek 20-30cm
Lanjutan mata….

PENGKAJIAN
TEMUAN BIASA PROSEDUR ABNORMALITAS
LANJ… PUPIL DAN IRIS •Periksa warna, bentuk dan •Bintik putih pd iris (bintik
•Iris bulat bening ukuran iris brushfield)=Down S
•Iris tdk
berwarna/kemerahan=al
binisme
•Periksa ukuran, kesamaan •Kontriksi pupil (miosis) =
•Pupil berespons
dan respons pupil thp iritis
dg cepat thp
cahaya(kontriksi) cahaya, perhatikan dan catat •Midriasis=trauma/henti
ukuran pupil dlm cahaya sirkulasi
ruangan & sorot cahaya •Dilatasi pupil= trauma/
cedera kepala
•Strabismus
konvergen •Kaji adanya strabismus dg
normal selama 6 menyorotkan cahaya secara
bln pertama. langsung 30-40 cm
TELINGA
TEMUAN BIASA
Posisi
•Puncak pinna =garis
horizontal kantus mata,
pinna lentur ada kartilago
•Telinga neonatus rata thp
kepala
•Bentuk lengkap
•Meatus akustikus
ekstenus berwarna spt
daging, serumen bersih at
lunak, kuning kecoklatan
•Penarikan aurikel tdk sakit
•Mastoid dipalpasi tidak
nyeri
•Membran timpany Normal
•Bayi < 4bln Terkejut saat
ada rangsangan suara, > 6
bln mencari suara
PROSEDUR
Baringkan bayi
•Periksa penempatan dan
posisi telinga
•Amati penonjolan atau
pendataran telinga
•Periksa struktur telinga
luar dan ciri-ciri yang
abnormal
•Periksa saluran telinga
luar thp higiene, cairan dan
pengelupasan
•Tarik aurikel, kaji nyeri
•Palpasi tulang mastoid,
kaji nyeri
•Periksa membran timpany
•Kaji Repleks Moro: berdiri
diblk bayi, tepuk tangan
bayi terkejut
ABNORMALTAS
•Posisi telinga rendah =
abnormalitas kromosom
•Tanda kulit kecil pd tragus
=> sisa perkemb embrionik
•Cairan kuning /hijau
berbau ruptur membran
timpany
•Nyeri pd penarikan aurikel
: Otitis Media
•Nyeri pada mastoid=
mastoiditis
HIDUNG

TEMUAN BIASA PROSEDUR ABNORMALITAS

•Hidung simetris, •Amati ukuran & bentuk •Hidung yg rata
dipusat muka, paten hidung dan patensi kelainan kongenital
hidung
•Nares utuh,paten, •Amati nares eksternal •Pelebaran nares
tidak ada cairan dan thp pelebaran, cairan, eksternal distres
tidak berbau pengelupasan dan bau pernapasan
•Uji kepatenan nares •Bau busuk = adanya
benda asing
•Mukosa hidung merah •Amati keutuhan, warna •Mukosa hidung pucat
muda dan mukosa hidung dg berlendir= rinitis alergi
•Refleks Bersin ada menggunakan senter
 MULUT DAN TENGGOROKAN

TEMUAN BIASA PROSEDUR ABNORMALITAS

•BIBIR ; utuh, merah muda •Periksa bibir thp : warna, •Kebiru-biruan=sianosis
dan kuat kesimetrisan, kelembaban, •Pucat= anemia
pembengkakan, lesi, fisura •Merah cherry=asidosis
•Pecah-pecah=iklim kering,
pernapasan mulut, demam
•Fisura sudut
mulut=defisiensi riboflavin/
niacin
•Labiozisis
•Membran mulut normal,
merah muda, kuat, licin •Periksa batas tepi bukal, •Lesi ulserasi berwarna
dan lembab gusi, lidah dan palatum putih pada mukosa mulut
•Gusi tdk bengkak/lesi terhadap kelembaban, (sariawan)
•Uvula digaris tengah keutuhan dan perdarahan •Gusi kemerahan,
gunakan sarung tangan bengkak infeksi
•Prenulum lidah, prenulum
dan senter
bibir atas jelas
•Palatum tdk ada celah
Lanjutan mulut dan tenggorokan…..

TEMUAN BIASA PROSEDUR ABNORMALITAS

•Refleks menghisap •Dekatkan jari bayi •Menghisap lemah/tidak
(sucking) kuat dan kemulut, bayi memulai ada
terkordinasi gerakan menghisap dg
kuat
•Refleks rooting baik •Sentuh/tekan dagu •Lemah/tidak ada
sepanjang sisi mulut,
kepala bayi mengikuti
kearah rangsangan(3-4
bln/1 th)
•Reflek gag baik •Stimulasi thp faring •Tidak ada reflek muntah=
posterior kerusakan saraf
•Refleks ekstrusi baik •Sentuh lidah, bayi glosofaringeal
berespon dg •Tidak ada= Down
mendorongnya keluar(4 bl) Sindrom
•Menguap baik •Respon thp kekurangan
O2 •Tidak ada reflek menguap
•Refleks Batuk ada(1-2 hr)
•Salivasi minimal
•Menangis keras
LEHER
TEMUAN BIASA PROSEDUR ABNORMALITAS
•Bentuk : pendek, gemuk •Amati bentuk leher, •Lipatan berlebihan, Kotor,
biasanya dikelilingi ol lipatan-lipatan, kebersihan, lesi
lipatan-lipatan lesi, perniks kaseosa
•Reflek leher tonik ada •Miringkan kepala bayi dg •Tidak adanya
(Tonik neck) cepat kesatu sisi, lengan & /menetapnya refleks ini 
kakinya akan berektensi kerusakan sistem saraf
pada sisi tsb, sdgkan
lengan & kaki berlawanan
akan fleksi (3-4 bln hilang)
•Tidak ada reflek ini 
•Reflek neck righting ada kerusakan sistem saraf
•Bayi terlentang, kepala
dipalingkan ke satu sisi,
bahu dan batang tubuh
membalik ke arah tersebut
diikuti dg pelvis (10 bln
menghilang) •Idem
•Reflek otolith righting •Badan bayi tegak,
tengadahkan , maka
kepala kembali tegak
DADA DAN PARU
TEMUAN BIASA PROSEDUR ABNORMALITAS
•Diameter anterior-post •Periksa toraks thp •Sternum yg menonjol
sama (6bl) konfigurasi, kesimetrisan (pektus karinatum/dada
•Toraks bergerak simetris dan abnormalitas burung) membahyakan
•Retraksi sternal sedikit ekspansi paru
terlihat selama inspirasi
•Sekresi putting spt •Perhatikan ukuran •Kemerahan dan keras di
senyawa susu (witchs payudara dan hubungan sekitar puting
milk) dengan umur anak
•Terlihat Prosesus
xifoideus •Amati jenis pernafasan •Fase ekspirasi
•Jenis pernapasan anak, kedalaman dan memanjang=obstruksi
abdomen regularitasnya •Takipnea>60x/mt
•Auskultasi lapang paru
•Bunyi napas lebih keras dari apeks ke dasar paru, •Ronchi / mengi= benda
krn tipisnya dinding dada, dengarkan suara napas asing
irama reguler tambahan
•Vesikuler di area paru
JANTUNG
TEMUAN BIASA PROSEDUR ABNORMALITAS
•Postur tubuh tampak •Amati kesimetrisan •Pengembangan dada
normal, tidak ada pengembangan dada, yg tdk simetris gagal
kesukaran dalam leher bayi, keberadaan jantung
bernafas, tidak cianosis sianosis, edema,
•Nadi apikal dapat kesukaran bernapas •Leher bayi yg aga
dipalpasi heperekstensi terus
•S1 (lub) katup mitral & • Palpasi dg ujung jari menerus menunjukan
trikuspid menutup pd tangan pd dada anterior hipoksia
permulaan sistole thp denyut apikal atau
(kontraksi),terdengar TIM pada apeks •Murmur organik
jelas pd sela iga 4 jantung sela iga ke 4 < (Desiran) disebabkan ol
•S2 (dub) katup aorta 6-7 th, iga ke 5 >7th kelainan jantung
dan katup pulmonal congenital.
menutup pd permulaan •Gunakan bel uk prekw
diastole (relaksasi rendah dan diafragma
jantung), terdengar uk frek tinggi.
jelas pd area sela iga 2
LANJUTAN JANTUNG……

TEMUAN BIASA PROSEDUR ABNORMALITAS

•Murmur •Dimulai dari sela
fungsional iga kanan ke2
(musikal)terdengar (area aorta),sela
di sela iga2 & 3 iga kiri ke 2 (area
normal pd bayi pulmonal), sela iga
posisi menghilang ke 3 titik erb, sela
iga ke4 kiri area
apikal atau mitral,
iga 4kanan area
trikuspidal,
dengarkan S1, S2,
murmur
ABDOMEN
TEMUAN BIASA PROSEDUR ABNORMALITAS
•Abdomen tampak rata •Periksa kontur •Abdomen yg cekung
ketika bayi terlentang abdomen ketika bayi menunjukan
•Warna kulit perut terlentang dehidrasi/obstruksi
merata dengan lainnya •Periksa warna dan abdomen bag atas
•Gerakan usus tidak keadaan kulit abdomen •Kekuningan
tampak •Periksa abdomen thp menunjukan ikterus
•Pusat umbilikus  gerakan usus Neonaturum
putih kebiru-biruan pd •Periksa tali •Gelombang peristaltik
saat lahir dg 2 arteri dan pusat/umbilikus thp yg terlihat menunjukan
1 vena warna, bau, cairan, obstruksi intestinal
•BU terdengar spt inflamasi dan herniasi •Pusat umbilikus
berdeguk/keroncongan •Auskultasi BU di 4 berdarah kurang kuat
Normal 8-15 x/mt kwadaran, hitung tiap •Umbilikus berwarna
kwadr 1 mnt penuh. hijau, bau, ada cairan
infeksi
•BU tinggi(diare /
obsruksi
 Lanjutan Abdomen….
TEMUAN BIASA
•Bunyi pekak/flatness normal
ditemukan sepanjang batas
iga kanan 1-3 cmhepar
•Bunyi flatness pd simfisis
pubiskandung kemih penuh
•Timpani terdengar di seluruh
area abdomen
•Hepar teraba 2-3 cm
dibawah marjin kostal kanan
•Limpa dpt diraba pd akhir mg
pertama 1-2 cm batas iga kiri
pd inspirasi
•Ginjal dpt diraba 1-2 cm
diatas umbilikus (neonatus)
PROSEDUR ABNORMALITAS
•Lakukan perkusi •Bunyi platness pd
secara sistematik pd area yg tdk
semua area abdomen diharapkan feses
yg besar
•Kandung kemih yg
•Lakukan palpasi uk
penuh teraba diatas
periksa : nyeri abd,
simfisis pubis
turgor(cubit), palpasi
dilakukan dari arah
kuadaran bawah ke
arah atas.
GENITALIA WANITA

TEMUAN BIASA PROSEDUR ABNORMALITAS

•Labia & klitoris •Periksa labia •Genitalia ganda
biasa nya edema mayora dan labia •Labi menyatu
•Labio minora minora terhadap •Tidak ada lubang
lebih besar dr bentuk, ukuran, vagina
labio mayora warna,
•Tidak berkemih
•Meatus uretral di kelengkapan,
dlam 24 jam
belakang klitoris integritas kulit,
fungsi bak •Massa pada labia
•Verniks kaseosa
diantara labia
•Berkemih dalam
24 jam
GENITALIA PRIA

TEMUAN BIASA PROSEDUR ABNORMALITAS

•Lubang uretra pada •Periksa penis thp •Hipospadia
puncak glen penis, ukuran, warna dan •Epispadia
tertutup oleh integritas kulit. Tarik •Chordee
prepusium prepusium ke arah
•Testis tidak dapat
•Testis dapat diraba d dalam tanpa dipaksa
diraba dlm skrotum
dalam setiap skrotum •Periksa meatus atau kanalis inguinalis
•Skrotum biasanya urinarius terhdp
•Tdak ada urinasi
besar, edema, dan bentuk, letak, rabas
dlam 24 jam
tertutup dengan rugae dan ulserasi.
Perhatian kekuatan •Hernia inguinalis
•Berkemih dalam 24
dan kelancaran aliran •Skrotum hipoplastik
jam
urine •Hidrokel
•Refleks kremaster
ada •Periksa repleks •Genitalia ganda
kremaster
 PUNGGUNG DAN REKTUM
TEMUAN BIASA PROSEDUR ABNORMALIT
AS
•Spina utuh tidak ada •Periksa bentuk punggung, •Fisura anal
lubang, massa atau warna, keutuhan spina, dan atau fistula
kurva menonjol refleks •Anau
•Reflek melengkung •Periksa keadaan wink anal, umperforata
batang tubuh(galant) lubang anal dan pengeluaran •Tidak ada wink
dan perez (+) mekonium anal
•Wink anal (+) •GalantSentuh pada •Tidak ada
•Lubang anal paten punggung bayi sepanjang mekonium
•Mekonium 24 jam tulang blk, panggul bergerak ke •Spina bifida
arah sisi yg terstimlasi (4 mg)
•Perez=saat bayi telungkup, ibu
jari kita ditekan sepanjan MS
dari sakrum – leher, bayi
menangis dan ektremitas
pleksi, pelvis dan kepala
meninggi (4-6 bln)
 EKSTEMITAS
TEMUAN BIASA PROSEDUR ABNORMALITAS
•Sepuluh jari tangan •Periksa kelengkapan •Polidaktili= jari
dan kali jari kaki dan tangan, tambahan
•Rentang gerak penuh kesimetrisannya, •Sindaktili= jari ber satu
•Punggung kuku merah rentang gerak, atau bersela put
muda, dg sianosis punggung kuku, plesi, •Fokomelia=tangan atau
sementara segera telapak tangan, tonus kaki melekat pd batang
setelah lahir otot dan denyut dadi tubuh
brakialis
•Fleksi ekstremitas atas •Hemimelia=bagian
dan bawah •Masukan 1 jari tangan distal ektremitas tida
dari arah ibu jari bayi, ada
•Telapak biasanya datar
maka bayi akan
•Ekstemitas simetris •Gerakan terbatas
menggenggam
•Tonus otot dan Nadi •Tinggi lutut tdk sama
•Gores bagian telapak
brakialis bilateral sama kaki bayi maka ibu jari •Ektrimitas asimetris
•Graff Refleks (refleks dorsopleksi dan jari jari •Rentang gerak tdk
menggenggam) kaki meregang (1th) sama
•Babinsky refleks
 SISTEM NEUROMUSKULER
TEMUAN BIASA PROSEDUR ABNORMALIT
AS
•Ektremitas biasanya •Periksa ektremitas thp •Hipotonia:
mempertahankan derajat fleksi, ekstensi kontrol kepala
fleksi •Periksa kemampuan yang buruk,
•Ekstensi ekstremitas dalam mempertahankan terkulai,
diikuti dengan posisi pergerakan kepala ektremitas
fleksi sbmnya •Merangkak :Tempatkan pincang
•Mampu menahan bayi pada abdomennya, •Hipertonia,
kepala dlm garis membuat gerakan lengan dan
horizontal dg punggung merangkak (6mg) tangan fleksi
bila tengkurap •Placing : pegang bayi sangat
•Mampu memutar tegak dibawah lengannya kencang, kaki
kepala dari satu sisi ke dan sisi dorsal telapak kaku
sisi lain ketika tengkurap kaki dg tiba tiba •Tanda paralisis
•Refleks merangkak dan ditempatkan daatas objek
placing keras, seolah olah
melangkah
 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

• Adalah suatu penilaian klinis tentang

respos individu, keluarga, atau komunitas
thp masalah kes/proses kehidupan
potensial atau aktual.
• Diagnosa keperawatan sesuai dengan
hasil pengkajian, dan memberikan dasar
uk pemilihan intervensi kep uk mencapai
tujuan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN PADA
BBL NORMAL
1. Bersihan jalan napas tidak
efektif bd mukus
berlebihan, posisi tidak
tepat
2. Resiko tinggi perubahan
suhu tubuh (hipothermi)
bd kontrol suhu yg imatur,
perubahan suhu
lingkungan
3. Resti infeksi /imflamasi bd
kurang nya imunologis,
faktor lingkungan, penyakit
ibu
4. Resti trauma bd ketidak
berdayaan fisik
5. Resti Perubahan nutrisi,
kurang dari kebutuhan bd
imaturitas, kurangnya
pengetahuan ortu
6. Perubahan proses
keluarga bd krisis
maturasi, kelahiran bayi
cukup bulan, perubahan
dalam unit keluarga
 DX 1 : BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK
EFEKTIF b/d MUKUS BERLEBIHAN/POSISI
TIDAK TEPAT
TUJUAN : • Dengan alat pengisap
• Pasien mempertahan kan mekanis, batasi setiap
jalan napas yang paten upaya penghisapan sampai
INTERVENSI/RASIONAL 5 detik uk memungkinkan
reoksigenasi
• Hisap mulut dan nasofaring
dg spuit bulb sesuai • Posisikan bayi miring ke
kebutuhan kanan setelah memberikan
ASI uk mencegah aspirasi
• Tekan bulb sebelum
memasukkan dan • Posisikan bayi telungkup /
mengaspirasi faring, miring selama tidur ssi yg
kemudian hidung uk dianjurkan american
mencegah aspirasi cairan academy or pediatric
Lanjutan dx 1……….

• Lakukan sedikit • Periksa popok,

mungkin prosedur pakaian dan selimut
pd bayi selama jam cukup longgar uk
pertama & sediakan memungkin kan
02 uk digunakan jika ekspansi paru
terjadi distres maksimum
pernapasan • Bersihkan lubang
• Ukur TTV lebih hidung dari sekresi yg
sering jika perlu mengering
• Observasi adanya: • Periksa kepatenan
takipnea, mengorok, lubang hidung
stridor, bunyi napas HASIL YG
abnormal, DIHARAPKN
 DX 2. RESTI PERUBAHAN SUHU TUBUH (HIPOTERMI)
b/d KONTROL SUHU YANG IMATUR, PERUBAHAN
SUHU LINGKUNGAN
TUJUAN • Tunda mandi bila stabisisasi suhu
• Pasien mampu mempertahankan tidak optimal
suhu tubuh yang stabil • Beri popok dan pakaian, bedong
INTERVENSI/RASIONAL dalam selimut, beri tutup kepala
• Selimuti bayi dg rapat dlm selimut • Jaga agar bayi jauh dari jendela,
hangat AC, atau kipas angin
• Tempatkan bayi dlm lingkungan • Hangatkan semua alat yg
hangat, permukaan diberi digunakan
bantalan dan alas • Buka hanya satu area tubuh uk
• Ukur suhu bayi pd saat rawat pemeriksaan atau prosedur
gabung • Waspada terhadap tanda
• Pertahankan temperatur ruangan hipotermia atau hipertermia
antar 24oC dan 25,5oC HASIL YANG DIHARAPKAN
• Lakukan mandi awal sesuai • Suhu bayi tetap pada tingkat
kebijakan RS, cegah menggigil optimal 36.5oC sanpai 37.5oC
selama mandi
 DX 3. RESTI INFEKSI / IMPLAMASI b/d
KURANGNYA PERTAHANAN IMUNOLOGIS,
FAKTOR LINGKUNGAN, PENYAKIT IBU
• TUJUAN • Bersihkan vulva pd arah
• Pasien tidak menunjukan posterior uk mencegah
bukti infeksi kontaminasi fekal thp
• INTERVENSI/ RASIONAL vagina /uretra, bersihkan
prepusium
• Cuci tangan sebelum dan
• Pertahankan tali pusat
setelah merawat bayi
dalam keadaan bersih dan
• Pastikan profilaksis mata kering, tempatkan popok
sdh dilakukan (salf mata) dibawah potongan tsb
• Periksa mata bayi setiap • Kaji bau, warna & drainase
hari : cek inflamasi/ cairan pd pusar setiap hari
• Jaga bayi dari sumber • HASIL YG DIHARAPKAN
potensial infeksi • Bayi tdk menunjukan tanda-
tanda infeksi, mata bersih,
genitalia bersih tidak iritasi
 DX 4. RESTI TRAUMA b/d KETIDAKBERDAYAAN FISIK
TUJUAN :
• Pasien diidentifikasi dg jelas
dan benar
• Pasien tdk mengalami
cedera fisik
INTERVENSI/RASIONAL
• Pastikan bayi teridentifikasi
dg jelas tepat uk rawat
gabung, periksa gelang
Identitas
• Diskusikan keamanan bayi
dg ortu, jangan sampai
ketukar dan kemungkinan
penculikan
• Jangan tinggalkan bayi
sendiri di box bayinya
• Hindari penggunaan
termometer rektal krn resiko
ferforasi rektal
• Jangan meninggalkan bayi
sendiri saat diatas permukaan
tinggi tanpa pagar
• Jangan pakai alat-alat yg dapat
melukai bayi (peniti dll)
• Jaga kuku petugas tetap
pendek dan tumpul, hindari
perhiasan yang dapat melukai
bayi
• Berikan vit K (IM) uk mencegah
pendarahan
Hasil yang diharapkan:
• Tanda infeksi tdk ada, bayi tdk
cedera fisik dan tdk ada pendrh
 DX 5. RESTI PERUBAHAN NUTRISI KURANG DARI
KEBUTUHAN TUBUH s/d IMATURITAS, KURANGNYA
PENGETAHUAN IBU

TUJUAN • Dorong ayah atau orang

• Bayi mendapat nutrisi yg pendukung lain uk
optimal berpartisipasi dalam
INTERVENSI/RASIONAL pemberian ASI/PASI dg
botol
• Kaji kekuatan menghisap
• HASIL YG DIHARAPKAN
dan koordinasi menelan
bayi • Bayi menunjukan
• Berikan masukan awal ASI penghisapan yg kuat
atau PASI sesuai kebijakan • Bayi mendapatkan nutrisi
Ibu/RS yg adequat
• Berikan ASI/Pormula 3-4 • BB lahir kembali pd 2 mg
jam sekali ssi kebutuhan pertama
• Dukung dan bantu ibu
menyesui dg baik
 DX 6. PERUBAHAN PROSES KELUARGA B/D KRISIS
MATURASI, KELAHIRAN BAYI, PERUBAHAN DALAM
UNIT KELUARGA
TUJUAN • Izinkan saudar kandung uk
• Keluarga menunjukan berkunjung dan menyentuh
Perilaku kedekatan dg BBL bila mungkin
bayinya • Jelaskan pd saudara
INTERVENSI/RASIONALISA kandung harapan realistis
SI mengenai kemampuan BBL
• Segera setelah kelahiran, dan kebutuhannya
dorong ortu uk melihat bayi HASIL YG DIHARAPKAN
dan menggendong • Ortu kontak dg bayi segera
• Identifikasi uk ortu PL setelah lahir
khusus yg ditunjukkan ol • Ortu menunjukan PL
bayi (kesadaran, kedekatan dg bayi
kemampuan mengisap, • Saudara kandung
respon thp suara) mengekpresikan minat pd
• Anjurkan ortu uk sering BBL dan harapan ealistis uk
memanggil bayi usia mereka