Tonsilitis

BED SIDE TEACHING

I L M U P E N YA K I T T H T
P R E S E P T O R : D R . P A N C A B A G J A S P. T H T. K L

NENA FEBRIANTY 12100118054

R H E Z A R I S Q I A D I T YA 12100118067
A N D I K A H E R M A N S YA H 1 2 1 0 0 1 1 8 6 0 3
IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn I
• Umur : 22 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Suku : Sunda
• Pendidikan : Mahasiswa
• Alamat : Jl. Arjasari
• Tanggal Pemeriksaan : 18 Juni 2019
KELUHAN UTAMA

Nyeri menelan
 ANAMNESIS KHUSUS
(ALLOANAMNESIS)
Seorang laki-laki datang ke Poli klinik THT RSUD Al Ihsan dengan keluhan
nyeri menelan sejak 6 tahun yang lalu. Keluhan dirasakan hilang timbul, pasien
mengatakan keluhan ini dirasakan 3-4 kali dalam setahun. Keluhan ini muncul secara
bertahap yang dimulai dengan nyeri tenggorokan. Keluhan ini muncul jika pasien
sering makan sembarangan dan sering mengkonsumsi makanan pedas dan
berminyak seperti gorengan.
Pasien juga mengatakan pada saat keluhannya dirasakan disertai demam
yang tidak tinggi, batuk berdahak berwarna kuning, dan pilek. Menurut pasien saat
keluhan muncul mengalami batuk dan pilek, sakit kepala, lemas, ngilu pada badan dan
penurunan nafsu makan. Pasien mengatakan sejak keluhan nya muncul 6 tahun yang
lalu tersebut, pasien sering mendengkur saat tidur.
 Pasien menyangkal mengalami keluhan sulit menelan. Keluhan tidak
nyeri di telinga. Pasien juga menyangkal adanya air liur yang menetes keluar
dan menyangkal adanya riwayat alergi obat-obatan, makanan, dan udara
dingin.
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama. Pasien
mengatakan sering makan sembarangan dan sering mengkonsumsi makanan
pedas dan berminyak seperti gorengan minuman dingin, dan snack, . Pasien
sering menkonsumsi rokok sejak SMA sebanyak 3 batang dalam 1 hari,
namun padasaat ini pasien sudah berhenti dalam 3 bulan terakhir ini.
Pasien belum pernah pergi ke dokter untuk mengatasi keluhannya.
Pasien mengatakan saat keluhannya muncul ia mengkonsumsi obat tablet
hisap yang berisi Fradiomycin-Gramicidin dan obat penurun demam keluhan
membaik. Namun karena pasien merasakan bahwa keluhannya sangat sering
muncul maka ia memutuskan untuk pergi ke dokter
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang • Status Gizi

• Kesadaran – Berat Badan : 85 kg
– Kualitatif : Composmentis
– Tinggi badan : 170 cm
– Kuantitatif (GCS) : 15 (E4 M6 V5)

• Tanda-tanda Vital
– Laju Nadi : 72 x/menit, regular, equal, isi cukup
– Laju Nafas : 20 x/menit
– Suhu : 36,9 0C
– Tek Darah : 120/80 mmHg
STATUS GENERALIS
• Kepala: Normocephal, rambut tidak mudah rontok
• Mata : Simetris, conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Thorax : Bentuk dan gerak simetri, retraksi dinding dada (-)
• Pulmo :VBS kanan = kiri, ronki (-/-), wheezing (-/-)
• Cor : Bunyi jantung I dan II murni regular, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen
• Inspeksi : Datar, lembut
• Auskultasi : Bising usus (+) normal
• Palpasi
– Nyeri tekan : (-)
– Hepar : tidak teraba pembesaran
– Lien : tidak ada pembesaran
• Perkusi : Timpani, pekak samping (-)

• Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)

STATUS LOKALIS TELINGA

Auris
Bagian Kelainan
Dextra Sinistra
Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Tumor Tidak ada Tidak ada
Preaurikula
Trauma Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan tragus Tidak ada Tidak ada

Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada

Radang Tidak ada Tidak ada
Aurikula Tumor Tidak ada Tidak ada
Trauma Tidak ada Tidak ada

Edema Tidak ada Tidak ada

Hiperemis Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Retroaurikula Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Fistula Tidak ada Tidak ada
Fluktuasi Tidak ada Tidak ada
 Auris
Bagian Kelainan
Dextra Sinistra
Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada
Kulit Tenang Tenang
Sekret Tidak ada Tidak ada
Kanalis Akustikus Serumen Tidak ada Tidak ada
Eksterna Edema Tidak ada Tidak ada
Jaringan granulasi Tidak ada Tidak ada
Kolesteatoma Tidak ada Tidak ada
Warna Putih keabuan Putih keabuan

Intak Intak Intak

Refleks cahaya + +
Membran
Timpani Gambar
 Nasal
STATUS Pemeriksaan
Dextra Sinistra
LOKALIS Keadaan Luar Bentuk dan Ukuran Simetris, normal Simetris, normal
HIDUNG Rhinoskopi Mukosa Tenang Tenang
Anterior Sekret Tidak ada Tidak ada
Krusta Tidak ada Tidak ada
Concha Eutrofi Eutrofi
Septum Deviasi Tidak deviasi Tidak deviasi
Polip/Tumor Tidak ada Tidak ada
Pasase Udara Normal Normal

Rhinoskopi Mukosa
Posterior Choana
Sekret Tidak Tidak
Torus Tubarius dilakukan dilakukan
Fossa Rosenmuller
Massa Tumor
STATUS LOKALIS MULUT & OROFARING

Bagian Kelainan Keterangan

Mukosa mulut Tenang

Lidah Bersih, basah, gerakan normal ke segala arah
Palatum molle Tenang
Mulut
Gigi geligi Normal
Uvula Simetris
Halitosis Tidak ada
Mukosa Tenang/Tenang
Besar T3/T4
Tonsil Kripta Melebar/Melebar
Detritus Tidak ada/Tidak ada
Perlengketan Tidak ada/Tidak ada
Mukosa Tenang
Faring Granula Tidak ada
Post nasal drip Tidak ada
STATUS LOKALIS : MAKSILOFASIAL

Bagian Kelainan
Bentuk Simetris
Parese nervus kranialis Tidak ada
Inspeksi sinus maksila dan Tidak membengkak
frontalis
Tes palpasi dan perkusi di Negatif (tidak nyeri)
wajah (sinus maksila/sinus
frontalis)
Allergic shiner Tidak ada
Allergic salute Tidak ada
Allergic crease Tidak ada
STATUS LOKALIS : LEHER

Bagian Kelainan
Kaku kuduk Tidak ada
KGB Tidak ada pembesaran
Tiroid Tidak ada pembesaran
Massa/benjolan Tidak ada
RESUME
Seorang laki-laki datang ke Poli klinik THT RSUD Al Ihsan dengan keluhan disfagia sejak 6
tahun yang lalu, hilang timbul, dirasakan 3-4 kali dalam setahun. Keluhan ini muncul secara bertahap
yang dimulai dengan nyeri tenggorokan.

• Status Lokalis Mulut & Orofaring :

– Tonsil : T3/T4 ; Kripta melebar +/+
DIAGNOSIS BANDING

• Tonsilitis Kronis Hipertrofi Bilateral e.c Infeksi Bakteri

• Tonsilitis Kronis Hipertrofi Bilateral e.c Infeksi Virus
• Tonsilitis Diphteria
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Darah rutin : Hb, Ht, Leukosit, Trombosit

• Swab tenggorokan
• ASTO
DIAGNOSIS KERJA

Tonsilitis Kronis Hipertrofi Bilateral ec Bakteri

USULAN PENATALAKSANAAN
Umum
• Istirahat yang cukup
• Minum yang cukup
• Diet makanan lunak
• Hindari makan pedas, gorengan, dan minuman dingin
• Tingkatkan higienitas mulut dengan rutin menggosok gigi

Khusus
• Antibiotik  Amoxicillin syr 3 X 625 mg selama 7 hari
• Antipiretik & analgetik oral  Paracetamol 3 x 625 5 hari, prn (ketika nyeri/demam)
• Tonsilektomi dengan indikasi adanya
PROGNOSIS

• Quo ad vitam : ad bonam

• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam
TERIMA K ASIH