LAPORAN KASUS

PARAPARESE INFERIOR E.C

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Ismul Bahiyih, S.Ked

FAB 118 029

Pembimbing :
dr. Hygea Talita P Toemon, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN/SMF

NEUROLOGI RSUD dr. DORIS
SYLVANUS/PSPD UNPAR PALANGKA RAYA
JUNI 2019
 LAPORAN KASUS
• IDENTITAS
• Nama : Tn. B
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Umur : 69 tahun
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Serabutan
• MRS : 12 Juni2019
• Pemeriksaan : 15 Juni 2019
 ANAMNESA
KELUHAN UTAMA
Kedua tungkai terasa lemah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien datang dari UGD dengan keluhan kedua tungkai terasa lemah
sejak 2 minggu SMRS. Kelemahan anggota gerak yang dirasakan
pasien barlangsung secara perlahan-
lahan. Awalnya pasien masih dapat berjalan, namun perlahan-lahan
kedua tungkai terasa kesemutan, ngilu dan baal dan lama-kelamaan
kelemahan anggota gerak bawah terasa memberat.
• Pasien juga mengeluhkan nyeri pinggang, nyeri mulai pinggang bawah,
menjalar ke paha belakang dan kaki. Nyeri seperti tertusuk dan berdenyut.
Nyeri muncul saat aktivitas, mereda jika diistirahatkan. Ketika batuk dan
bersin nyeri dirasakan sampai ke pinggang
• Keluhan lain sesak (+), sesak (+), mual muntah (-), demam (-), pusing
(-), BAB dan BAK tidak ada gangguan, makan minum baik.
• Keluhan dirasakan pertama kali
 …ANAMNESA
• RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
– Riw. terjatuh dan daerah pinggang dan tulang ekor terbentur (-)
– Riw. HT & DM (-)
– Riw. pengobatan TB (-)
– Riwayat asam urat (-)
– Riwayat stroke (-)

• RIWAYATPENYAKITPADA KELUARGA:
– Riw. HT & DM di keluarga(-)
– Riw. keluhan serupa (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
TANDA VITAL

Keadaanumum : Tampak sakit berat

Kesadaran : E4 V 5 M6
Tekanan darah : 120/70 mmHg (perbaikan)
Laju nadi : 81/menit, kuat angkat, dan regular
Laju napas (RR) : 21x/menit (perbaikan)
Suhu : 36,6oC diaxilla
 ...PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN GENERALISATA

Kepala : Normocephal
Mata : CA +/+, SI -/-, pupil isokor 3mm/3mm,
RC langsung dan tidak langsung +/+,
Hidung : sekret (-)
Mulut : lab. oris kering (-), calculus (-), hipertrofi gingiva (-), faring
hiperemis (-)
Telinga : simetris +/+, nyeri tekan tragus -/-, sekret (-), serumen +/+
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Pembesaran tiroid (-)

6
 ...PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN THORAX
Pulmo
Inspeksi Simetris kiri = kanan, ketertinggalan gerak(-)
Palpasi Fremitus vokal kanan dan ↑ kiri
Perkusi Sonor di lapang paru kanan, pekak di lapang paru apex
Auskultasi Vesikuler +/↑+, wheezing -/-, rhonki -/- di lapang atas
dan apex paru

Cor
Inspeksi Thrill (-)
Auskultasi  S1-S2 tunggal dan regular, murmur (-), gallop (-)
 Heart rate = 81/menit, regular,tunggal
Palpasi Ictus cordis teraba di ICS V di lin. midclavicularis sx
Perkusi Kesan batas jantungnormal
7
 ...PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN ABDOMEN
• Inspeksi : Tampak datar, caput medusa (-), vena
kolateral (-)
• Auskultasi : Peristaltik usus 8x/menit (normal)
• Palpasi : Pembesaran hepar (-), pembesaran lien (-),
• Perkusi : Pekak hepar terdengar, lapang abdomen
lainnya timpani

PEMERIKSAAN EKSTREMITAS

• Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-)

 ...PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN NERVUS KRANIALIS
Status Temuan
N. I Normosomia
N. II Daya penglihatan (+/+) , refleks cahaya +/+
N. III, IV,VI Ptosis (-/-), gerakan bola mata normal (paralisis (-)), ukuran pupil
3mm/3mm, diplopia (-/-), Lagopthalmus (-/-)
N. V Sensorik dan motoriknormal
N. VII Tidak tampak paresis, salivasi dan lakrimasi baik
N. VIII Pemeriksaan N. VIII tidak dilakukan
N. IX, X Arkusfaring simetris, deviasi uvula (-), refleks menelan (+)
N. XI Kontraksi M. sternocleidomastoideus dan trapezius normal.
N. XII Deviasi lidah (-), atrofi (-), lidah tremor (-)

9
 ...PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS

Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri
Kekuatan 5 5 3 3
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas + + + +
Reflek + + + +
fisiologis
Reflek - - - -
patologis
Tremor - -

10
 ...PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN RANGSANG MENINGEAL

༝ Pemeriksaan kaku kuduk(-)

༝ Laseque sign (+)
༝ Kernig sign (+)
༝ Brudzinski I (-)
༝ Bruzinski II (-)

Tes kontra patrick (+)

Tes valsava (+)

11
 ...PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN REFLEKS

REFLEKS FISIOLOGIS REFLEKS PATOLOGIS

Refleks biseps (+/+) Refleks Hoffman-Trommer (-/-)

Refleks triseps (+/+) Refleks Babinsky (-/-)
Refleks patella (+/+) Refleks Oppenheim (-/-)
Refleks Achiles (-/-) Refleks Gordon (-/-)
Refleks Chaddock (-/-)

12
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto lumbo sacral →
spondilosis lumbalis
• Penyempitan discus
L1-2 dan L5-S1 curiga
ada HNP area tersebut
• Penyempitan foramen
L5-S1
• Muscle spasme
...PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto thorax → massa di
paru kiri atas
 ...PEMERIKSAAN PENUNJANG

HASIL LAB
• Leukosit : 22.870/uL
• Eritrosit : 5.29 jt/uL
• Hb : 14,7 g/dL
• Trombosit : 189.000/uL
• GDS : 73 g/dL
• Creatinin : 1,23 mg/dL
• Natrium : 140 mmol/L
• Kalium : 4,9 mmol/L
• Calcium : 1,21 mmol/L
 DIAGNOSIS

• Nyeri pinggang
Klinis • Lemah pada tungkai bawah
• Sesak

• Degeneratif diskus intervetebralis

Etiologi

Topis • Nervus genitofemoralis dan Nervus

gluteus inferior

Assesment • Paraparese inferior ec. HNP L1-2, L5-S1

• Sindrom paraneoplastik
• Curiga malignancy
 TATALAKSANA
A d v i s d r. S p . S
• Inj Mecobalamin 2x500 mg
• Inj Metilprednisolon 2x62,5 mg
• Po Amlodipin 1x5 mg
• Fisioterapi
• Co Sp. OT
Advis dr. Sp. P
• IVFD D40% bolus 2 fl → D5% 20 tpm
• Inj Moxifloxacin 1x400 mg
• Inj Ceftazidime 3x1 gr (ST)
• Inj Ranitidin 2x50 mg
• Po Salbutamol sulfate dan Guaifenesin 3x2 cth (lasal)
TINJAUAN PUSTAKA
DAN
PEMBAHASAN
 DEFINISI
Hernia Nukleus Pulposus
(HNP) adalah menonjolnya nucleus pulposus ke dalam kanalis
vertebralis akibat degenerasi annulus fibrosus korpus vertebralis
yang merupakan penyebab tersering nyeri puggung bawah yang
bersifat akut, kronik atau berulang.
 FAKTOR RISIKO
• Yang tidak dapat dirubah:
– Umur : makinbertambah umur risiko makintinggi
– JK:laki-laki>wanita
– Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya
• Yang dapat dirubah :
– Pekerjaan dan aktivitas:
•duduk yangterlalu lama,
•mengangkat atau menarik barang-barang berat,
•sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung,
•latihan fisik yangberat,
•paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.
• Olahraga yang tidak teratur
• Merokok
• Berat badan berlebihan
• Batuk lama danberulang.
PATOFISIOLOGIHNP
 PEMBAHASAN
ANAMNESIS
TEORI KASUS
• Ischialgia (sifat nyeri radikuler) • Kedua tungkai terasa lemah
• Nyeri memberat jika aktivitas atau • Kedua tungkai terasa
perubahan posisi kesemutan, ngilu dan baal
• bahkan pada peningkatan • Nyeri pinggang
tekanan intratekal jika mengejan, • Menjalar ke paha belakang dan
batuk, bersin nyeri dapat semakin kaki.
hebat
• Nyeri seperti tertusuk dan
• Nyeri berkurang bila berbaring
berdenyut.
• Nyeri muncul saat aktivitas, mereda
jika istirahat. Ketika batuk dan
bersin nyeri dirasakan sampai
ke pinggang.
 PEMBAHASAN
PEMERIKSAAN FISIK
TEORI KASUS
• Refleks tendon achiles • Laseque sign (+)
berkurang atau (-) jika yg • Kernig sign (+)
terkena L5-S1 • Kontra patrick test (+)
• Laseque test (+) • Tes valsava (+)
• Kernigue test (+) • Refleks tendon achiles (-)
• Tes patrick (+)
• Tes Kontra patrick (+)
• Provokativ test : Valsava &
Naffziger (+)
 PEMBAHASAN
PEMERIKSAAN PENUNJANG
TEORI KASUS
• X-ray spine : perubahan Foto lumbo sacral → spondilosis
degenerative dengan lumbalis
penyempitan sela • Penyempitan discus L1-2 dan
intervertebrata dan L5-S1 curiga ada HNP area
pembentukan osteofit tersebut
• MRI : gold standart • Penyempitan foramen L5-S1
diagnosa HNP • Muscle spasme
 PEMBAHASAN
TATALAKSANA
TEORI
• Tirah Baring
• Medikamentosa :
– Analgesik (aspirin,
paracetamol)
– Relaksan otot : esperison HCl
– Kortikosteroid → untuk
mengurangi inflamasi
KASUS
A d v i s d r. S p . S
• Inj Mecobalamin 2x500 mg
• Inj Metilprednisolon 2x62,5 mg
• Po Amlodipin 1x5 mg
• Fisioterapi
• Co Sp. OT
Advis dr. Sp. P
• IVFD D40% bolus 2 fl → D5% 20 tpm
• Inj Moxifloxacin 1x400 mg
• Inj Ceftazidime 3x1 gr (ST)
• Inj Ranitidin 2x50 mg
• Po Salbutamol sulfate dan Guaifenesin 3x2
cth (lasal)
 PROGNOSIS
– Membaik dalam 6
minggu dgn konservatif,
10% berkembang
menjadi kronik meski
sudah diterapi.
– Pada pasien yang telah
menjalani operasi, 90%
membaik terutama
keluhan nyeri pada
tungkai, kemungkinan
kekambuhan 5%
 Kegawatdaruratan Nyeri Pinggang(Red Flags)
• Sindrom kauda ekuina
– Retensi urin akut atauoverflow incontinentia
– Saddle anesthesia
– Paralisis progresif/paraplegia
• Keganasan.
– Ada riw.kanker
– BB turun tanpa sebab yang jelas
– Usia > 50tahun
– Tidak membaik setelahterapi
– Nyeri lebih dari 4-6 minggu
– Nyeripada malam hari atau saat istirahat
• Infeksi (Osteomielitis vertebra & abses epidural)
• Fraktur vertebra
 KESIMPULAN

• Telah dilaporkan laki-laki 69 tahun dengan keluhan

utama kelemahan pada kedua tungkai bawah, nyeri
pinggang dan sesak. Pemeriksaan fisik → laseque sign
(+), kernig sign (+), kontra patrick test (+), tes valsava
(+), refleks tendon achiles (-). Pemeriksaan penunjang
→ penyempitan discus L1-2 dan L5-S1 dan massa di
paru kiri atas.
• Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang, Tn. B di diagnosa paraparese inferior ec. HNP
L1-2, L5-S1, sindrom paraneoplastik, dan curiga
malignancy.
• Tatalaksana pada pasien → medikamentosa bertujuan
untuk meminimalisir kerusakan jaringan dan non
medikamentosa untuk pengembalian fungsi