CLINICAL PATHWAY,

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DAN

MANAJEMEN RISIKO

RSU ARIA KAMUNING

DASAR HUKUM

Permenkes 1438 /MENKES/PER/IX/2010 

Standar Pelayanan Kedokteran

Pedoman Pelaporan IKP, Komite Keselamatan

Pasien Rumah Sakit tahun 2015

SK Direktur no. 175 tentang kebijakan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Segera buat Kepala

laporan Atasan langsung Instalasi/Kepala
insidennya. bagian.

Lakukan analisa
Lapor ke Panitia Lakukan Grading
sesuai hasil
PMKP Risiko
grading

Lapor pada
Umpan balik
Direktur
 Formulir Laporan Insiden ke Panitia PMKP

Rumah Sakit ...................................

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24

JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama :
.........................................................................................................
No MR : ......................................... Ruangan :
.............................................
Umur * : � 0-1 bulan � > 1 bulan – 1 tahun
� > 1 tahun – 5 tahun � > 5 tahun – 15 tahun
� > 15 tahun – 30 tahun � > 30 tahun – 65 tahun
� > 65 tahun

FORMAT
Jenis kelamin : � Laki-laki � Perempuan
Penanggung biaya pasien :
� Pribadi � Asuransi Swasta
PELAPORAN � ASKES Pemerintah � Perusahaan*
� JAMKESMAS � JAMKESDA
Tanggal Masuk RS : ............................................................................ Jam
.....................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ........................................................................................ Jam
......................................

2. Insiden :
................................................................................................................................. .
.....................................................................................

3. Kronologis Insiden
...........................................................................................................................
.................................................................................
...........................................................................................................................
.................................................................................
 REKAP INSIDEN

No Tanggal Insiden Jenis Nama Tempat Kronologis Grading

pasien kejadian
1 7/11/17 Luka bakar KTD Tn.L Ranap 300 Pasien post operasi pro eksisi STT
post op STT dinding thorax. Didapati luka
bakar di tungkai kaki kiri
berdiameter 5-8 cm.

2 10/4/17 kesalahan KTD By. w Ranap, Petugas farmasi salah

Pemberian farmasi memberikan obat yang
obat seharusnya gentamycin salep
mata, menjadi gentamycin salep
kulit sehingga pasien mengalami
cedera ringan(mata agak
bengkak)
3 5/5/17 Kesalahan KTC An. RS Poli anak, Petugas farmasi menyerahkan
pemberian farmasi obat yang belum diracik
obat (urotractin kapsul) yang
seharusnya dari 14 kapsul diracik
menjadi 28 bungkus puyer. Pasien
sudahminum selama 1 minggu
tetapi tidak mengalami cidera
No Tanggal Insiden Jenis Nama Tempat Kronologis diisi oleh
pasien kejadian atasan
pelapor
4 3/9/17 Kesalahan KNC Tn. S Poli Obat pulang TN. S salah diberikan
pemberian peny.dalam, dikarenakan kesalahan
obat farmasi pemberian resep yang
seharusnya seretid discus tetapi
terbaca stesolid 5mg. Obat belum
sempat diminum pasien karena
langsung ditelepon oleh farmasi
untuk penggantian obat

5 16/9/17 Kesalahan KTC Ny.WS Poli bedah, Petugas farmasi salah mengambil
pemberian farmasi obat yang seharusnya cefixime
obat menjadi cefadroxil.obat sudah
diminum selama 3 hari. Pasien
tidak mengalami cedera
6 11/10/17 KNC peacikan KTC An. Mn Poli anak, Pasien mendapatkan azomax dry
obat farmasi syr yang diencerkan oleh petugas
farmasi. Tetapi petugas salah
mengencerkan.seharusnya 8 ml
tetapi petugas menambahkan 15
ml.sehingga dosis tidak sesuai.
No Tanggal Insiden Jenis Nama Tempat Kronologis diisi oleh
pasien kejadian atasan
pelapor
7 26/10/17 Kesalahan KNC Ny. TS Poli bedah, Petugas farmasi salah
pemberian farmasi memberikan jumlah obat yang
jumlah obat seharusnya 3 botol syr ambroxol,
yang diberikan hanya 1 botol.
Kesalahan teridentifikasi
sebelum pasien pulang
8 2/11/17 Kesalahan KTC An. Y Poli anak, Petugas farmasi menyerahkan
pemberian farmasi obat kepada pasien yaitu as.
informasi Valproat syr dengan aturan pakai
obat 2ml tetapi orang tua pasien
salah memahami informasi yang
diberikan sehingga hanya
memberikan 0.2 ml kepada pasie
 KEJADIAN INSIDEN

3.5

2.5

1.5

0.5

0
KNC KPC KTC KTD SENTINE
L
Series1 2 0 4 2 0
 RCA

LUKA BAKAR
PASIEN POST OP
1. Identifikasi insiden yang akan di investigasi

2. Tentukan Tim Investigator

3. Kumpulkan data dan investigasi (observasi, dokumen, interview)

Click to add Title

5. Identifikasi Care Management Problem (Brainstorming, Brain writing)

7. Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement

 INSIDEN KESELAMATAN

No Tanggal Insiden Jenis Nama Tempat Kronologis Grading

pasien kejadian
1 7/11/17 Luka bakar KTD Tn.L Ranap 300 Pasien post operasi pro eksisi
post op STT STT dinding thorax. Didapati
luka bakar di tungkai kaki kiri
berdiameter 5-8 cm.
 TIM

Ketua Tim : dr. Bibang, Sp. A

Sekretaris : Nivin Irvana
Anggota Tim : Anna Ratnawati
 MENGUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

Observasi Langsung : Kondisi pasien

Dokumentasi dari Berkas RM pasien.
Presentasi kasus
Menyusun kronologis
 IDENTIFIKASI CARE MANAGEMENT
PROBLEM

MASALAH INSTRUMEN / TOOLS

Prosedur Pemasangan grounding SPO pemasangan graounding

Prosedur pemilihan jenis anastesi SPO assesmen preinduksi

 ANALISIS MASALAH

Tehnik (5) Mengapa

Masalah Terdapat luka bakar di tungkai kaki kiri

Mengapa Grounding kemungkinan tidak menyentuh kulit pasien

Mengapa Karena terjadi gerakan kaki

Mengapa
Penggunaan jenis anestesi TIFA

Mengapa Tidak sesuai dengan perkiraan selesai operasi

Mengapa Asesmen pre operasi tidak sesuai

 REKOMENDASI DAN RENCANA KERJA
UNTUK IMPROVEMENT
N Akar Masalah Kegiatan PIC Target
o
1 Luka bakar pada Perawatan luka bakar pasien Ka Instalasi Satu
tungkai kaki kiri selama di RS dan di rumah IBS minggu
pasien pasca
perawatan
2 Pemasangan Membuat SPO pemasangan Ka Instalasi 3 hari
ground Ground IBS

3 Assesmen pra Evaluasi dan penguatan SPO Ka Instalasi 1 minggu

anastesi tidak IBS
berjalan
FMEA
 1. Pilih proses :

Proses yang berisiko tinggi & berdampak

kpd keamanan

Identifikasi proses tersebut

pemberian obat di
rawat jalan
Identifikasi dari literatur

Identifikasi melalui safety alerts

Rekomendasi dari pimpinan

 FMEA

TOPIK
SALAH PEMBERIAN OBAT PADA PASIEN RAWAT
JALAN
TUJUAN
Mengenali kemungkinan kegagalan/kesalahan pada
setiap proses pemberian obat pada Rawat Jalan
 2. Bentuk tim

Terdiri dari :
Ketua Komite PMKP
Sekretaris Komite PMKP
Manager Pelayanan Medis
Ketua Tim Mutu
Kains Farmasi
Kains Rawat jalan
 Alur Pemberian Obat Untuk Pasien Rawat
Jalan

APOTEKER Asisten Apoteker

•Menerima
resep -Melakukan APOTEKER
pengambilan
Dokter •Melakukan
obat sesuai
-Melakukan APOTEKER
Telaah resep pengecekan • Melakukan
Menulis •Menginput resep obat jadi dan pengecekan 7
obat pada data dan obat -Penyiapan obat obat racikan Benar
untuk diletakkan pada sebelum •Melakukan
resep menghitung masing masing dimasukkan pemanggilan
biaya resep nampan yang kedalam plastik pasien
•Mengkonfirmas dipisah setiap obat •Menyerahkan
i resep kepada pasien. -Meletakkan obat ke pasien
dokter kalau - Meracik obat obat kedalam rawat jalan
resep tidak yang sudah meja peralihan •Memberikan
terbaca atau dicek oleh yang siap penjelasan obat
obat yang ditulis Apoteker diberikan ke pasien
tidak ada - Pemberian kepada pasien
etiket kepada
masing masing
obat
 Kemungkinan Kegagalan Proses

Dokter APOTEKER
•Salah menulis •Salah membaca Asisten POTEKER •APOTEKER
identitas pasien Identitas pasien
Salah mengambil •Tidak melakukan
•Identitas pasien •Salah membaca obat pengecekan 7
tidak ada nama obat •APOTEKER Benar
Salah membaca
•Berat badan •Salah membaca nama obat •Tidak melakukan •Tidak melakukan
pasien tidak ada dosis obat pengecekan obat identifikasi pasien
Salah membaca
•Identitas dokter •Tidak melakukan dosis obat •Tidak mengecek •Salah
tidak ada telaah resep tanggal ED obat memberikan obat
Salah mengambil karena nama
•Tulisan dokter •Salah dosis sediaan •Obat langsung
pasien sama
sulit dibaca memasukkan diletakkan ke meja
Salah meracik peralihan sebelum •Tidak
identitas pasien
•Obat yang ditulis jumlah obat dilakukan memberikan
pada sistem
tidak ada dosis pengecekan penjelasan
Salah dalam
•Salah kepasien
•Obat yang ditulis penempelan etiket
memasukkan bagaiman aturan
tidak ada signa
jumlah obat Ketidakcocokan pakai, cara
•Obat yang ditulis antara inputan penggunaan efek
•Salah yang terjadi dan
tidak ada jumlah dengan obat yang
mengkonfirmasi penyimpanan obat
diambil
•Obat yang ditulis harga obat ke
tidak ada pasien
 Menetapkan Kemungkinan Penyebab dan Tingkat
Keparahan Dari Efek Kegagalan Dengan Menghitung Risk
Priority Number

NO PROSES FAILURE MODE CAUSE FAILURE EFFECT FAILURE S O D RPN

Pelayanan menjadi
Tulisan dokter susah dibaca 5 5 1 25
lama
Resep tidak kebaca
Salah mendapatkan
Dokter susah untuk dihubungi 5 2 2 20
obat
Dokter salah menulis identitas pasien 5 4 1 20
1 Penulisan resep oleh dokter
Resep tidak lengkap Identitas pasien tidak lengkap 5 4 1 20
Dokter tidak menulis BB pasien 5 5 1 25
Dokter salah menulis Obat 5 2 1 10
Resep salah Dokter salah menulis dosis obat 5 3 1 15
Dokter salah menulis bentuk sediaan obat 5 2 1 10
Dokter tidak menulis signa 5 2 1 10
Mengecek kelengkapan
2 Salah pengecekan Dokter tidak menulis jumlah obat 5 3 1 15
resep
Dokter tidak menulis dosis obat 5 3 1 15
Menginput obat sesuai
3 resep untuk menghitung Salah penginputan Ada obat yang tidak keinput 5 1 1 5
total biaya resep
Salah membaca Identitas pasien 5 1 1 5
Salah membaca nama obat 5 2 1 10
Salah membaca dosis obat 5 2 1 10
Tidak melakukan telaah resep 5 2 1 10
Salah memasukkan identitas pasien pada sistem 5 2 1 10
Salah menginput obat racikan 5 1 1 5
Salah memasukkan jumlah obat 5 2 1 10
 Salah mengkonfirmasi harga obat ke
5 1 1 5
pasien

Salah menghitung dosis pada obat

5 1 1 5
4 Menghitung dosis obat racikan Salah dosis racikan

Salah melarutkan suspensi, syrup 5 1 1 5

Salah mengambil Obat 5 3 1 15
5 Pengambilan Obat Obat yang diambil tidak sesuai Obat yang diambil tidak sesuai
5 3 1 15
dengan dosis yang seharusnya

Peracikan Obat yang sudah Jumlah obat yang diambi untuk

6 Salah dalam proses peracikan 5 1 1 5
disiapkan diracikl tidak sesuai

Tidak melakukan pemeriksaan 7

5 1 1 5
Mengecek dengan benar dengan lengkap
7 Pengecekan tidak sesuai
menggunakan 7 benar Tidak memeriksa ulang antara
5 2 2 20
resep dengan inputan

Salah memasukan obat kedalam

5 2 2 20
plastik obat

8 Proses pengemasan Obat Pengemasan obat tidak sesuai Obat yang dimasukkan tertukan
5 2 2 20
dengan pasien lain

Salah menulis label pada etiket 5 3 1 20

Tidak melakukan pemeriksaan 7

9 Pengecekan 7 benar Pengecekan tidak sesuai 5 2 2 20
benar secar alengkap

Salah menyerahkan obat kepada

10 Penyerahan obat ke pasien 5 3 3 30
pasien yang nama sama

Tidak menjelaskan efek samping

5 2 1 10
obat

Tidak menjelaskan adanya

5 3 3 30
interaksi obat
 MELAKUKAN ROOT CAUSE ANALYSIS DARI SETIAP KEGAGALAN
DENGAN RPN YANG TERMASUK PRIORITAS (RANGE RPN 45-75)
CAUSE FAILURE RCA RTL OUTCOME PJ
Dokter salah menulis Lupa aturan dosis Menyediakan buku Tersedianya buku panduan di Ka Instalasi
dosis obat panduan obat/ dosis ruangan Farmasi/ Ka Ru
Salah menghitung dosis/ Meneliti ulang R/ yang
Kg BB telah ditulis
Mengira ngira BB pasien Setiap pasien yang Terdapat dalam SPO DPJP
karena tidak maun mendapatkan dosis Kg/
menimbang BB dan kondisi
kemungkinan harus
selalu ditimbang
Dituliskan dalam rekam medis
Tersedianya timbangan yang Ka Ru
berfungsi dengan baik di ruangan

Tidak menulis dosis Perawat ruangan selalu R/ lengkap Ka Ru

mengingatkan dokter
untuk menulis resep
dengan kerangka
(identitas pasien
termasuk BB dan
keterangan obat)
Salah membaca nama Tulisan dokter di resep Dokter menulis dengan Pelayanan cepat tanpa hambatan Komite Medik
dan dosis obat tidak jelas jelas, tanpa singkatan harus konfirmasi
Terburu-buru karena Mengatur ratio waktu dan
tuntutan pasien jumlah pasien
Mengadakan alat bantu Pasien menunggu dengan tertib Ka Instalasi
informasi kepada pasien tidak banyak bertanya ke petugas Farmasi
tentang obat yang
sedang disiapkan seperti
waktu tunggu dan
penomoran
 RENCANA TINDAK LANJUT YANG TELAH DISUSUN DAN JANGKA
WAKTU PELAKSANAANNYA ADALAH SEBAGAI BERIKUT:

NO RTL OUTCOME Waktu PJ

Ka Instalasi
1 Menyediakan buku panduan obat Tersedianya buku panduan Formularium Oktober 2017
Farmasi
Dokter menulis resep dengan tulisan Disosialisasikan kembali pedoman penulisan Ka Instalasi
2 Oktober 2017
yang jelas dan bisa terbaca resep (kebijakan pelayanan farmasi) Farmasi
3 Dokter menulis jelas tanpa singkatan Tersedianya buku standarisasi singkatan RS di Ka Instalasi
Oktober 2017
ruangan Instalasi
4 Selalu konfirmasi ke dokter yang SPO komunikasi informasi obat, termasuk
Ka Instalasi
bersangkutan apabila tulisan yang tindakan apabila dokter tidak dapat dihubungi Oktober 2017
Farmasi
ada di resep tidak jelas
5 Pelatihan/ pendampingan bagi Asistensi Oktober 2017 Ka Instalasi
karyawan baru yang ada di farmasi Farmasi
6 Memasang software untuk mengecek Software mengenai interaksi obat November 2017 Ka Instalasi
adanya interaksi obat, interaksi obat Farmasi
dengan makanan
7 Mengedukasi pasien mengenai Pasien patuh terhadap aturan minum obat November 2017 Ka Instalasi
interaksi obat Farmasi
8 Pemeriksaan mata (termasuk Terdapat hasil pemeriksaan dari dokter mata November 2017 SDM
Medical checkup) berkala untuk staf Jadwal medical checkup untuk semua staf

9 Mendapatkan pelatihan komputer Kompetensi setelah pelatihan meningkat Ka instalasi

secara berkala Farmasi
10 Review SPO Jadwal review SPO Ka Instalasi
Farmasi
11 Membuat cheklist 7 benar Cheklist 7 benar yang ada di apotek Ka Instalasi
Farmasi
12 Pelatihan/ pendampingan bagi Asistensi Ka Instalasi
karyawan baru farmasi Farmasi
13 Mengatur letak dan pelabelan obat Pengaturan obat obatan rapih dan jelas Ka Instalasi
dengan rapih dan jelas Farmasi
14 Mengiedukasi pasien soal pentingnya Tersedianya software di komputer Ka Instalasi
interaksi obat Farmasi
RE-DESAIN

APOTEKER Asisten Apoteker APOTEKER

•Menerima APOTEKER • Melakukan
Dokter resep -Melakukan -Melakukan pengecekan 7
•Melakukan pengambilan pengecekan Benar
Menulis Telaah resep obat sesuai obat jadi dan • Isi check list 7
obat pada •Melakukan resep obat racikan benar
pengecekan 7 sebelum •Melakukan
resep Benar
-Penyiapan obat
dimasukkan pemanggilan
diletakkan pada
•Menginput kedalam plastik pasien
masing masing
data dan obat obat •Menyerahkan
nampan yang
untuk -Meletakkan obat ke pasien
dipisah setiap
menghitung obat kedalam rawat jalan
pasien.
biaya resep meja peralihan •Memberikan
•Mengkonfirmas - Meracik obat penjelasan obat
yang siap
i resep kepada yang sudah ke pasien :
diberikan
dokter kalau dicek oleh konfirmasi
kepada pasien
resep tidak Apoteker identitas, cara
terbaca atau - Pemberian pemakaian,
obat yang ditulis etiket kepada frekuensi dan
tidak ada masing masing interaksi obat
obat
Analisa dan uji proses baru
Proses baru telah dibangun dengan susun FMEA, periksa
potential risk.

Laksanakan dan Amati Proses re-Design

•Lakukan beberapa kali, setelah pengurangan dari setiap Failure mode

•Melakukan penilaian PRN before - after