Laporan Kasus

Struma Nodusa Non Toksik Sinistra

Oleh :
Frans R Sihombing
Pembimbing :
d r. E r i c k A k w a n S p . B
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Struma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena pembesaran
kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan fungsi atau perubahan
susunan kelenjar dan morfologinya.
Epidemiologi
Data rekam medis Divisi Ilmu Bedah RSU Dr. Soetomo tahun 2001-2005 struma nodusa toksik
terjadi pada 495 orang diantaranya 60 orang laki-laki (12,12 %) dan 435 orang perempuan (87,8
%) dengan usia terbanyak yaitu 31-40 tahun 259 orang (52,3 2%), struma multinodusa toksik
yang terjadi pada 1.912 orang diantaranya 17 orang laki-laki (8,9 %) dan 174 perempuan (91,1%)
dengan usia yang terbanyak pada usia 31-40 tahun berjumlah 65 orang (34,03 %).
Anatomi
Etiologi
 Penyebab pasti pembesaran kelenjar tiroid pada struma nodosa tidak diketahui. Namun
sebagian besar penderita menunjukkan gejala-gejala tiroiditis ringan.
 Diduga tiroiditis menyebabkan hipotiroidisme ringan, yang selanjutnya menyebabkan
peningkatan sekresi TSH dan pertumbuhan yang progresif dari bagian kelenjar yang tidak
meradang
 Keadaan inilah yang dapat menjelaskan mengapa kelenjar ini biasanya nodular, dengan
beberapa bagian kelenjar tumbuh namun bagian yang lain rusak akibat tiroiditis.
 Adanya gangguan fungsional dalam pembentukan hormon tiroid merupakan faktor penyebab
pembesaran kelenjar tiroid
Klasifikasi
Dari aspek fisiologis, yang tugasnya memproduksi hormone tiroksin, maka bisa dibagi menjadi:
 Hipertiroidisme
 Eutiroidisme
 Hipotiroidisme

Secara klinis pemeriksaan klinis struma toksik dapat dibedakan menjadi sebagai berikut :
 Struma Toksik
 Struma Non Toksik
 Struma toksik dapat dibedakan atas dua yaitu struma diffusa toksik dan struma nodusa toksik.
 Struma toksik dapat dibedakan atas dua yaitu struma diffusa toksik dan struma nodusa toksik.
 Struma diffusa toksik (tiroktosikosis) merupakan hipermetabolisme karena jaringan tubuh
dipengaruhi oleh hormon tiroid yang berlebihan dalam darah.
 Penyebab tersering adalah penyakit Grave (gondok eksoftalmik/exophtalmic goiter)
 Struma non toksik sama halnya dengan struma toksik yang dibagi menjadi struma diffusa non
toksik dan struma nodusa non toksik.
 Struma non toksik disebabkan oleh kekurangan iodium yang kronik.
 Struma ini disebut sebagai simple goiter, struma endemik, atau goiter koloid yang sering
ditemukan di daerah yang air minumnya kurang sekali mengandung iodium dan goitrogen
yang menghambat sintesa hormon oleh zat kimia.
Struma nodosa dapat diklasifikasi berdasarkan beberapa hal, yaitu:
1. Berdasarkan jumlah nodul:
2. Berdasarkan kemampuan menangap iodium radioaktif dikenal 3 bentuk nodul tiroid yaitu :
3. Berdasarkan Konsistensinya
◦ Patofisiologi
◦ Iodium merupakan semua bahan utama yang dibutuhkan tubuh untuk pembentukan hormone tiroid.
◦ iodium diserap usus, masuk ke dalam sirkulasi darah dan ditangkap paling banyak oleh kelenjar tiroid.
◦ iodium dioksida menjadi bentuk yang aktif yang distimuler oleh TSH kemudian disatukan menjadi
molekul tiroksin yang terjadi pada fase sel koloid
◦ senyawa yang terbentuk dalam molekul diiodotironin membentuk tirokin (T4) dan molekul ioditironin
(T3).
◦ Beberapa obat dan keadaan dapat mempengaruhi sintesis, pelepasan dan metabolisme tiroid sekaligus
menghambat sintesis tiroksin (T4) dan melalui rangsangan umpan balik negatif meningkatkan pelepasan
TSH oleh kelenjar hypofisis.
◦ Keadaan ini menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid.
Gambaran Klinis
 Pada penyakit struma nodosa nontoksik tiroid membesar dengan lambat.
 Jika struma cukup besar, akan menekan area trakea yang dapat mengakibatkan gangguan
pada respirasi dan juga esophagus tertekan sehingga terjadi gangguan menelan.
 Pasien tidak mempunyai keluhan karena tidak ada hipo atau hipertiroidisme.
Diagnosis
 Diagnosis struma nodosa nontoksika ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
penilaian resiko keganasan, dan
 pemeriksaan penunjang.
 Biasanya tiroid mulai membesar pada usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada
saat dewasa
 Walaupun sebagian struma nodosa tidak mengganggu pernafasan karena menonjol ke depan,
sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea bila pembesarannya bilateral.
 Keluhan yang ada ialah rasa berat di leher
 Sewaktu menelan trakea naik untuk menutup laring dan epiglottis sehingga terasa berat
karena terfiksasipada trakea.
Sekitar 5% struma nodosa mengalami keganasan. Perlu dibedakan nodul tiroid jinak dan nodul
ganas yang memiliki beberapa karakteristik:
1. Konsistensi keras pada beberapa bagian atau menyeluruh pada nodul dan sukar digerakkan,
walaupun nodul ganas dapat mengalami degenerasikistik dan kemudian menjadi lunak.
2. Sebaliknya nodul dengan konsistensi lunak lebih sering jinak, walaupun nodul yang
mengalami kalsifikasi dapat ditemukan pada hyperplasia adenomatosa yang sudah
berlangsung lama.
3. Infiltrasi nodul ke jaringan sekitarnya merupakan tanda keganasan, walaupun nodul ganas
tidak selalu mengadakan infiltrasi. Jika ditemukan ptosis, miosis dan enolftalmuas (Horner
syndrome) merupakan tanda infiltrasi atau metastase ke jaringan sekitar.
4. Dua puluh persen nodul soliter bersifat ganas sedangkan nodul multiple jarang yang ganas,
tetapi nodul multiple dapat ditemukan 40% pada keganasan tiroid.
5. Nodul yang muncul tiba-tiba atau cepat membesar perlu dicurigai ganas terutama yang tidak
disertai nyeri. Atau nodul lama yang tiba-tiba membesar progresif.
6. Nodul dicurigai ganas bila disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening regional atau
perubahan suara menjadi serak.
7. Pulsasi arteri karotis teraba dari arah tepi belakang muskulus sternokleidomastoideus karena
desakan pembesaran nodul ( Berry’s sign).
Index Wayne digunakan untuk
menentukan apakah pasien
mengalami hipotiroid, eutiroid
atau hipertiroid.
Pemeriksaan laboratorium yang digunakan dalam diagnosa penyakit tiroid
terbagai atas:
1. Pemeriksaan untuk mengukur fungsi tiroid. Pemeriksaan hormone tiroid dan
TSH paling sering menggunakan radioimmuno-assay (RIA) dan cara enzyme-
linked immuno-assay (ELISA) dalam serum atau plasma darah. Pemeriksaan
T4 total dikerjakan pada semua penderita penyakit tiroid. Kadar normal pada
orang dewasa 60 -150 nmol/L atau 50-120 ng/dL. T3 sangat membantu untuk
hipertiroidisme, kadar normal orang dewasa antara 1,0-2,6 nmol/L atau 0,65-
1,7 ng/dL.
2. Pemeriksaan untuk menunjukkan penyebab gangguan tiroid. Antibodi
terhadap macam-macam antigen tiroid ditemukan pada serum penderita
dengan penyakit tiroid autoimun.
Pemeriksaan radiologis dengan foto rontgen dapat memperjelas adanya deviasi trachea, atau
pembesaran struma retrosternal yang pada umumnya secara klinis pun sudah terlihat.
USG bermanfaat pada pemeriksaan tiroid untuk:
 Menentukan jumlah nodul
 Membedakan antara lesi tiroid padat dan kistik
 Mengukur volume nodul tiroid
 Dapat mendeteksi adanya jaringan kanker tiroid residif yang tidak menangkap iodium, yang tidak
terlihat dengan sidik tiroid
 Pada kehamilan di mana pemeriksaan sidik tiroid tidak dapat dilakukan
 Mengetahui lokasi dengan tepat benjolan tiroid yang akan dilakukan biopsi terarah
 Dapat dipakai sebagai pengamatan lanjut hasil pengobatan
Penatalaksanaan
Pilihan terapi nodul tiroid :
1. Terapi supresi dengan hormone levotirosin
2. Pembedahan
3. Iodium radioaktif
4. Suntikan etanol
5. US Guide Laser Therapy
6. Observasi, bila yakin nodul tidak ganas.
Pembedahan
 Terapi ini tepat untuk para pasien hipotiroidisme yang tidak mau mempertimbangkan yodium
radioaktif dan tidak dapat diterapi dengan obat-obat anti tiroid.
 Pembedahan dengan mengangkat sebagian besar kelenjar tiroid, sebelum pembedahan tidak
perlu pengobatan dan sesudah pembedahan akan dirawat sekitar 3 hari.
 Kemudian diberikan obat tiroksin karena jaringan tiroid yang tersisa mungkin tidak cukup
memproduksi hormon dalam jumlah yang adekuat dan pemeriksaan laboratorium untuk
menentukan struma dilakukan 3-4 minggu setelah tindakan pembedahan.

Indikasi operasi pada struma adalah:
 Struma difus toksik yang gagal dengan terapi medikamentosa
 Struma uni atau multinodosa dengan kemungkinan keganasan
 struma dengan gangguan tekanan
 kosmetik
IDENTITAS

Nama : Ny. Sahra

Umur : 24 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : DOK V Bawah
Agama : Islam
Suku : Bugis
Status : Kawin
No. RM : 365365
Tanggal MRS : 20/08/2017
Tanggal Pemeriksaan : 20/08/2017
 Keluan Utama

Benjolan pada leher

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan benjolan di leher samping kiri. Hal ini dialami os sejak tiga tahun yang lalu. Awalnya
benjolan tersebut kecil lama kelamaan membesar. Tidak dirasakan nyeri pada benjolan. Tidak ada nyeri menelan,
perubahan suara menjadi serak (-), sesak nafas (-), jantung berdebar-debar (-), perasaan mudah lelah (-), sering
berkeringat (-). Os tidak pernah merasa tangannya sering bergemetar. Nafsu makan bertambah tetapi berat badan
tidak bertambah.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Disangkal

 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien

 Riwayat Pengobatan
Pernah berobat ke polik bedah dua tahun yang lalu dan diberikan obat minum namun tidak ada
perubahan.
PEMERIKSAAN FISIK Status Generalisata
Kepala : Normocephali
Status Present
Rambut : Rambut hitam, lurus
Sensorium : Composmentis
Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-), isokor (+/+)
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Telinga : tidak ada kelainan
Nadi : 82x/i
Hidung : tidak ada kelainan
Respirasi : 22x/i
Bibir : tidak ada kelainan
Temperatur : 36,50 C
Lidah : tidak ada kelainan
Thoraks
 Paru
Inspeksi : simetris kanan=kiri
Palpasi : VF Kanan=kiri
Perkusi : sonor kanan=kiri
Auskultasi : vesikuler, suara tambahan (-)
 Jantung :
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : pekak, batas jantung atas ICS II parasternalis dextra, batas jantung kiri ICS V di linea
midclaviclavicularis sinistra.
Auskultasi : bunyi jantung normal, murmur (-).
Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada kelainan
Palpasi : tidak ada pembesaran dan nyeri tekan
Perkusi : timpani
Auskultasi : peristaltic (+), normal

Ekstrimitas
Ekstrimitas atas : dalam batas normal
Ekstrimitas bawah : dalam batas normal

Status Lokalis
Colli Anterior
Inspeksi : tampak warna kulit sama dengan sekitarnya, tampak benjolan pada region colli sinistra, ikut gerak menelan.
Tidak tampak luka, ulkus (-), skar bekas operasi (-). Pembesaran kelenjar getah bening (-), edema (-), hematom (-).
Palpasi : teraba benjolan dengan ukuran diameter 5 cm, konsistensi kenyal, permukaan rata, berbatas tegas, nyeri
tekan (-), pembesaran kelenjar getah bening (-).
 Pemeriksaan Hasil Satuan

Pemeriksaan Laboratorium Hemoglobin 13,9 g/dl

Hitung eritrosit 5,0 10^6/μl
Hitung Leukosit 8.000 /μl
Hematokrit 41,4 %
Trombosit 242.000 /μl
MCV 83,3 fL
MCH 27,9 pg
MCHC 33,5 %
Eosinofil 1 %
Basofil 0 %
N.Stab 0 %
N. Seg 60 %
Limfosit 33 %
Monosit 6 %
LED 7 mm/jam
Glukosa darah sewaktu 102 Mg/dl
Bilirubin total 1,61 Mg/dl
Bilirubin direk 1,02 Mg/dl
AST (SGOT) 15 U/I
ALT (SGPT) 14 U/I
Protein total 7,18 g/dl
Ureum 17 Mg/dl
Kreatinin 0,54 Mg/dl
Pemeriksaan Profil Tiroid

FT3 : -

FT4 : 17.09 Pmol/I (N : 9 - 20)

TSH : 0,27 uu/ml (N : 0,25 – 5)

Diagnosis Banding

 Struma Nodusa Non Toksik

 Tiroiditis

 Karsinoma Tiroid

Diagnosa

 Struma Nodusa Non Toksik Sinistra

Penatalaksanaan

Isthmolobektomi

Pengobatan Post Operasi

IVFD RL 28 tpm
Inj. Cefotaxim 2 x 1 mg
Inj. Ketorolac 3 x 500 mg
Inj. Kalnex 3 x 500 mg
Inj. Ranitidin 2 x 500 mg
 BAB IV
PEMBAHASAN
Struma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan pada leher oleh
karena pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat
berupa gangguan fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya.
Setelah bertahun-tahun, sebagian folikel tumbuh semakin besar dengan
membentuk kista dan kelenjar tersebut menjadi noduler. Struma nodosa non
toksik adalah pembesaran kelenjar tiroid yang secara klinik teraba nodul
satu atau lebih tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme.
Diagnosis struma nodosa nontoksika ditegakkan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik, penilaian resiko keganasan, dan
pemeriksaan penunjang. Berdasarkan anamnesa Pasien datang
dengan keluhan benjolan di leher samping kiri. Hal ini dialami
pasien sejak tiga tahun yang lalu. Awalnya benjolan tersebut kecil
lama kelamaan membesar. Tidak dirasakan nyeri pada benjolan.
Tidak ada nyeri menelan, perubahan suara menjadi serak (-), sesak
nafas (-), jantung berdebar-debar (-), perasaan mudah lelah (-),
sering berkeringat (-). Os tidak pernah merasa tangannya sering
bergemetar.
Nafsu makan bertambah tetapi berat badan tidak bertambah.
Hal ini sesuai dengan literatur yang mengatakan bahwa Pada
umumnya struma nodosa non toksika tidak mengalami keluhan
karena tidak ada hipo- atau hipertiroidisme. Biasanya tiroid mulai
membesar pada usia muda dan berkembang menjadi multinodular
pada saat dewasa. Karena pertumbuhannya berangsur-angsur,
struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher.
Sebagian besar penderita dengan struma nodosa dapat hidup
dengan strumanya tanpa keluhan
 Sekitar 5% struma nodosa mengalami keganasan. Perlu dibedakan nodul tiroid jinak dan
nodul ganas yang memiliki beberapa karakteristik:

1. Konsistensi keras pada beberapa bagian atau menyeluruh pada nodul dan sukar
digerakkan, walaupun nodul ganas dapat mengalami degenerasikistik dan kemudian
menjadi lunak.
2. Sebaliknya nodul dengan konsistensi lunak lebih sering jinak, walaupun nodul yang
mengalami kalsifikasi dapat ditemukan pada hyperplasia adenomatosa yang sudah
berlangsung lama.
3. Infiltrasi nodul ke jaringan sekitarnya merupakan tanda keganasan, walaupun nodul
 ganas tidak selalu mengadakan infiltrasi. Jika ditemukan ptosis, miosis dan
enolftalmuas (Horner syndrome) merupakan tanda infiltrasi atau metastase ke jaringan
sekitar.
4. Dua puluh persen nodul soliter bersifat ganas sedangkan nodul multiple jarang yang
ganas, tetapi nodul multiple dapat ditemukan 40% pada keganasan tiroid.
5. Nodul yang muncul tiba-tiba atau cepat membesar perlu dicurigai ganas terutama yang
tidak disertai nyeri. Atau nodul lama yang tiba-tiba membesar progresif.
6. Nodul dicurigai ganas bila disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening regional
atau perubahan suara menjadi serak.
7. Pulsasi arteri karotis teraba dari arah tepi belakang muskulus sternokleidomastoideus
karena desakan pembesaran nodul ( Berry’s sign).
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan Inspeksi : tampak warna kulit sama
dengan sekitarnya, tampak benjolan pada region colli sinistra, ikut gerak
menelan. Tidak tampak luka, ulkus (-), skar bekas operasi (-). Pembesaran
kelenjar getah bening (-), edema (-), hematom (-).Pada Palpasi : teraba
benjolan dengan ukuran diameter 5 cm, konsistensi kenyal, permukaan rata,
berbatas tegas, nyeri tekan (-), pembesaran kelenjar getah bening (-).
Berdasarkan pemeriksaan fisik disimpulkan bahwa struma nodosa pada
pasien ini merupakan nodul tiroid jinak.
Pembedahan menghasilkan hipotiroidisme permanen yang kurang sering
dibandingkan dengan iodium radioaktif. Terapi ini tepat untuk para pasien
hipotiroidisme yang tidak mau mempertimbangkan yodium radioaktif dan
tidak dapat diterapi dengan obat-obat anti tiroid.
Pembedahan dengan mengangkat sebagian besar kelenjar tiroid, sebelum
pembedahan tidak perlu pengobatan dan sesudah pembedahan akan dirawat
sekitar 3 hari. Kemudian diberikan obat tiroksin karena jaringan tiroid yang
tersisa mungkin tidak cukup memproduksi hormon dalam jumlah yang
adekuat dan pemeriksaan laboratorium untuk menentukan struma dilakukan
3-4 minggu setelah tindakan pembedahan
Indikasi operasi pada struma adalah:
a. Struma difus toksik yang gagal dengan terapi medikamentosa
b. Struma uni atau multinodosa dengan kemungkinan keganasan
c. struma dengan gangguan tekanan
d. kosmetik
pada pasien ini penatalaksanan kasus struma nodusa non toxic dengan di
lakukan pembedahan isthmolobektomi.
Terimakasih…