TYPHOID

Pembimbing :
dr. Adlin Herry Sp.PD-KGEH
FINASIM

Oleh :
Rio Mendung Sinaga S.Ked
Definisi

 penyakit infeksi akut pada usus halus

 disebabkan bakteri Salmonella typhi
 gejala demam (>380C) selama 7 hari atau
lebih, disertai gangguan saluran
pencernaan dan gangguan kesadaran
Epidemiologi
 Endemik di banyak wilayah di Asia, Afrika, dan
Amerika Selatan, dimana sanitasi air dan
pengolahan limbah kotoran tidak memadai.
 Diseluruh dunia diperkirakan antara 16–16,6 juta
kasus baru demam tifoid ditemukan dan 600.000
diantaranya meninggal dunia.
 Di Asia diperkirakan sebanyak 13 juta kasus setiap
tahunnya.
 Suatu laporan di Indonesia diperoleh sekitar 310 –
800 per 100.000 sehingga setiap tahun
didapatkan antara 620.000 – 1.600.000 kasus.
Demam Tifoid di Dunia
Etiologi

 Salmonella typhi
 Salmonella paratyphi
Penularan tipoid dapat terjadi melalui berbagai cara,
yang dikenal dengan 5 F yaitu :

 Food (makananan)
 Fingers (jari tangan atau kuku)
 Fomitus (muntah)
 Fly (lalat)
 Feces ( kotoran )
Bakteriemi I (1-7 hari)

 Melalui mulut makanan dan air yang tercemar Salmonella

typhi (106-109) masuk ke dalam tubuh manusia  melalui
esofagus, kuman masuk ke dalam lambung dan sebagian lagi
kuman masuk ke dalam usus halus  Di usus halus, kuman
mencapai jaringan limfoid plaque peyeri di ileum terminalis
yang sudah mengalami hipertrofi (ditempat ini sering terjadi
perdarahan dan perforasi)  Kuman menembus lamina
propia, kemudian masuk ke dalam aliran limfe dan mencapai
kelenjar mesenterial yang mengalami hipertrofi  melalui
ductus thoracicus, sebagian kuman masuk ke dalam aliran
darah yang menimbulkan bakteriemi I dan melalui sirkulasi
portal dari usus halus, dan masuk kembali ke dalam hati.
Bakteriemi II (6 hari – 6 minggu)
 Melalui sirkulasi portal dan usus halus, sebagian lagi
masuk ke dalam hati  kuman ditangkap dan bersarang di
bagian RES ( retikulo endotelia sistema) : plaque peyeri di
ileum terminalis, hati, lien, bagian lain sistem RES 
kemudian masuk kembali ke aliran darah  menimbulkan
bakteriemia II  dan menyebar ke seluruh tubuh.
 Penyebab utama demam dan gejala-gejala toksemia pada
demam tifoid adalah disebabkan oleh endotoksin Salmonella
typhi yang berperan pada patogenesis demam tifoid karena
Salmonella typhi membantu terjadinya proses inflamasi lokal
pada jaringan tempat Salmonella typhi berkembang biak dan
endotoksin, Salmonella typhi merangsang sintesis dan
pelepasan zat pirogen oleh leukosit pada jaringan yang
meradang yang menyebabkan demam
Patogenesis
MANIFESTASI KLINIS

 Masa inkubasi
 7-14 hari (bervariasi antara 3-21 hari).
 Variabilitas berkaitan dengan
jumlah inokulum bakteri awal yang tertelan
dan status imun dari pejamu (host).
 Selama masa inkubasi  asimtomatis
MANIFESTASI KLINIS (2)

 Onset penyakit
 Perlahan, tetapi bisa juga timbul secara tiba-
tiba
 Demam  suhu meningkat bertahap seperti
anak tangga (stepwise fashion) selama 2-7 hari.
 Gejala prodromal tidak spesifik :
sakit kepala bagian frontal, malaise, menggigil,
anoreksia, batuk kering, pilek, nyeri menelan,
nyeri perut, nyeri otot, nyeri sendi.
MANIFESTASI KLINIS (3)
 Akhir minggu pertama
 Demam 38.8°C-40.5°C
 Sakit kepala hebat, tampak apatis, bingung, dan lelah
 Typhoid tongue : lidah tampak kotor dilapisi selaput putih/kecoklatan,
tepi hiperemis dan tremor
 Roseola tifosa (rose spots) :
Makula/makulopapular kemerahan, Ø 2-4 mm, perut bagian atas dan
dada bagian bawah,
menghilang stl 2-5 hr
 Hepar dan lien biasanya membesar.
Tiphoid Tongue
MANIFESTASI KLINIS (4)

 Minggu kedua
 Demam tinggi terus berlangsung, kontinu
 Bradikardia relatif (nadi relatif lambat
dibandingkan dengan kenaikan suhu
tubuh) pada <50% penderita.
 Keadaan fisik penderita makin menurun,
apatis, bingung, sulit istirahat atau tidur.
MANIFESTASI KLINIS (5)

 Minggu ketiga dan keempat

 Typhoid state : disorientasi, bingung,
insomnia, lesu, tidak bergairah, delirium.
 Feses lunak, warna kecoklatan/kehijauan
dan berbau busuk (pea-soup diarrhea).
 Plak Peyeri  nekrotik dan ulserasi 
perdarahan dan perforasi intestinal.
 Akhir minggu ketiga suhu mulai menurun,
mencapai normal pada minggu
berikutnya.
DIAGNOSIS

 Hasil Pemeriksaan Laboratorium

 Anemia sedang,  LED
 15-25 % lekopeni dan netropeni
 Trombositopenia,  PT, aPTT;  fibrinogen
dan FDP
  SGOT, SGPT, AP, LDH, bilirubin serum
hingga 2x nilai normal.
 Hiponatremia, hipokalemia ringan.
Komplikasi (1)
1. Komplikasi Intestinal
- Perdarahan usus (bila gawat harus dilakukan
pembedahan)
- Perforasi usus (harus dilakukan pembedahan)
- Ileus paralitik
2. Komplikasi Ekstra-Intestinal
1. Darah : Anemia hemolitik, trombositopenia,
DIC, Sindroma uremia hemolitik
2. Kadiovaskular : Syok septik, miokarditis, trombosis,
tromboflebitis
3. Paru-paru : Empiema, pneumonia, pleuritis,
bronkhitis
4. Hati dan kandung empedu : Hepatitis, kholesistitis
5. Ginjal : Glomerulonefritis, pielonefritis, perinefritis
6. Tulang : Osteomielitis, periostitis, spondilitis, arthritis
7. Neuropsikiatrik : Delirium, meningismus, meningitis,
Komplikasi (2)
 Komplikasi yang langsung dan lanjut berupa
perdarahan dan perforasi tukak di ileum,
kolesistitis akut dan kronik, hepatitis tifosa,
osteomielitis dan perdarahan pada otot yang rusak
karena toksin kuman tifoid
 Terjadi pada minggu ke-3 dan ke-4
 Resiko tinggi terjadinya perdarahan dan perforasi,
yaitu kadar albumin serum yang rendah (< 2,5
gr%)
Komplikasi (3)
 Gejalayang harus dicurigai sebagai tanda awal
perforasi adalah tekanan sistolik yang menurun,
kesadaran menurun, suhu badan naik, nyeri perut dan
defens muskuler akibat rangsangan peritoneum

 Komplikasi lain seperti pankreatitis, abses hepatik dan

lien, endokarditis, perikarditis, orchitis, hepatitis
typhosa, meningitis, nefritis, miokarditis, pneumonia,
arthritis, osteomielitis, dan parotitis, jarang terjadi
insidensinya dapat dikurangi dengan pengobatan
antibiotik yang tepat
Pencegahan (1)
 Individu harus memperhatikan kualitas
makanan dan minuman yang mereka
konsumsi
 Salmonella typhi di dalam air akan mati
apabila dipanasi setinggi 57ºC beberapa
menit atau dengan proses
iodinisasi/klorinisasi
 Imunisasi aktif dapat membantu
menekan angka kejadian demam tifoid
Pencegahan (2)
 Vaksin demam tifoid oral
 penyimpanan pada suhu 2ºC-8ºC
 umur 6 tahun atau lebih
 cara pemberian tiap hari ke 1, 3, dan 5 ditelan 1 kapsul
vaksin 1 jam sebelum makan dengan minuman yang
tidak lebih dari 37ºC. Kapsul ke-4 pada hari ke-7
terutama bagi turis.
 tidak boleh diberikan bersamaan dengan antibiotik,
sulfonamid, atau antimalaria yang aktif terhadap
salmonella
 individu yang terinfeksi tifus sebaiknya diberikan 3-4
kapsul
 tiap 5 tahun
Penatalaksanaan

 Istirahat.
 Pengaturan pola makan.
 Menjaga kebersihan makanan.
 Pemberian Antibiotik
 Tirah Baring
 Karena pasien dianjurkan untuk total bed rest, maka
posisi baring pasien harus sering diubah-ubah.
 Umumnya lama tirah baring yang dianjurkan adalah
mulai dari timbulnya demam sampai dengan hari ke-5
setelah pasien bebas dari demam.
 Setelah itu pasien dianjurkan untuk dilakukan mobilisasi
bertahap:
1. Hari pertama : duduk 2x15 menit
2. Hari kedua : duduk 2x30 menit dan berdiri
3. Hari ketiga : berjalan sedikit-sedikit
4. Hari keempat : pulang
Diet lunak

 Dulu dianjurkan pada pasien demam tifoid

diberikan makanan saring. Namun sekarang
makanan yang diberikan tidak harus
makanan saring. Namun harus memenuhi
kriteria berikut:
1. Lunak
2. Mudah dicerna
3. Tidak merangsang dan tidak menimbulkan
gas
4. Mengandung cukup cairan dan vitamin
5. Tinggi kalori dan protein
Antibiotik

 First line : Kloramfenikol : Dosis yang diberikan

adalah 4 x 500 mg per hari dapat diberikan secara
per oral atau intravena. Diberikan sampai dengan 7
hari bebas panas. Efektif dalam pengobatan namun
angka relaps tinggi (5-15%), toksisitas terhadap
sumsum tulang, dan menyebabkan anemia
aplastik.
 Selain itu akhir-akhir ini muncul strain yang
resisten terhadap obat ini .
Antibiotik

 Fluorokuinolon : dianjurkan sebagai obat pilihan

utama untuk pengobatan demam tifoid.
 Jenis-jenis yang terbukti efektif : norfloksasin
2x400 mg/hari (diberikan selama 14 hari),
siprofloksasin 2x500 mg/hari (6hari), ofloksasin
2x400 mg dan pefloksasin 2x400 mg (7hari).
 Dapat diberikan pada tifoid toksik tanpa disertai
dengan pemberian deksametason  karena
mempunyai sifat-sifat imunomodulasi.
Antibiotik
 Azitromisin (2x500 mg) : dibandingkan dengan
fluorokuinolon, azitromisin dapat secara signifikan
mengurangi kegagalan perawatan dan durasi rawat inap.
Terutama pada pengobatan strain MDR maupun NARST.
 Sefalosporin generasi ketiga
Hingga saat ini golongan sefalosporin generasi ke3
yang terbukti efektif untuk demam tifoid adalah
ceftriaxson, dosis yang dianjurkan adalah antara 1-2
gram sekali sehari selama 3-5 hari.
Pada Kehamilan

 Kloramfenikol tidak dianjurkan pada trisemester

ke-3. (Khawatir partus prematurus, kematian
fetus intrauterin, dan grey syndrome pada
neonatus)
 Tiamfenikol tidak dianjurkan pada trisemester
pertama.
 Obat yang dianjurkan adalah ampisilin,
amoksisilin, dan ceftriakson.
Kombinasi obat antimikroba

 Kombinasi 2 antibiotik atau lebih hanya

diindikasikan pada keadaan tertentu, yaitu
toksik tifoid, peritonitis atau perforasi, serta
syok septik.
Prognosis
 Mortalitas pada penderita yang dirawat adalah 6%.
Prognosis menjadi kurang baik atau buruk bila
terdapat gejala klinis yang berat seperti:
 Panas tinggi (hiperpireksia) atau febris continual.
 Kesadaran menurun sekali.
 Terdapat komplikasi yang berat misalnya dehidrasi dan
asidosis, peritonitis, bronkopnemonia dan lain-lain.
 Keadaan gizi penderita buruk (malnutrisi protein)
 Quo ad vitam : Dubia Ad bonam
 Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam
 Quo ad sanationam : Dubia Ad bonam
STATUS PASIEN
 Identitas Pasien
 Nama : Tn. Saiful Mahmudin
 Jenis Kelamin: Laki-Laki
 Umur : 18 Tahun
 Pekerjaan : Swasta
 Pendidikan : SMA
 Alamat : Linge

 Latar Belakang Sosio-ekonomi-demografi-
lingkungan-keluarga
 Status Perkawinan : Belum menikah
 Jumlah Anak : -
 Status ekonomi keluarga : Cukup
 Kondisi Lingkungan Keluarga: Pasien tinggal bersama
kedua orang tua nya .
 Aspek Psikologis di Keluarga : Baik

 Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat dengan keluhan yang sama dalam
keluarga disangkal
Riwayat malaria disangkal

Keluhan Utama :
Demam terus menerus sejak 5 hari sebelum
masuk rumah sakit

Keluhan Tambahan :
Demam, mengigil, mual, muntah, sakit kepala,
dan badan lemas
 Riwayat Penyakit Sekarang :

 Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5

hari sebelum masuk rumah sakit. Demamnya
perlahan-lahan dan semakin lama semakin
meninggi terutama dirasakan pada waktu malam
hari. Demam terus menerus dan nyeri otot.
Pasien juga mengeluh sakit kepala, nyeri di
ulu hati, mual (+) dan muntah. ±4 x/hari sebelum
masuk rumah sakit. Pasien muntah setiap kali
makan, muntah berwarna kekuningan (-), muntah
bercampur makanan (+). Susah BAB (+) dan BAK
tidak ada keluhan, Nafsu makan pasien semakin
berkurang. Lidah pasien terasa pahit dan terlihat
putih kotor. Pasien juga semakin merasa lemas.
 Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum
 Keadaan sakit : tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 GCS : E4V5M6
 Suhu : 37,5°C
 Nadi : 77x/menit
 Tekanan Darah : 118/66 mmHg
 Pernafasan
 - Frekuensi : 24 /menit
 - Irama : reguler
 - Tipe : thorakoabdominal
 Tinggi badan : 175 cm

 Berat badan : 55 Kg
 IMT : 55/1,752 = 17,97
 Kulit
 - Turgor : baik
 - Lembab / kering : lembab
 - Lapisan lemak : ada
 Pemeriksaan Organ
 Kepala Bentuk : normocephal
 Ekspresi : biasa
 Simetri : simetris
 Mata Exopthalmus/enophtal : (-)

 Kelopak : normal
 Conjungtiva : anemis (-)
 Sklera : ikterik (-)
 Kornea : normal
 Pupil : bulat, isokor,
reflex cahaya +/+
 Lensa : normal, keruh (-)
 Hidung : tak ada kelainan
 Telinga : tak ada kelainan
 Mulut
 Bibir : lembab
 Bau pernafasan : normal
 Gigi gerigi : lengkap
 Palatum : deviasi (-)
 Gusi : warna merah muda,
perdarahan (-)
 Selaput Lendir : normal
 Lidah : putih kotor (+),
hiperemis pada
pinggirnya (+)
 Leher KGB : tak ada
pembengkakan
 Kel.tiroid : tak ada pembesaran
 Thorax Bentuk : simetris
 Pergerakan dinding dada : tidak ada yang
tertinggal
Pulmo
Pemeriksaan Kanan Kiri

Inspeksi
Simetris

Palpasi Stem fremitus normal Stem fremitus normal

Perkusi Sonor Sonor

Batas paru-hepar :ICS VI kanan

Auskultasi Wheezing (-), rhonki (-) Wheezing (-), rhonki (-)

Jantung

Inspeksi Ictus cordis terlihat di ICS V linea midclavicula kiri

Palpasi Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula kiri

Perkusi Batas-batas jantung :

Atas : ICS II kiri
Kanan : linea sternalis kanan
Kiri : ICS VI linea midclavicula kiri

Auskultasi BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi Datar, skar (-), venektasi (-), spidernevi (-)

Palpasi NT (+) epigastrium, Hepar dan lien tak teraba

Perkusi Timpani

Auskultasi Bising usus (+) lemah

 Ekstremitas Atas
 Akral dingin :(-)
 Uji torniquet : negatif

 Ekstremitas bawah
 Akral dingin :(-)
 Edem : (-) / (-)

 Diagnosis Banding
Demam dengue
Malaria
Cikungunya
laptospirosis
isk
 Diagnosis
Kerja
Demam Tifoid

 Pemeriksaan anjuran
Darah rutin
Tubex thypoid
IgG
IgM
 Hasil Laboratorium :
Pemeriksaan DR
 WBC : 6.77 x 103/µL
 RBC : 5.22 x 106/µL
 HGB : 15.5 g/dL
 HCT : 45.4 %
 MCV : 86.9 fL
 MCH : 29.6 pg
 MCHC : 34.1 g/dL
 PLT : 103 x 103/µL
 Pemeriksaan tubex tf : hasil ≥ 6 positif kuat (+)
 Dengue IgM : Negatif ( - )
 IgG : Negatif ( - )
Tatalaksana pada pasien ini
Non Medikamentosa :
 Tirah baring
 Diet lunak
 Banyak minum air putih
Medikamentosa :
 IVFD RL 20 tts/m
 Paracetamol 4 x 1 tab
 Inj Ceftriaxone 1gr /12 jam
 Inj Ondancetron 4mg 1 amp/12 jam
 Sucralfat syr 3 x 1
FOLLOW UP
Tanggal 05/03/2017
 S : demam (+), mual(-), muntah (-), nyeri perut (+),nafsu
makan turun (+),Perut kembung (+) susah BAB (+)
 O : ku : tampak sakit sedang
 TD : 114/71 mmHg,
 Nadi : 77 x/ menit,
 RR : 20 x/menit,
 Suhu : 38,3°C,
 konjungtiva anemis (-), lidah kotor (+), nyeri tekan
epigastrium (+),
 A : Susp. Demam tifoid
 P : - Diet lunak
Infus RL 20 tetes / menit
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam (H2)
Inj. Ondancetron 4 mg/12 jam
Paracetamol tab 3 x 1
Sucralfat tab 3 x 1
Laxadin syr 1 x 1c
Tanggal 06/03/2017
 S : demam (+), lemas (+), pusing (+), nyeri perut
(+), mencret (-)suasah BAB (+)
 O : ku : tampak sakit sedang
 TD : 102/98 mmHg,
 Nadi : 78 x/ menit,
 RR : 20 x/menit,
 Suhu : 37,5°C,
 konjungtiva anemis (-), lidah kotor (+), nyeri
tekan epigastrium (-),
 A : Demam tifoid
 P : - Diet lunak
Infus RL 20 tetes / menit
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam (H3)
Paracetamol tab 3 x 500 mg
Sucralfat tab 3 x 1
Laxadin syr 1 x 2c
Tanggal 07/03/2017
 S : demam (-), pusing (+) nyeri perut (↓)
 O : ku : Sedang
 TD : 112/60 mmHg,
 Nadi : 86 / menit,
 RR : 22 x/menit,
 Suhu : 36,8°C,
 konjungtiva anemis (-), lidah kotor (-), nyeri
tekan epigastrium (-),
 A : Demam tifoid
 P : - Diet lunak
Infus RL 20 tetes / menit
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam (H4)
→ Cefixime 2 x 100 mg
Paracetamol 3 x 500 mg
Sucralfat tab 3 x 1
Laxadin syr 1 x 2c → off
PBJ

Dengan obat oral

 Cefixime 2 x 100 mg
 Paracetamol 3 x 500 mg
 Sucralfat Tab 3 x 1
TEORI THYPOID
No Teori Pasien

Anamnesa

1 Diare / Konstipasi Positif (+)

Pemeriksaan Fisik

2 Demam Type Kontinyu Positif (+)

3 Bradikardi Relatif Positif (+)

Thypoid Tungue : Lidah Berselaput

4 (Kotor Di Tengah , Tepi Dan Ujung Positif (+)
Merah Serta Tremor)

5 Hepatomegali Negative (-)

6 Splenomegali Negative (-)

7 Meteorismus Positif (+)

Gangguan Mental Berupa Somnolen,

8 Negative (-)
Supor, Koma, Delirium Atau Psikosis

9 Rose Spot Negative (-)

 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Darah Periver Lengkap

Leukopenia Negative (-)

10 Leukosit Normal Positif (+)

Leukosistosis Negative (-)

Anemia Ringan Negative (-)

Trombositopenia Positif (+)

Pemeriksaan Hitung Jenis Leukosist

11
Aneosinofilia Negative (-)

Limfopenia Negative (-)

12 Laju Endap Darah Meningkat

13 Serologi IgG/IgM Negative (-)

14 Tubex Tf Positif (+)

 Kesimpulan

Telah dilaporkan sebuah kasus demam tifoid pada

seorang laki-laki berusia 18 tahun dengan berat badan 55
kg yang dirawat di bangsal ruang penyakit dalam pria
RSUD Datu Beru Takengon. Dengan diagnosa demam
tifoid ditegakkan berdasarkan anamnesa yang dilakukan
dan dari hasil pemeriksaan fisik yang didapatkan pada
pasien, yakni demam selama 5 hari sebelum masuk rumah
sakit, remitten, disertai rasa mual dan muntah, dengan
frekuensi ± 4 kali dalam sehari dengan isi air atau
makanan yang dimakan. Selain itu pasien juga mengalami
suah BAB dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang dapat yang simpulkan pada pasien ini
mengalami infeksi akut oleh kuman Salmonella typhi.