KOMITE AKREDITASI

LABORATORIUM KESEHATAN
(KALK)
Akreditasi laboratorium kesehatan adalah suatu
pengakuan yang diberikan oleh badan independen
(KALK) yang ditunjuk oleh Menteri Kesehatan
kepada laboratorium kesehatan yang telah
memenuhi standar yang telah ditentukan.

2
1. AKREDITASI MERUPAKAN SALAH SATU UPAYA UNTUK
MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN LABKES.

2. AKREDITASI MENDORONG LABKES MEMENUHI

STANDAR YANG TELAH DITETAPKAN.

3
• UMUM :
MEMACU LABKES MEMENUHI STANDAR SEHINGGA DPT MEMBERIKAN
PELAYANAN YG BERMUTU & BERTANGGUNG JAWAB.

• KHUSUS :
1. PENGAKUAN KEPADA LABKES YG TELAH MENCAPAI TINGKAT PELAY.KES.SESUAI
DENGAN STANDAR YANG DITETAPKAN .
2. MEMBERIKAN JAMINAN KEPADA PETUGAS LABKES BAHWA SEMUA
FASILITAS TELAH MEMENUHI STANDAR SEHINGGA DAPAT MEMBERIKAN
PELAYANAN YANG BERMUTU.
3. MEMBERIKAN JAMINAN & KEPUASAN KEPADA PELANGGAN BAHWA PELAYANAN
LABKES TELAH DISELENGGARAKAN DENGAN BAIK.

4
Menggunakan Pendekatan :
STANDAR DAN PARAMETER
 Pemilihan Standar & Parameter :
* Manajemen
* Teknis
 Pelaksanaan :
Dilaksanakan secara menyeluruh meliputi Bidang Manajemen dan
teknis
 Pelaksana :
Akreditasi dilaksanakan oleh KALK (terdiri : unsur pemerintah,
organisasi profesi dan asosiasi)
 Pembinaan :
Pemerintah pusat dan pemerintah daerah
5
Penilaian Objektif terhadap sumber daya dan kegiatan
yang dilakukan Kualitatif dan Kuantitatif thd pemenuhan
standar-standar

S1 Tujuan
S2 Administrasi & Pengelolaan
S3 Staf & Pimpinan
S4 Fasilitas & Peralatan
S5 Kebijakan & Prosedur Mutu Pelayanan
S6 Pengembangan SDM & Program Pendidikan
S7 Evaluasi & Pengendalian Mutu
 S1. TUJUAN
Laboratorium Kesehatan dalam menyelenggarakan pelayanannya
berdasarkan pada Falsafah dan Tujuan Laboratorium.
S1 (P1)
Ada ketentuan tertulis tentang Visi dan Misi pelayanan Laboratorium.

INSTRUMEN
Visi :
Gambaran keadaan masa depan yang diinginkan ( dikaitkan / tidak
dikaitkan dengan kurun waktu)
Misi :
Upaya agar Visi dapat tercapai dan terlaksana
Diketahui seluruh petugas :
Petugas teknis / nonteknis (minimal 10 %) yang diwawancarai mengetahui Visi
dan Misi Laboratorium
Diketahui sebagian petugas :
Hanya seorang atau sebagian petugas yang diwawancarai mengetahui Visi
dan Misi Laboratorium
Dievaluasi :
- Penilaian berkala terhadap Visi dan Misi (minimal 1 kali setahun)
- Tindak lanjut dalam bentuk perubahan atau perbaikan kalau perlu
S1 (P1)
Ada ketentuan tertulis tentang Visi dan Misi pelayanan Laboratorium.

PERSIAPAN
 Menyusun Visi dan Misi Laboratorium, dilengkapi dengan notulen rapat
 Surat Keputusan (SK) pimpinan tentang pemberlakuan Visi dan Misi
 Dokumen proses diseminasi Visi dan Misi ke seluruh karyawan
 Visi dan Misi terpampang pada tempat yang mudah terlihat
 Catatan evaluasi Visi dan Misi dan tindak lanjutnya
0 : Tidak ada Visi dan Misi
1 : Ada Visi atau Misi saja, diketahui sebagian petugas
2 : Ada Visi atau Misi saja, diketahui semua petugas
3 : Ada Visi dan Misi, diketahui sebagian petugas
4 : Ada Visi dan Misi, diketahui semua petugas,
5: Ada Visi dan Misi, diketahui semua petugas, dievaluasi
 S2.
ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN
Laboratorium kesehatan ha rus mempunyai Organisasi dan pengelolaan adminis trasi yang baik.

S2 (P1)
Organisasi yang dilengkapi Struktur Organisasi dengan Uraian Tugas bagi
setiap petugas laboratorium.

INSTRUMEN
Struktur Organisasi :
Bagan yang memperlihatkan tata hubungan kerja antar Bagian dan garis kewenangan
antara Penanggung Jawab Laboratorium, Pelaksana Teknis dan Petugas Administrasi

Lengkap :
Setiap petugas mempunyai Uraian Tugas secara rinci meliputi tugas dan tanggung
jawab, wewenang, hasil kerja serta hubungan kerja antar sesama petugas.
Disahkan oleh Penanggung Jawab Laboratorium
Tidak lengkap :
- Tidak ada Uraian Tugas atau Uraian Tugas tidak lengkap
- Tidak semua petugas mempunyai Uraian Tugas atau Uraian Tugas tidak lengkap
- Ada Uraian Tugas tetapi tidak disahkan oleh Penanggung Jawab Laboratorium .
 INSTRUMEN
Dilaksanakan seluruhnya
- Pelaksanaan Uraian Tugas ≥ 60% dari seluruh Uraian Tugas.
- Tugas yang telah dilaksanakan harus terdokumentasi dalam catatan kerja / buku
kerja.

Dilaksanakan sebagian :
- Pelaksanaan Uraian Tugas < 60% dari seluruh Uraian Tugas
- Dibuktikan dengan catatan kerja / buku kerja.

Dievaluasi :
- Penilaian berkala terhadap Struktur Organisasi dan Uraian Tugas (minimal 1 kali
setahun)
- Tindak lanjut dalam bentuk perubahan atau perbaikan kalau perlu.
S2 (P1)
Organisasi yang dilengkapi Struktur Organisasi dengan Uraian Tugas bagi
setiap petugas laboratorium.

PERSIAPAN

 Membuat Bagan Struktur Organisasi dan Uraian Tugas

 SK pimpinan tentang penetapan Bagan Struktur Organisasi dan Uraian Tugas

 Laporan pelaksanaan Tugas dalam bentuk catatan kerja / buku kerja

 Catatan evaluasi Struktur Organisasi dan Uraian Tugas dan tindak lanjutnya
0 : Tidak ada Struktur Organisasi
1 : Ada Struktur Organisasi, UraianTugas tidak lengkap
2 : Ada Struktur Organisasi, Uraian Tugas tidak lengkap,
dilaksanakan sebagian
3 : Ada Struktur Organisasi, Uraian Tugas lengkap,
dilaksanakan sebagian
4 : Ada Struktur Organisasi, Uraian Tugas lengkap,
dilaksanakan seluruhnya
5 : Ada Struktur Organisasi, Uraian Tugas lengkap,
dilaksanakan seluruhnya, dievaluasi
S2 (P2)
Perencanaan kegiatan pelayanan Laboratorium.
INSTRUMEN
Perencanaan :
Rencana kegiatan tahunan mencakup :
- Target jumlah pemeriksaan,
- Pengembangan pemeriksaan,
- Peremajaan dan penambahan alat serta kebutuhan reagensia
- Dibahas bersama antara Pimpinan dan Staf serta
disahkan oleh Penanggung Jawab Laboratorium
Lengkap :
Perencanaan harus menyeluruh, seperti diatas dan dilengkapi :
- Indikator untuk menilai pencapaian target,
- Jadwal waktu,
- Penanggung jawab tiap-tiap kegiatan
- Pembiayaan yang dibutuhkan
Tidak lengkap :
Bila hanya ada perencanaan target jumlah pemeriksaan atau pengembangan jenis
pemeriksaan atau kebutuhan reagen / bahan habis pakai saja (tidak seluruhnya)
 INSTRUMEN
Belum dilaksanakan :
Bila ada salah satu/ lebih kegiatan yang belum dilaksanakan atau tidak sesuai dengan
perencanaan

Dilaksanakan seluruhnya :
- Seluruh kegiatan telah dilaksanakan sesuai rencana
- Waktu pelaksanaan kegiatan tidak sesuai dgn jadwal tetapi masih dalam tahun yang
sama - dianggap telah dilaksanakan
- Kegiatan dilaksanakan tidak pada tahun yang sama / tidak dilaksanakan akibat force
majeur - dianggap telah dilaksanakan
Dievaluasi :
- Penilaian berkala terhadap pelaksanaan perencanaan kegiatan tahunan (minimal 1
kali setahun)
- Tindak lanjut dalam bentuk perubahan atau perbaikan kalau perlu.
S2 (P2)
Perencanaan kegiatan pelayanan Laboratorium.

PERSIAPAN
 Membuat dokumen Perencanaan Kegiatan Tahunan yang
lengkap dan disahkan oleh Penanggung Jawab Laboratorium.

 Membuat laporan pelaksanaan Kegiatan Tahunan.

 Catatan evaluasi pelaksanaan Kegiatan Tahunan dan tindak

lanjutnya.
0 : Tidak ada Perencanaan
1 : Ada Perencanaan, tidak lengkap
2 : Ada Perencanaan, tidak lengkap, dilaksanakan ; atau
Ada Perencanaan, lengkap, tidak dilaksanakan
3 : Ada perencanaan, lengkap, belum dilaksanakan seluruhnya
4 : Ada Perencanaan, lengkap, dilaksanakan seluruhnya
5 : Ada Perencanaan, lengkap, dilaksanakan seluruhnya,
dievaluasi
S2 (P3)
Pencatatan pengelolaan Sumber Daya Laboratorium.

INSTRUMEN
Sumber Daya Laboratorium (SDL):
- Ketenagaan,
- Peralatan umum,
- Peralatan teknis,
- Reagensia
Lengkap :
Memiliki catatan seluruh SDL (dalam bentuk buku / disket / CD / perangkat lain)

Tidak lengkap :
Bila ada salah satu atau lebih pengelolaan SDL yang tidak dicatat.
Sesuai, bila catatan SDL meliputi :
= Ketenagaan / Sumber Daya Manusia :
+ Jumlah tenaga
+ Kualifikasi (teknis / anministrasi)
+ Pendidikan / pelatihan
+ Pembagian shift
+ Absensi
 INSTRUMEN
= Peralatan teknis / umum :
+ Penerimaan dan penggunaan
+ Pemeliharaan dan perbaikan
+ Pemusnahan
= Bahan laboratorium (reagensia) :
+ Penerimaan dan pemakaian
+ Penyimpanan (kondisi penyimpanan)
+ Stok ( keluar-masuknya reagensia)
+ Pemusnahan
Dievaluasi :
- Penilaian berkala terhadap pencatatan pengelolaan SDL , ( minimall 1 kali
setahun)
- Tindak lanjut dalam bentuk perubahan atau perbaikan kalau perlu.
Note :
Peralatan teknis :
Alat yang secara langsung terkait dengan pemeriksaan laboratorium
Peralatan umum :
Alat yang tidak langsung terkait dengan pemeriksaan laboratorium
S2 (P3)
Pencatatan pengelolaan Sumber Daya Laboratorium.

PERSIAPAN

 Catatan pelaksanaan pengelolaan masing-masing SDL, dalam bentuk catatan /

buku, disket atau perangkat lainnya

 Catatan evaluasi pengelolaan SDL dan tindak lanjutnya

0 : Tidak ada Pencatatan Pengelolaan
1 : Ada Pencatatan Pengelolaan, tidak lengkap
2 : Ada Pencatatan Pengelolaan, tidak lengkap, sesuai
3 : Ada Pencatatan Pengelolaan, lengkap, tidak sesuai
4 : Ada Pencatatan Pengelolaan, lengkap, sesuai
5 : Ada Pencatatan Pengelolaan, lengkap, sesuai, dievaluasi.
 S3.
STAF DAN PIMPINAN
Laboratorium kesehatan harus mempunyai Kepala / Penanggung Jawab dan staf yang memenuhi
kualifikasi sesuai dengan tugas dan jabatannya

S3 (P1)
Penanggung Jawab Laboratorium.
INSTRUMEN
Latar belakang pendidikan :
Penanggung Jawab Laboratorium harus memiliki latar belakang yang sesuai standar,
berpengalaman dan telah mengikuti pelatihan
Berpengalaman :
Pernah bekerja di Laboratorium yg bersifat pelayanan minimal 1 tahun terakhir
Pelatihan :
Pelatihan manajemen atau teknis, magang, seminar dan lokakarya
note :
- Kepala Balai Laboratorium Kesehatan (BLK) / Balai Besar Laboratorium Kesehatan
(BBLK) atau Laboratorium Kesehatan Daerah (Labkesda) merangkap sebagai
Penanggung Jawab Laboratorium
- Penanggung Jawab Laboratorium Kesehatan Swasta (LKS) adalah Penanggung Jawab
Teknis
S3 (P1)
Penanggung Jawab Laboratorium.

PERSIAPAN

 Bukti latar belakang pendidikan (ijasah)

 SK pengangkatan sebagai Penanggung Jawab Laboratorium

 Bukti pengalaman kerja

 Sertifikat pelatihan
0 : Latar belakang pendidikan tidak sesuai standar, tidak
berpengalaman
1 : Latar belakang pendidikan tidak sesuai standar,
berpengalaman
2 : Latar belakang pendidikan sesuai standar, tidak
berpengalaman, tidak pernah ikut pelatihan
3 : Latar belakang pendidikan sesuai standar, tidak
berpengalaman, pernah ikut pelatihan
4 : Latar belakang pendidikan sesuai standar, berpengalaman,
tidak mengikuti pelatihan
5 : Latar belakang pendidikan sesuai standar, berpengalaman,
mengikuti pelatihan
S3 (P2)
Petugas teknis Laboratorium yang memenuhi kualifikasi sesuai ketentuan.

INSTRUMEN
Latar belakang pendidikan:
Petugas teknis dengan latar belakang pendidikan yang sesuai dengan persyaratan
yang berlaku untuk jenis dan jenjang Laboratorium
Seluruhnya sesuai :
Semua petugas mempunyai latar belakang pendidikan sesuai dengan persyaratan
Sebagian sesuai :
Bila ada satu petugas tidak mempunyai latar belakang pendidikan yang sesuai dengan
persyaratan

Seluruhnya berpengalaman :
Bila >= 60 % dari seluruh petugas teknis pernah bekerja di Laboratorium kesehatan
yang bersifat pelayanan minimal 1 tahun terakhir
Sebagian berpengalaman :
Bila petugas teknis yang berpengalaman <60%
 INSTRUMEN
Seluruhnya mengikuti pelatihan teknis :
Bila jumlah petugas teknis yang mengikuti pelatihan teknis
laboratorium ( internal / eksternal laboratorium ) ≥ 60%

Sebagian mengikuti pelatihan teknis :

Bila jumlah petugas teknis yang mengikuti pelatihan <60%

note :
- Masa pendidikan tidak diperhitungkan sebagai pengalaman
- Pelatihan yang diikuti, dapat berupa pelatihan teknis, magang,
seminar dan lokakarya
S3 (P2)
Petugas teknis Laboratorium yang memenuhi kualifikasi sesuai ketentuan.
PERSIAPAN

 Bukti latar belakang pendidikan (ijasah).

 SK pengangkatan sebagai pegawai Laboratorium.

 Bukti pengalaman kerja.

 Sertifikat pelatihan

 Surat keterangan orientasi / magang

 Notulen kegiatan pelatihan internal

0 : Latar belakang pendidikan seluruhnya tidak sesuai
1 : Latar belakang pendidikan sebagian sesuai, sebagian
berpengalaman
2 : Latar belakang pendidikan sebagian sesuai, seluruhnya
berpengalaman
3 : Latar belakang pendidikan seluruhnya sesuai, sebagian
berpengalaman
4 : Latar belakang pendidikan seluruhnya sesuai, seluruhnya
berpengalaman, sebagian mengikuti pelatihan teknis

5 : Latar belakang pendidikan seluruhnya sesuai, seluruhnya

berpengalaman, seluruhnya mengikuti pelatihan teknis
S3 (P3)
Petugas administrasi yang memenuhi kualifikasi sesuai ketentuan.

INSTRUMEN
Latar belakang pendidikan :
Petugas administrasi dengan latar belakang pendidikan sesuai dengan persyaratan
yang berlaku untuk jenis laboratorium tersebut
Seluruhnya sesuai :
Semua petugas mempunyai kualifikasi pendidikan pada jenis Laboratorium kesehatan
Sebagian sesuai :
Bila tidak seluruh petugas mempunyai kualifikasi pendidikan yang sesuai per syaratan
Seluruhnya berpengalaman :
Bila >= 60 % dari seluruh petugas administrasi pernah bekerja di Laboratorium
Kesehatan yang bersifat pelayanan minimal 1 tahun terakhir.
Sebagian berpengalaman :
Bila petugas administrasi yang berpengalaman <60%
Seluruhnya mengikuti pelatihan administrasi :
Bila jumlah petugas administrasi yang mengikuti pelatihan bidang administrasi
(internal/eksternal laboratorium) ≥ 60%
 INSTRUMEN
Sebagian mengikuti pelatihan administrasi :
Bila jumlah petugas administrasi yang mengikuti pelatihan <60%

note :
- Bila ada jenis laboratorium yang tidak mempunyai persyaratan latar
belakang pendidikan tenaga administrasi, maka tenaga administrasi
yang ada dianggap telah memenuhi persyaratan
- Masa pendidikan tidak diperhitungkan sebagai pengalaman
- Pelatihan yang diikuti dapat berupa pelatihan administrasi, magang,
seminar dan lokakarya
S3 (P3)
Petugas administrasi yang memenuhi kualifikasi sesuai ketentuan.

PERSIAPAN
 Bukti latar belakang pendidikan (ijasah)

 SK pengangkatan sebagai pegawai Laboratorium

 Bukti pengalaman kerja

 Sertifikat pelatihan

 Surat keterangan orientasi / magang

 Notulen kegiatan pelatihan internal

0 : Latar belakang pendidikan seluruhnya tidak sesuai
1 : Latar belakang pendidikan sebagian sesuai, sebagian
berpengalaman
2 : Latar belakang pendidikan sebagian sesuai, seluruhnya
berpengalaman
3 : Latar belakang pendidikan seluruhnya sesuai, sebagian
berpengalaman
4 : Latar belakang pendidikan seluruhnya sesuai, seluruhnya
berpengalaman, sebagian mengikuti pelatihan administrasi
5 : Latar belakang pendidikan seluruhnya sesuai, seluruhnya
berpengalaman, seluruhnya mengikuti pelatihan administrasi
S3 (P4)
Pertemuan staf secara rutin untuk melaksanakan identifikasi dan evaluasi
pelayanan laboratorium

INSTRUMEN
Pertemuan staf :
Pertemuan antara Penanggung Jawab Laboratorium dengan staf tentang pengelolaan
pelayanan laboratorium

Rutin :
Pertemuan diadakan secara teratur dan berkala sekurang-kurangnya 3 bulan sekali

Tidak rutin :
Pertemuan dilakukan secara tidak teratur atau sewaktu-waktu sesuai kebutuhan

Notulen :
Catatan mengenai hal-hal yang dibicarakan dalam pertemuan dan dilengkapi dengan
daftar hadir peserta.
Didiseminasikan :
Hasil pertemuan disebarluaskan pada staf terkait / yang berkepentingan
 INSTRUMEN
Tidak didesiminasikan :
Bila ada satu atau lebih staf yang tidak mengetahui atau tidak pernah diberi notulen
hasil pertemuan sebelumnya

Dievaluasi :
- Penilaian berkala pelaksanaan hasil pertemuan staf sebelumnya
- tindak lanjut dalam bentuk perubahan / perbaikan bila diperlukan.
S3 (P4)
Pertemuan staf secara rutin untuk melaksanakan identifikasi dan evaluasi
pelayanan laboratorium

PERSIAPAN

 Membuat jadwal pertemuan staf

 Daftar hadir

 Notulen rapat

 Bukti diseminasi hasil rapat / buku ekspedisi

 Catatan evaluasi pelaksanaan hasil rapat dan tindak lanjutnya

0 : Tidak ada pertemuan staf
1 : Ada Pertemuan Staf, tidak rutin, tidak ada notulen rapat
2 : Ada Pertemuan Staf, tidak rutin, ada notulen rapat ; atau
Ada Pertemuan Staf, rutin, tidak ada notulen rapat
3 : Ada Pertemuan Staf, rutin, ada notulen rapat, tidak
didiseminasikan.
4 : Ada Pertemuan Staf, rutin, ada notulen rapat,
didiseminasikan
5 : Ada Pertemuan Staf, rutin, ada notulen rapat,
didiseminasikan, dievaluasi
 S4.
FASILITAS DAN PERALATAN
Laboratorium kesehatan harus memiliki fasilitas dan peralatan untuk
penyeleng garaan kegiatan.

S4 (P1)
Fasilitas ruangan yang diperlukan untuk kegiatan administrasi dan teknis
laboratorium.

INSTRUMEN
Fasilitas ruangan :
Ruangan untuk melakukan kegiatan administrasi dan teknis laboratorium

Lengkap :
- Tersedia ruang tunggu, - Ruang pengambilan spesimen dan toilet,
- Ruang administrasi, - Ruang pemeriksaan sesuai dengan jenis dan jenjang
Laboratorium

Tidak lengkap :
Bila salah satu ruangan tersebut di atas tidak ada
Digunakan seluruhnya :
Jumlah ruangan yang digunakan sesuai peruntukannya ≥ 60%
 INSTRUMEN
Digunakan sebagian :
Jumlah ruangan yang digunakan sesuai peruntukannya <60%

Dievaluasi :
- Penilaian berkala , (minimal 1 kali setahun)
- Tindak lanjut dalam bentuk perubahan atau perbaikan kalau perlu.
S4 (P1)
Fasilitas ruangan yang di perlukan untuk kegiatan administrasi dan teknis
laboratorium.

PERSIAPAN
 Menyediakan ruangan untuk melakukan kegiatan administrasi dan teknis
laboratorium sesuai dengan standar masing-masing jenis dan jenjang /
klasifikasi laboratorium

 Petunjuk arah evakuasi

 Membuat denah tata ruang berikut peruntukannya.

 Catatan evaluasi terhadap pemanfaatan ruangan yang ada dan tindak

lanjutnya
0 : Tidak ada Fasilitas Ruangan sesuai peruntukan
1 : Ada Fasilitas Ruangan, tidak lengkap, digunakan tidak
sesuai peruntukannya
2 : Ada Fasilitas Ruangan, tidak lengkap, digunakan sesuai
peruntukannya ; atau Ada Fasilitas Ruangan, lengkap,
tidak digunakan sesuai peruntukannya
3 : Ada Fasilitas Ruangan , lengkap, sebagian digunakan
sesuai peruntukannya
4 : Ada Fasilitas Ruangan, lengkap, seluruhnya digunakan
sesuai peruntukannya
5 : Ada Fasilitas Ruangan, lengkap, seluruhnya digunakan
sesuai peruntukannya, dievaluasi
S4 (P2)
Fasilitas pendukung Laboratorium.

INSTRUMEN
Fasilitas pendukung :
Fasilitas untuk menjamin kelancaran dan mutu pelayanan laboratorium
Lengkap :
Mempunyai fasilitas air bersih yang mengalir, sumber listrik, penerangan, ventilasi atau
pengatur suhu
Tidak lengkap :
Bila ada salah satu fasilitas tersebut tidak tersedia
Penggunaan sesuai :
Setiap fasilitas yang ada digunakan sesuai peruntukannya
Penggunaan tidak sesuai :
Bila ada salah satu fasilitas tidak digunakan sesuai peruntukannya
Dievaluasi :
Peniaian berkala (minimal 1 kali setahun) tindak lanjut dalam bentuk perubahan atau
perbaikan kalau perlu.
S4 (P2)
Fasilitas pendukung Laboratorium.

PERSIAPAN

 Menyediakan fasilitas pendukung guna ke lancaran dan mutu pelayanan

laboratorium sesuai dengan persyarat an.

 Membuat Daftar Fasilitas Pendukung beserta peruntukannya.

 Catatan evaluasi terhadap penggunaan dan fungsi Fasilitas Pendukung dan

tindak lanjutnya
0 : Tidak ada Fasilitas Pendukung
1 : Ada Fasilitas Pendukung, tidak lengkap, penggunaan
tidak sesuai
2 : Ada Fasilitas Pendukung, tidak lengkap, penggunaan
sesuai
3 : Ada Fasilitas Pendukung, lengkap, penggunaan tidak
sesuai
4 : Ada Fasilitas Pendukung, lengkap, penggunaan sesuai
5 : Ada Fasilitas Pendukung, lengkap, penggunaan sesuai,
dievaluasi
S4 (P3)
Peralatan laboratorium yang diperlukan untuk pemeriksaan laboratorium.
INSTRUMEN
Peralatan :
Peralatan yang dipakai untuk melakukan pemeriksaan laboratorium
Lengkap :
Mempunyai semua peralatan sesuai dengan standar jenis dan jenjang laboratorium

Tidak lengkap :
Bila ada salah satu peralatan yang tidak sesuai dengan standar jenis dan jenjang
laboratorium
Digunakan seluruhnya :
Bila jumlah peralatan yang digunakan sesuai dengan peruntukannya ≥ 60%
Digunakan sebagian :
Bila jumlah peralatan yang digunakan sesuai dengan peruntukannya <60%

Dievaluasi :
Penilaian berkala (minimal 1 kali setahun) tindak lanjut dalam bentuk perubahan atau
perbaikan kalau perlu.
S4 (P3)
Peralatan laboratorium yang diperlukan untuk pemeriksaan laboratorium.

PERSIAPAN
 Menyediakan peralatan untuk melakukan pemeriksaan laboratorium
yang sesuai dengan standar masing masing jenis dan jenjang / klasifikasi
laboratorium.

 Daftar inventaris peralatan

 Manual / buku petunjuk penggunaan alat.

 Catatan penggunaan peralatan

 Catatan evaluasi terhadap penggunaan peralatan dan tindak lanjutnya

0 : Tidak ada Peralatan
1 : Ada Peralatan, tidak lengkap
2 : Ada Peralatan, tidak lengkap, digunakan ; atau
Ada Peralatan, lengkap , tidak digunakan
3 : Ada Peralatan, lengkap, digunakan sebagian
4 : Ada Peralatan, lengkap, digunakan seluruhnya
5 : Ada Peralatan, lengkap, digunakan seluruhnya, dievaluasi.
S4 (P4)
Setiap peralatan Laboratorium harus mempunyai Penanggung Jawab alat.

INSTRUMEN
Penanggung jawab alat :
Petugas yang diberi tanggung jawab mengawasi penggunaan dan kondisi peralatan
Semua alat :
Semua alat yang digunakan untuk pemeriksaan Laboratorium
Tidak semua alat :
Bila ada salah satu alat yang tidak mempunyai Penanggung Jawab
Melaksanakan tugas seluruhnya :
Bila jumlah Penanggung Jawab alat yang melaksanakan seluruh tugasnya ≥ 60%
Melaksanakan tugas sebagian :
Bila jumlah Penanggung Jawab alat yang melaksanakan seluruh tugasnya <60%

Dievaluasi :
Penilaian berkala (minimal 1 kali setahun) tindak lanjut dalam bentuk perubahan atau
perbaikan kalau perlu
S4 (P4)
Setiap peralatan Laboratorium harus mempunyai penanggung jawab alat.

PERSIAPAN

 Daftar petugas yang diberi tanggung jawab mengawasi penggunaan dan

kondisi peralatan.

 Surat penugasan sebagai Penanggung Jawab alat.

 Uraian Tugas Penanggung Jawab alat dan catatan penggunaan alat.

 Catatan evaluasi terhadap tugas Penanggung Jawab alat dan tindak lanjutnya
0 : Tidak ada Penanggung Jawab Alat
1 : Ada Penanggung Jawab Alat, tidak semua alat
2 : Ada Penanggung Jawab Alat, tidak semua alat, tidak
melaksanakan tugas
3 : Ada Penanggung Jawab Alat, semua alat, melaksanakan
tugas sebagian
4 : Ada Penanggung Jawab Alat, semua alat, melaksanakan
tugas seluruhnya
5 : Ada Penanggung Jawab Alat, semua alat, melaksanakan
tugas seluruhnya, dievaluasi
S4 (P5)
Peralatan keamanan dan keselamatan kerja di laboratorium.

INSTRUMEN
Peralatan keamanan dan keselamatan kerja :
Peralatan yang diperlukan untuk melindungi petugas Laboratorium dan orang
sekitarnya dari risiko yang ditimbulkan akibat kegiatan di laboratorium

Lengkap :
Bila tersedia sarung tangan, masker, jas Laboratorium, goggle, bahan P3K dan
pemadam kebakaran.
Tidak lengkap :
Bila ada salah satu persyaratan peralatan keamanan dan keselamatan laboratorium
tidak tersedia
Digunakan seluruhnya :
Bila seluruh peralatan keamanan dan keselamatan laboratorium digunakan sesuai
dengan fungsinya.
Digunakan sebagian :
Bila ada salah satu petugas tidak menggunakan peralatan keamanan dan keselamatan
laboratorium sesuai dengan fungsinya
 INSTRUMEN
Tidak digunakan :
Bila seluruh peralatan keamanan dan keselamatan laboratorium tidak digunakan
sesuai dengan fungsinya

Dievaluasi :
Penilaian berkala (minimal 1 kali setahun) tindak lanjut dalam bentuk perubahan atau
perbaikan kalau perlu
S4 (P5)
Peralatan keamanan dan keselamatan kerja di laboratorium.

PERSIAPAN

 Menyediakan peralatan keamanan dan keselamatan kerja, sesuai dengan

persyaratan.

 Daftar inventaris alat untuk keamanan dan keselamatan kerja.

 Catatan hasil evaluasi terhadap peralatan keamanan dan keselamatan kerja.

0 : Tidak ada Peralatan Keamanan dan Keselamatan Kerja
1 : Ada Peralatan Keamanan dan Keselamatan Kerja, tidak
lengkap
2 : Ada Peralatan Keamanan dan Keselamatan Kerja, tidak
lengkap, digunakan ; atau
Ada Peralatan Keamanan dan Keselamatan Kerja, lengkap,
tidak digunakan
3 : Ada Peralatan Keamanan dan Keselamtan Kerja, lengkap,
digunakan sebagian
4 : Ada Peralatan Keamanan dan Keselamatan Kerja, lengkap,
digunakan seluruhnya
5 : Ada Peralatan Keamanan dan Keselamatan kerja, lengkap,
digunakan seluruhnya, dievaluasi
 S5.
KEBIJAKAN DAN PROSEDUR MUTU PELAYANAN
Laboratorium kesehatan harus mempunyai kebijak an mengenai mutu pelayan an Laboratorium
dan prose dur yang tertulis.

S5 (P1)
Kebijakan mutu pelayanan Laboratorium.

INSTRUMEN
Kebijakan mutu :
Kebijakan pimpinan, yang secara garis besar, mencerminkan sasaran mutu yg ingin
dicapai serta upaya yang harus dilakukan agar sasaran mutu tercapai

Melibatkan staf :
Staf Laboratorium dilibatkan dalam merumuskan kebijakan mutu.

Tidak melibatkan staf :

Kebijakan diambil tanpa dibicarakan / didiskusikan terlebih dahulu dengan staf

Disosialisasikan ke seluruh petugas :

Semua petugas yang diwawancarai mengetahui, memahami dan melaksanakan
kebijakan mutu Laboratorium
 INSTRUMEN
Disosialisasikan ke sebagian petugas :
Bila ada 1 petugas yang diwawancarai tidak mengetahui, tidak memahami dan
tidak melaksanakan kebijakan mutu Laboratorium.

Dievaluasi :
Dilakukan penilaian berkala , sekurang - kurangnya 1 kali setahun dan ditindak
lanjuti dalam bentuk perubahan atau perbaikan kalau perlu
S5 (P1)
Kebijakan mutu pelayanan Laboratorium.

PERSIAPAN
 Merumuskan Kebijakan Mutu yang disusun dalam bentuk Dokumen Mutu

 Daftar hadir dan notulen rapat pada saat merumuskan Kebijakan Mutu

 SK penetapan tentang Kebijakan Mutu

 Daftar hadir dan notulen rapat pada saat sosialisasi Kebijakan Mutu

 Catatan evaluasi terhadap Kebijakan Mutu dan tindak lanjutnya

0 : Tidak ada Kebijakan Mutu
1 : Ada Kebijakan Mutu, tidak melibatkan staf, tidak
disosialisasikan
2 : Ada Kebijakan Mutu, tidak melibatkan staf,
disosialisasikan atau ada Kebijakan Mutu, melibatkan staf,
tidak disosialisasikan
3 : Ada Kebijakan Mutu, melibatkan staf, disosialisasikan ke
sebagian petugas
4 : Ada Kebijakan Mutu, disosialisasikan ke seluruh petugas
5 : Ada Kebijakan Mutu, disosialisasikan ke seluruh petugas,
dievaluasi
S5 (P2)
Prosedur pendaftaran yang berkaitan dengan penerimaan / pengambilan
spesimen.
INSTRUMEN
Prosedur pendaftaran :
Prosedur baku yang mengatur pendaftaran pasien, penerimaan dan atau
pengambilan spesimen, persyaratan pemeriksaan termasuk informed consent,
Disahkan oleh Penanggung Jawab Laboratorium

Lengkap :
Seluruh kegiatan dalam Prosedur disertai dengan Instruksi Kerja yang memuat
secara rinci tata cara mengenai pendaftaran pasien, penjelasan kepada pasien,
pengambilan spesimen dan penerimaan spesimen
Tidak lengkap :
Bila ada satu kegiatan dalam Pendaftaran tidak disertai Instruksi Kerja

Dilaksanakan seluruhnya :
Seluruh kegiatan pendaftaran dilaksanakan sesuai dengan prosedur dan Instruksi
Kerja yang ada
 INSTRUMEN
Dilaksanakan sebagian :
Bila ada satu dari Prosedur dan Instruksi Kerja tidak dilaksanakan

Tidak dilaksanakan :
Seluruh Prosedur atau Instruksi Kerja tidak dilakanakan

Dievaluasi :
Dilakukan penilaian berkala terhadap Prosedur Pendaftaran , sekurang - kurangnya
1 kali setahun dan ditindak lanjuti dalam bentuk perubahan atau perbaikan kalau
perlu
S5 (P2)
Prosedur pendaftaran yang berkaitan dengan penerimaan / pengambilan
spesimen.

PERSIAPAN

 Menyusun Prosedur Pendaftaran dan Instruksi Kerja , sesuai dengan

persyaratan.

 Catatan pelaksanaan seluruh kegiatan pendaftaran dilakukan sesuai

dengan Prosedur dan Instruksi Kerja

 Catatan hasi evaluasi terhadap Prosedur Pendaftaran dan tindak lanjutnya.

0 : Tidak ada Prosedur Pendaftaran
1 : Ada Prosedur Pendaftaran, tidak lengkap
2 : Ada Prosedur Pendaftaran, lengkap, tidak dilaksanakan
3 : Ada Prosedur Pendaftaran, lengkap, dilaksanakan sebagian
4 : Ada Prosedur Pendaftaran, lengkap, dilaksanakan
seluruhnya
5 : Ada Prosedur Pendaftaran, lengkap, dilaksanakan
seluruhnya, dievaluasi
S5 (P3)
Prosedur tentang penanganan spesimen.

INSTRUMEN
Prosedur penanganan spesimen :
Prosedur baku penanganan spesimen mulai dari penerimaan, pemeriksaan,
penyimpanan dan pemusnahan spesimen.
Disahkan oleh Penanggung Jawab Laboratorium

Lengkap :
Seluruh kegiatan dalam Prosedur Penanganan Spesimen disertai Instruksi Kerja
yang memuat secara rinci persyaratan , penampungan, pengolahan, penyimpanan,
pemusnahan spesimen dan pengiriman spesimen yang akan dirujuk

Tidak lengkap :
Bila ada satu kegiatan dalam Prosedur Penanganan Spesimen tidak disertai
Instruksi Kerja

Dilaksanakan seluruhnya :
Seluruh kegiatan dalam Prosedur Penanganan Spesimen dilakukan sesuai dengan
prosedur dan instruksi kerja
 INSTRUMEN
Dilaksanakan sebagian :
Bila ada satu dari Prosedur dan Instruksi Kerja tidak dilaksanakan

Tidak dilaksanakan :
Seluruh Prosedur dan atau Instruksi kerja tidak dilaksanakan.

Dievaluasi :
Dilakukan penilaian berkala terhadap Prosedur Penanganan spesimen , sekurang -
kurangnya 1 kali setahun dan ditindak lanjuti dalam bentuk perubahan atau
perbaikan kalau perlu
S5 (P3)
Prosedur tentang penanganan spesimen.

PERSIAPAN

 Menyusun Prosedur dan Instruksi Kerja Penanganan Spesimen sesuai

dengan persyaratan.

 Catatan pelaksanaan seluruh kegiatan dilakukan sesuai dengan Prosedur

dan Instruksi Kerja Penanganan Spesimen.

 Catatan evaluasi terhadap Prosedur dan Instruksi Kerja Penanganan

Spesimen dan tindak lanjutnya.
0 : Tidak ada Prosedur Penanganan Spesimen
1 : Ada Prosedur Penanganan Spesimen, tidak lengkap
2 : Ada Prosedur Penangan Spesimen, lengkap, tidak digunakan
3 : Ada Prosedur Penanganan Spesimen, lengkap, digunakan
sebagian
4 : Ada Prosedur Penanganan Spesimen, lengkap, digunakan
seluruhnya
5 : Ada Prosedur Penanganan Spesimen, lengkap, digunakan
seluruhnya, dievaluasi
S5 (P4)
Prosedur pemeriksaan yang lengkap.

INSTRUMEN
Prosedur Pemeriksaan Laborato rium :
Prosedur baku yang memuat metodologi dan prosedur pemerik
saan Laboratorium mulai dari pengelolaan spesimen, pemerik saan sampai
diperoleh hasil pemeriksaan,
Disahkan oleh Penanggung Jawab Laboratorium

Lengkap :
Bila seluruh kegiatan dalam Prosedur Pemeriksaan Laboratorium dilengkapi
dengan Instruksi Kerja yang memuat secara rinci tata cara melakukan pemeriksaan
terhadap semua jenis pemerksaan yang ada di Laboratorium

Tidak lengkap :
Bila ada satu kegiatan dalam Prosedur Pemeriksaan Laboratorium yang tidak
mempunyai Instruksi Kerja
 INSTRUMEN
Digunakan seluruhnya :
Seluruh kegiatan pemeriksaan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan Prosedur
dan Instruksi Kerja

Digunakan sebagian :
Bila ada satu Instruksi Kerja tidak dilaksanakan

Tidak digunakan :
Bila seluruh Prosedur dan Instruksi Kerja tidak dilaksanakan

Dievaluasi :
Dilakukan penilaian berkala terhadap Prosedur Pemeriksaan Laboratorium ,
sekurang - kurangnya 1 kali setahun dan ditindak lanjuti dalam bentuk perubahan
atau perbaikan kalau perlu
S5 (P4)
Prosedur pemeriksaan yang lengkap.
PERSIAPAN

 Menyusun Prosedur dan Instruksi Kerja Pemeriksaan Laboratorium yang

lengkap sesuai dengan persyaratan.

 Catatan pelaksanaan seluruh kegiatan dilakukan sesuai dengan Prosedur dan

Instruksi Kerja Pemeriksaan Laboratorium.

 Catatan evaluasi terhadap Prosedur dan Instruksi Kerja Pemeriksaan

Laboratorium dan tindak lanjutnya.
0 : Tidak ada Prosedur Pemeriksaan
1 : Ada Prosedur Pemeriksaan, tidak lengkap
2 : Ada Prosedur Pemeriksaan, lengkap, tidak digunakan
atau Ada Prosedur Pemeriksaan, tidak lengkap,
digunakan
3 : Ada Prosedur Pemeriksaan, lengkap, digunakan
sebagian
4 : Ada Prosedur Pemeriksaan, lengkap, digunakan
seluruhnya
5 : Ada Prosedur Pemeriksaan, lengkap, digunakan
seluruhnya, dievaluasi
S5 (P5)
Prosedur verifikasi hasil pemeriksaan.

INSTRUMEN
Prosedur verifikasi :
Prosedur baku tata cara melaku kan pengontrolan akhir hasil dan penyampaian
hasil pemeriksaan yang dilakukan di Laboratorium tersebut,
Disahkan oleh Penanggung Jawab Laboratorium

Lengkap :
Prosedur Verifikasi dilengkapi dengan Instruksi Kerja yang memuat secara rinci tata
cara verifikasi dan penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium

Tidak lengkap :
Bila ada satu Prosedur Verifikasi hasil pemeriksaan tidak disertai dengan instruksi
kerja

Digunakan seluruhnya :
Bila seluruh kegiatan Verifikasi dan penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium
dilaksanakan sesuai Prosedur dan Instruksi Kerja
 INSTRUMEN
Digunakan sebagian :
Bila ada satu Prosedur Verifikasi dan Instruksi Kerja tidak dilaksanakan

Tidak digunakan :
Seluruh Prosedur Verifikasi dan Instruksi Kerja tidak dilaksanakan

Dievaluasi :
Dilakukan penilaian berkala terhadap Prosedur Verifikasi dan Instruksi Kerja ,
sekurang - kurangnya 1 kali setahun dan ditindak lanjuti dalam bentuk perubahan
atau perbaikan kalau perlu
S5 (P5)
Prosedur verifikasi hasil pemeriksaan.

PERSIAPAN

 Menyusun Prosedur dan Instruksi Kerja Verifikasi Hasil Pemeriksaan

Laboratorium yang sesuai dengan persyaratan.

 Catatan pelaksanaan seluruh kegiatan dilakukan sesuai dengan Prosedur

dan Instruksi Kerja Verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium.

 Catatan evaluasi terhadap Prosedur dan Instruksi Kerja Verifikasi

Pemeriksaan Laboratorium dan tindak lanjutnya.
0 : Tidak ada Prosedur Verifikasi,
1 : Ada Prosedur Verifikasi, tidak lengkap
2 : Ada Prosedur Verifikasi, lengkap, tidak digunakan
3 : Ada Prosedur Verifikasi, lengkap, digunakan sebagian
4 : Ada Prosedur Verifikasi, lengkap, digunakan seluruhnya
5 : Ada Prosedur Verifikasi, lengkap, digunakan seluruhnya,
dievaluasi
S5 (P6
Prosedur pemeliharaan dan perbaikan peralatan Labora torium

INSTRUMEN
Prosedur pemeliharaan / perbaikan peralatan :
Prosedur baku mengenai kegiatan pemeliharaan dan kalibrasi internal dan atau
eksternal serta perbaikan peralatan laboratorium.
Disahkan oleh Penanggung Jawab Laboratorium
Lengkap :
Prosedur Pemeliharaan dan Perbaikan Peralatan dilengkapi dengan Instruksi Kerja
yang memuat secara rinci tata cara, jadwal pemeliharaan dan kalibrasi internal dan
atau eksternal serta perbaikan peralatan.
Tidak lengkap :
Bila ada salah satu kegiatan pemeliharaan dan perbaikan peralatan tidak disertai
Instruksi Kerja
Digunakan seluruhnya :
Seluruh kegiatan Pemeliharaan dan Perbaikan Peralatan dilaksanakan sesuai
dengan Prosedur dan Instruksi Kerja
 INSTRUMEN
Digunakan sebagian :
Bila ada salah satu Prosedur Pemeliharaan dan Perbaikan Peralat an tidak
dilaksanakan

Tidak digunakan :
Seluruh Prosedur Pemeliharaan dan Perbaikan Peralatan tidak dilaksanakan

Dievaluasi :
Dilakukan penilaian berkala terhadap Prosedur Pemeliharaan dan / atau perbaikan
serta kalibrasi Internal dan / atau eksternal , sekurang-kurangnya 1 kali setahun
dan ditindak lanjuti dalam bentuk perubahan atau perbaikan kalau perlu
S5 (P6
Prosedur pemeliharaan dan perbaikan peralatan Labora torium
PERSIAPAN
 Menyusun Prosedur dan Instruksi Kerja Pemeliharaan dan Perbaikan
Peralatan yang sesuai dengan persyaratan.

 Catatan pelaksanaan seluruh kegiatan dilakukan sesuai dengan Prosedur dan

Instruksi Kerja Pemeliharaan dan Perbaikan Peralatan .

 Catatan evaluasi terhadap Prosedur dan Instruksi Kerja Pemeliharaan dan

Perbaikan Peralatan dan tindak lanjutnya.
0 : Tidak ada Prosedur Pemeliharaan / Perbaikan Peralatan
1 : Ada Prosedur Pemeliharaan / Perbaikan Peralatan, tidak
lengkap, tidak digunakan
2 : Ada Prosedur Pemeliharaan ? Perbaikan Peralatan, lengkap,
tidak digunakan atau Ada Prosedur Pemeliharaan /
Perbaikan Peralatan, tidak lengkap, digunakan
3 : Ada Prosedur Pemeliharaan / Perbaikan Peralatan, lengkap,
digunakan sebagian
4 : Ada Prosedur Pemeliharaan / Perbaikan Peralatan,lengkap,
digunakan seluruhnya
5 : Ada Prosedur Pemeliharaan / Perbaikan Peralatan, lengkap,
digunakan seluruhnya, dievaluasi
S5 (P7)
Prosedur pengadaan dan penyimpanan bahan-bahan Laboratorium.
INSTRUMEN
Prosedur pengadaan dan penyimpanan bahan :
Prosedur baku yang memuat tata cara pengadaan dan penyimpanan bahan
Laboratorium (reagen, antsera, media dan bahan lainnya) yang mencakup/
meliputi mulai dari peruntukkan, pengadaan sampai penyimpanan.
Disahkan oleh Penanggung Jawab Laboratorium
Lengkap :
Prosedur tersebut dilengkapi dengan Instruksi Kerja yang memuat secara rinci tata
cara pengadaan, pembuatan, pengujian, pemberian label serta penyimpanannya.
Tidak lengkap :
Bila ada salah satu kegiatan Pengadaan dan Penyimpanan Bahan tidak disertai
Instruksi Kerja
Digunakan seluruhnya :
Seluruh kegiatan pengadaan dan penyimpanan bahan laboratorium dilaksanakan
sesuai Prosedur dan Instruksi Kerja
 INSTRUMEN
Digunakan sebagian :
Bila ada satu kegiatan dalam Prosedur Pengadaan dan Penyimpanan Bahan tidak
dilaksanakan

Tidak digunakan :
Seluruh Prosedur Pengadaan dan Penyimpanan Bahan tidak dilaksanakan

Dievaluasi :
Dilakukan penilaian berkala , sekurang - kurangnya 1 kali setahun dan ditindak
lanjuti dalam bentuk perubahan atau perbaikan kalau perlu
S5 (P7)
Prosedur pengadaan dan penyimpanan bahan-bahan Laboratorium.

PERSIAPAN

 Menyusun Prosedur dan Instruksi Kerja Pengadaan dan Penyimpanan Bahan

bahan Laboratorium yang sesuai dengan persyaratan.

 Catatan pelaksanaan selu ruh kegiatan diakukan sesuai dengan Prosedur dan
Instruk si Kerja Pengadaan dan Penyimpanan Bahan Bahan Laboratorium.

 Catatan hasil evaluasi terhadap Prosedur dan Instruksi Kerja Pengadaan dan
Penyimpanan Bahan Bahan Laboratorium dan tindak lanjutnya
0 : Tidak ada Prosedur Pengadaan dan Penyimpanan bahan-
bahan laboratorium
1 : Ada Prosedur Pengadaan dan Penyimpanan bahan
laboratorium, tidak lengkap
2 : Ada Prosedur Pengadaan dan Penyimpanan bahan
laboratorium, lengkap, tidak digunakan
3 : Ada Prosedur Pengadaan dan Penyimpanan bahan
laboratorium, lengkap, digunakan sebagian.
4 : Ada Prosedur Pengadaan dan Penyimpanan bahan
laboratorium, lengkap, digunakan seluruhnya
5 : Ada Prosedur Pengadaan dan Penyimpanan bahan
laboratorium, lengkap, digunakan seluruhnya, dievaluasi
S5 (P8)
Prosedur Audit Internal

INSTRUMEN
Prosedur audit internal :
- Prosedur baku yang memuat prosedur audit internal dalam Laboratorium.
- Disahkan oleh Penanggung Jawab Laboratorium
Lengkap :
Prosedur Audit Internal dilengkapi dengan Instruksi Kerja yang menjelaskan secara
rinci tata cara melakukan audit mulai dari :
 Pembentukan tim
 Penentuan jadwal
 Agenda pelaksanaan
 Pelaporan
 Tindaklanjut temuan kegiatan pelayanan laboratorium, pemeriksaan,
pengendalian mutu, administrasi dan keselamatan kerja.
Tidak lengkap :
Bila ada satu kegiatan audit internal tidak disertai instruksi kerja
 INSTRUMEN
Dilaksanakan seluruhnya :
Seluruh kegiatan audit internal dilakukan sesuai Prosedur dan Instruksi Kerja

Dilaksanakan sebagian :
Bila ada satu kegiatan audit internal tidak dilaksanakan sesuai Prosedur dan
Instruksi Kerja

Tidak dilaksanakan :
Seluruh kegiatan audit internal tidak dilaksanakan

Dievaluasi :
Dilakukan penilaian berkala terhadap Prosedur Audit Internal yang telah dibuat ,
sekurang - kurangnya 1 kali setahun dan ditindak lanjuti dalam bentuk perubahan
atau perbaikan kalau perlu
S5 (P8)
Prosedur Audit Internal

PERSIAPAN
 Menyusun Prosedur dan Instruksi Kerja Audit Internal Laboratorium yang
sesuai dengan persyaratan.

 SK penetapan Tim Audit Internal

 Catatan penentuan jadwal, agenda pelaksanaan, pelaporan, tindak lanjut

temuan kegiatan pelayanan laboratorium, pemeriksaan, pengendalian
mutu, administrasi dan keselamatan kerja.

 Catatan evaluasi terhadap Prosedur dan Instruksi Kerja Audit Internal

Laboratorium dan tindak lanjutnya
0 : Tidak ada Prosedur Audit Internal
1 : Ada Prosedur Audit Internal, tidak lengkap
2 : Ada Prosedur Audit Internal, lengkap, tidak dilaksanakan
3 : Ada Prosedur Audit Internal, lengkap, dilaksanakan
sebagian
4 : Ada Prosedur Audit Internal, lengkap, dilaksanakan
seluruhnya
5 : Ada Prosedur Audit Internal, lengkap, dilaksanakan
seluruhnya, dievaluasi
S5 (P9)
Prosedur sistem pengendalian dokumen
INSTRUMEN
Prosedur pengendalian dokumen :
Prosedur baku yang memuat sistem pengontrolan, pencatatan, perubahan / revisi,
pendistribusian, penyimpanan dan kerahasia an dokumen.
Disahkan oleh Penanggung Jawab Laboratorium.

Lengkap :
Prosedur Pengendalian Dokumen dilengkapi dengan Instruksi Kerja mengenai tata
cara pengontrolan pelaksanaan pencatatan, perubahan, pendistribusian,
penyimpanan dan kerahasiaan dokumen.

Tidak lengkap :
Bila ada satu kegiatan pengendalian dokumen tidak disertai instruksi kerja

Digunakan seluruhnya :
Seluruh kegiatan pengendalian dokumen dilaksanakan sesuai Prosedur dan
Instruksi Kerja .
 INSTRUMEN
Digunakan sebagian :
Bila ada satu kegiatan pengendalian dokumen tidak dilaksanakan sesuai Prosedur
dan Instruksi Kerja.

Tidak digunakan :
Seluruh kegiatan pengendalian dokumen tidak dilaksanakan sesuai Prosedur dan
Instruksi Kerja .

Dievaluasi :
Dilakukan penilaian berkala terhadap Prosedur Pengendalian Dokumen yang
telah dibuat, sekurang - kurangnya 1 kali setahun dan ditindak lanjuti dalam
bentuk perubahan atau perbaikan kalau perlu.
S5 (P9)
Prosedur sistem pengendalian dokumen

PERSIAPAN
 Menyusun Prosedur dan Instruksi Kerja Sistem Pengen dalian Dokumen yang
sesuai dengan persyaratan.

 Catatan pelaksanaan seluruh kegiatan dilakukan sesuai dengan Prosedur

dan Instruk si Kerja Sistem Pengendalian Dokumen.

 Catatan evaluasi terhadap Prosedur dan Instruksi Kerja Sistem Pengendalian

Doku men dan tindak lanjutnya
0 : Tidak ada Prosedur Pengendalian Dokumen
1 : Ada Prosedur Pengendalian Dokumen, tidak lengkap
2 : Ada Prosedur Pengendalian Dokumen, lengkap, tidak
digunakan
3 : Ada Prosedur Pengendalian Dokumen, lengkap, digunakan
sebagian
4 : Ada Prosedur Pengendalian Dokumen, lengkap, digunakan
seluruhnya
5 : Ada Prosedur Pengendalian Dokumen, lengkap, digunakan
seluruhnya, dievaluasi
S5 (P10)
Prosedur pengamanan pada keadaan darurat

INSTRUMEN
Prosedur pengamanan keadaan darurat :
Prosedur baku mengenai pencegahan dan tindakan yang harus dilakukan bila
terjadi keadaan darurat atau kecelakaan kerja,
Disahkan oleh Penanggung Jawab Laboratorium.
Lengkap :
Prosedur Pengamanan Keadaan Darurat dilengkapi dengan Instruksi Kerja
mengenai tata cara penanganan bila terjadi kebakaran, sengatan listrik, ledakan,
kecelakaan kerja seperti tertusuk benda tajam, tumpahan bahan kimia dan bahan
infeksius.
Tidak lengkap :
Bila ada satu kegiatan pengamanan keadaan darurat tidak disertai Instruksi Kerja

Digunakan seluruhnya :
Seluruh kegiatan pengamanan keadaan darurat dilakukan sesuai Prosedur dan
Instruksi Kerja.
INSTRUMEN
Digunakan sebagian :
Bila ada satu kegiatan pengamanan keadaan darurat tidak dilaksanakan sesuai
Prosedur dan Instruksi Kerja

Tidak digunakan :
Seluruh kegiatan pengamanan keadaan darurat tidak dilaksanakan sesuai Prosedur
dan Instruksi Kerja .

Dievaluasi :
Dilakukan penilaian berkala terhadap Prosedur Pengamanan Keadaan Darurat ,
sekurang - kurangnya 1 kali setahun dan ditindak lanjuti dalam bentuk perubahan
atau perbaikan kalau perlu
S5 (P10)
Prosedur pengamanan pada keadaan darurat

PERSIAPAN

 Menyusun Prosedur dan Instruksi Kerja Pengamanan Keadaan Darurat yang

sesuai dengan persyaratan.

 Catatan pelaksanaan selu ruh kegiatan dilakukansesuai dengan Prosedur

dan Instruksi Kerja Pengamanan Keadaan Darurat.

 Catatan hasil evaluasi terhadap Prosedur dan Instruksi Kerja Pengamanan

Keadaan Darurat dan tindak lanjutnya
0 : Tidak ada Prosedur Pengamanan Keadaan Darurat
1 : Ada Prosedur Pengamanan Keadaan Darurat, tidak
lengkap
2 : Ada Prosedur Pengamanan Keadaan Darurat, lengkap,
tidak digunakan
3 : Ada Prosedur Pengamanan Keadaan Darurat, lengkap,
digunakan sebagian
4 : Ada Prosedur Pengamanan Keadaan Darurat, lengkap,
digunakan seluruhnya
5 : Ada Prosedur Pengamanan Keadaan Darurat, lengkap,
digunakan seluruhnya, dievaluasi
S5 (P11)
Prosedur penanganan limbah.

INSTRUMEN
Prosedur penanganan limbah :
Prosedur baku yang memuat cara pengelolaan / penanganan limbah, disahkan
Penanggung Jawab Laboratorium

Lengkap :
Prosedur Penanganan Limbah dilengkapi dengan Instruksi Kerja yang memuat
secara rinci tata cara melakukan pengelolaan limbah infeksius, limbah bahan
beracun berbahaya (B3) dan limbah umum.

Tidak lengkap :
Bila ada satu kegiatan penanganan limbah tidak disertai Instruksi Kerja

Digunakan seluruhnya :
Seluruh kegiatan penanganan limbah dilakukan sesuai prosedur dan instruksi kerja
 INSTRUMEN
Digunakan sebagian :
Bila ada satu kegiatan penangan linbah tidak dilaksanakan sesuai Prosedur dan
Instruksi Kerja

Tidak digunakan :
Seluruh kegiatan tidak dilaksanakan sesuai Prosedur dan Instruksi Kerja

Dieveluasi :
Dilakukan penilaian berkala , sekurang - kurangnya 1 kali setahun dan ditindak
lanjuti dalam bentuk perubahan atau perbaikan kalau perlu
S5 (P11)
Prosedur penanganan limbah.

PERSIAPAN

 Menyusun Prosedur dan Instruksi Kerja Penanganan Limbah yang sesuai

dengan persyaratan.

 Catatan pelaksanaan seluruh kegiatan dilakukan sesuai dengan Prosedur

dan Instruksi Kerja Penanganan Limbah.

 Catatan hasil evaluasi terhadap Prosedur dan Instruksi Kerja Penanganan

Limbah dan tindak lanjutnya
0 : Tidak ada Prosedur Penanganan Limbah
1 : Ada Prosedur Penanganan Limbah, tidak lengkap
2 : Ada Prosedur Penanganan Limbah, lengkap, tidak
digunakan
3 : Ada Prosedur Penanganan Limbah, lengkap, digunakan
sebagian
4 : Ada Prosedur Penanganan Limbah, lengkap, digunakan
seluruhnya
5 : Ada Prosedur Penangan Limbah, lengkap, digunakan
seluruhnya, dievaluasi
S5 (P12)
Prosedur tindakan perbaikan.

INSTRUMEN
Prosedur tindakan perbaikan :
Prosedur baku yang dibuat untuk mampu menelusuri penyimpangan, kesalahan
atau ketidak sesuaian yang terjadi,
Disahkan oleh Penanggung Jawab Laboratorium

Lengkap :
Prosedur Tindakan Perbaikan dilengkapi dengan Instruksi Kerja yang memuat se
cara rinci tata cara melakukan perbaikan mulai dari penelusuran penyebab masa
lah di Laboratorium sampai dengan pemantauan hasil tindakan perbaikan.

Tidak lengkap :
Bila ada satu kegiatan tindakan perbaikan tidak disertai Instruksi Kerja

Digunakan seluruhnya :
Seluruh kegiatan tindakan perbaikan dilakukan sesuai Prosedur dan Instruksi Kerja
 INSTRUMEN
Digunakan sebagian :
Bila ada satu kegiatan tidakan perbaikan tidak dilaksanakan sesuai Prosedur dan
Instruksi Kerja

Tidak digunakan :
Seluruh kegiatan tidak dilaksanakan sesuai Prosedur dan Instruksi Kerja

Dievaluasi :
Dilakukan penilaian berkala terhadap Prosedur Tindakan Perbaikan, sekurang -
kurangnya 1 kali setahun dan ditindak lanjuti dalam bentuk perubahan atau
perbaikan kalau perlu
S5 (P12)
Prosedur tindakan perbaikan.

PERSIAPAN

 Menyusun Prosedur dan Instruksi Kerja Tindakan Perbaikan yang sesuai

dengan persyaratan.

 Catatan pelaksanaan seluruh kegiatan dilakukan sesuai dengan Prosedur dan

Instruk si Kerja Tindakan Perbaikan.

 Catatan evaluasi terhadap Prosedur dan Instruksi Kerja Tindakan Perbaikan

dan tindak lanjutnya
0 : Tidak ada Prosedur Tindakan Perbaikan
1 : Ada Prosedur Tindakan Perbaikan, tidak lengkap
2 : Ada Prosedur Tindakan Perbaikan, lengkap, tidak
digunakan
3 : Ada Prosedur Tindakan Perbaikan, lengkap, digunakan
sebagian
4 : Ada Prosedur Tindakan Perbaikan, lengkap, digunakan
seluruhnya
5 : Ada prosedur Tindakan Perbaikan, lengkap, digunakan
seluruhnya, dievaluasi
 S6.
PENGEMBANGAN SDM DAN PROGRAM PENDIDIKAN
Laboratorium kesehatan harus merencanakan pengembangan bagi semua SDM yang terlibat dalam
pelayanan Laboratorium

S6 (P1)
Program orientasi bagi pegawai baru di Laboratorium tersebut.
INSTRUMEN
Program orientasi :
Program pengenalan ke tiap bagian dalam Laboratorium bagi petugas yang baru
bekerja maupun yang dirotasi agar dapat lebih mengenal dan mengetahui situasi
serta kondisi setempat.
Sudah dilaksanakan :
Program Orientasi sudah pernah dilaksanakan dalam 1 tahun terakhir.
Belum dilaksanakan :
Bila dalam 1 tahun terakhir program tersebut belum pernah dilaksanakan walau
pun ada pegawai baru.
Dievaluasi :
Dilakukan penilaian berkala terhadap pelaksanaan Program Orientasi , sekurang -
kurangnya 1 kali setahun dan ditindak lanjuti dalam bentuk perubahan atau
perbaikan kalau perlu.
S6 (P1)
Program orientasi bagi pegawai baru di Laboratorium tersebut.
PERSIAPAN

 Menyusun Program Orientasi bagi pegawai baru atau pegawai yang

menjalani rotasi.

 Membuat Laporan pelaksanaan orientasi pegawai baru atau pegawai yang

menjalani rotasi.

 Catatan evaluasi terhadap pelaksanaan Program Orientasi pegawai baru

atau pegawai yang menjalani rotasi.
0 : Tidak ada Program Orientasi
1 : Ada Program Orientasi untuk tenaga administrasi atau
tenaga teknis saja, belum dilaksanakan
2 : Ada Program Orientasi untuk tenaga administrasi dan
tenaga teknis, belum dilaksanakan
3 : Ada Program Orientasi untuk tenaga administrasi atau
tenaga teknis saja, sudah dilaksanakan
4 : Ada Program Orientasi untuk tenaga administrasi dan
tenaga teknis, sudah dilaksanakan.
5 : Ada Program Orientasi untuk tenaga administrasi dan
tenaga teknis, sudah dilaksanakan, dievaluasi
S6 (P2)
Program pendidikan dan pelatihan bagi seluruh Laboratorium.

INSTRUMEN
Program pendidikan dan pelatihan :
Program pendidikan dan pelatihan berkelanjutan yang dibuat untuk meningkatkan
kemampuan dan keterampilan petugas Laboratorium.
Pendidikan dan pelatihan dapat dilakukan di dalam atau di luar Laboratorium.

Lengkap :
Program Pendidikan dan Pelatihan yang meliputi aspek manajemen dan aspek
teknis

Tidak lengkap :
Bila Program Pendidikan dan Pelatihan tersebut hanya meliputi aspek manaje
men atau aspek teknis saja

Dilaksanakan seluruhnya :
Apabila Program Pendidikan dan Pelatihan dilaksanakan ≥60%
 INSTRUMEN
Dilaksanakan sebagian :
Apabila Program Pendidikan dan Pelatihan dilaksanakan <60%

Tidak dilaksanakan :
Bila seluruh kegiatan dalam Program Pendidikan dan Pelatihan tidak terlaksana

Dievaluasi :
Dilakukan penilaian berkala terhadap pelaksanaan Program Pendidikan dan
Pelatihan, sekurang - kurangnya 1 kali setahun dan ditindak lanjuti dalam bentuk
perubahan atau perbaikan kalau perlu
S6 (P2)
Program pendidikan dan pelatihan bagi seluruh Laboratorium.
PERSIAPAN

 Menyusun Program Pendidikan dan Pelatihan petugas laboratorium

meliputi aspek manajemen dan teknis.

 Perencanaan dan pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Program Pendidikan

dan Pelatihan.

 Daftar peserta.

 Sertifikat / surat keterangan pelatihan

 Catatan evaluasi terhadap pelaksanaan Program Pendi dikan dan Pelatihan
0 : Tidak ada Program Pendidikan dan Pelatihan
1 : Ada Program Pendidikan dan Pelatihan, tidak lengkap,
tidak dilaksanakan
2 : Ada Program Pendidikan dan Pelatihan, tidak lengkap,
dilaksanakan
3 : Ada Program Pendidikan dan Pelatihan, lengkap,
dilaksanakan sebagian
4 : Ada Program Pendidikan dan Pelatihan, lengkap,
dilaksanakan seluruhnya
5 : Ada Program Pendidikan dan Pelatihan, lengkap,
dilaksanakan seluruhnya, dievaluasi
 S7.
EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU
Laboratorium kesehatan harus melaksanakan evaluasi dan kegiatan pengendalian mutu.
S7 (P1)
Tim yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pengendalian mutu di
Laboratorium.
INSTRUMEN
Tim pengendalian mutu :
Sekelompok petugas yang diberi tanggung jawab terhadap pengendalian mutu
Laboratorium,
Disahkan oleh Penanggung Jawab Laboratorium.
Perencanaan :
Rencana pelaksanaan kegiatan pengendalian mutu, sekurang-kurangnya Pemantap
an Mutu Internal (PMI).
Dilaksanakan seluruhnya :
Seluruh kegiatan pemantapan mutu di laksanakan sesuai perencanaan.
Dilaksanakan sebagian :
Bila ada satu kegiatan dalam PMI tidak dilaksanakan
 INSTRUMEN
Tidak dilaksanakan :
Bila seluruh kegiatan dalam PMI tidak dilaksanakan

Dievaluasi :
Dilakukan penilaian berkala terhadap pelaksanaan kegiatan Tim Mutu, sekurang-
kurangnya 1 kali setahun dan ditindak lanjuti dalam bentuk perubahan atau
perbaikan kalau perlu
S7 (P1)
Tim yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pengendalian mutu di
Laboratorium.

PERSIAPAN

 SK Tim Pengendalian Mutu Laboratorium.

 Program Pemantapan Mutu Internal.

 Catatan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan Tim Pengendalian Mutu

disertai rekomendasi dan tindaklanjut
0 : Tidak ada Tim Pengendalian Mutu
1 : Ada Tim Pengendalian Mutu, tidak ada perencanaan
2 : Ada Tim Pengendalian Mutu, ada perencanaan, tidak
dilaksanakan
3 : Ada Tim Pengendalian Mutu, ada perencanaan,
dilaksanakan sebagian
4 : Ada Tim Pengendalian Mutu, ada perencanaan,
dilaksanakan seluruhnya
5 : Ada Tim pengendalian Mutu, ada perencanaan,
dilaksanakan seluruhnya, dievaluasi
S7 (P2)
Kegiatan Program Pemantapan Mutu Eksternal (PME)

INSTRUMEN
Program PME :
Kegiatan pemantapan mutu yang diselenggarakan secara periodik oleh pihak di
luar Laboratorium untuk menilai kinerja sesaat Laboratorium

Mengikuti seluruh program PME :

Bila mengikuti program PME yang diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan RI
untuk seluruh bidang pemeriksaan dalam kurun waktu 3 tahun terakhir

Teratur :
Mengikuti tiap siklus penyelenggaraan PME minimal 2 kali setahun dalam kurun
waktu 3 tahun terakhir

Tidak teratur :
Tidak mengikuti tiap siklus penyelenggaraan PME
 INSTRUMEN
Mengikuti sebagian :
Bila ada satu siklus PME yang tidak diikuti atau siklus PME diikuti secara tidak ter
atur

Hasil baik :
Bila ≥75% dari hasil PME yang didapat dalam kurun waktu 3 tahun terakhir
dengan hasil baik

Hasil tidak baik :

Bila >25% dari hasil PME yang didapat dalam kurun waktu 3 tahun terakhir de
ngan hasil kurang baik

Dievaluasi :
Dilakukan penilaian berkala terhadap pelaksanaan keikutsertaan dalam PME,
sekurang - kurangnya 1 kali setahun dan ditindak lanjuti dalam bentuk perubahan
atau perbaikan kalau perlu
S7 (P2)
Kegiatan Program Pemantapan Mutu Eksternal (PME)

PERSIAPAN

 Sertifikat PME Kementerian Kesehatan RI.

 Catatan evaluasi terhadap hasil PME yang telah diikuti.

0 : Tidak mengikuti Program PME Kemkes RI atau mengikutu
Program PME Kemkes RI sebagian, tidak teratur, hasil tidak
baik
1 : Mengikuti Program PME Kemkes RI sebagian, tidak teratur,
hasil baik atau mengikuti Program PME Kemkes RI
seluruhnya, tidak teratur, hasil tidak baik
2 : Mengikuti Program PME Kemkes RI sebagian, teratur, hasil
tidak baik atau mengikuti Program PME seluruhnya, tidak
teratur, hasil baik
3 : Mengikuti Program PME Kemkes RI sebagian, teratur, hasil
baik atau mengikuti Program PME Kemkes RI seluruhnya,
teratur, hasil tidak baik
4 : Mengikuti seluruh Program PME Kemkes RI, teratur, hasil
baik, tidak dievaluasi
5 : Mengikuti seluruh Program PME Kemkes RI, teratur, hasil
baik, dievaluasi
S7 (P3)
Kontrol sosial terhadap pelayanan Laboratorium yang telah dilakukan.

INSTRUMEN
Kontrol sosial :
Cara untuk memperoleh masukan mengenai kualitas pelayanan yang telah
diberikan oleh suatu Laboratorium atau saran perbaikan dari pengguna jasa.

Pasif :
Hanya menunggu masukan, seperti penyediaan kotak saran, tanpa disertai
kegiatan lainnya.
Aktif :
Tidak hanya menunggu, tetapi dengan kegiatan lain secara teratur seperti meng
hubungi pemakai jasa lewat telepon, melakukan survey dengan mengedarkan
kuesioner.
Teratur :
Bila kontrol sosial dilaksanakan secara berkala dan terus menerus minimal 2 kali
setahun
 INSTRUMEN
Tidak teratur :
Kontrol sosial tidak dilaksanakan secara berkala dan tidak terus menerus

Dievaluasi :
Dilakukan penilaian berkala terhadap pelaksanaan kontrol sosial, sekurang -
kurangnya 1 kali setahun dan ditindak lanjuti dalam bentuk perubahan atau
perbaikan kalau perlu
S7 (P3)
Kontrol sosial terhadap pelayanan Laboratorium yang telah dilakukan.

PERSIAPAN

 Penyediaan kotak saran.

 Penyediaan dan penyebaran kuesioner untuk survei pe langgan.

 Catatan evaluasi terhadap masukan dari pengguna jasa dan tindak lanjutnya.
0 : Tidak ada Kontrol Sosial
1 : Ada Kontrol Sosial, pasif, tidak dievaluasi
2 : Ada Kontrol Sosial, aktif, tidak teratur, tidak dievaluasi
3 : Ada Kontrol Sosial, pasif, dievaluasi
4 : Ada Kontrol Sosial, aktif, teratur, tidak dievaluasi
5 : Ada Kontrol Sosial, aktif, teratur, dievaluasi
 Menyediakan pendamping bagi surveior

 Memberikan informasi

 Menyediakan fasilitas dan materi survei

 Membuat tindakan perbaikan

 Membawa surveior ke tempat yang diinginkan.

 Memperkenalkan surveior pada petugas di

bagian yang akan disurvei.

 Sebagai saksi dalam proses dan hasil survei.

 Memberi keterangan kalau diminta.