KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA GANGGUAN SIRKULASI

Jemaulana, S.Kep., Ns. MARS

 Tujuan Khusus
PESERTA MAMPU
Menjelaskan fisiologi cairan tubuh
Menjelaskan gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit
Melakukan tindakan pada gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit
Melakukan monitoring pada pasien
dengan gangguan keseimbangan cairan
dan elektrolit selam dilakukan koreksi
 POKOK BAHASAN
Fisiologi cairan dan elektrolit
Gangguan volume cairan
Penatalaksanaan terapi cairan
Gangguan keseimbangan elektrolit
Penatalaksanaan gangguan
keseimbangan elektrolit
 Fisiologi Cairan Tubuh
Komposisi Cairan Tubuh
 Dewasa muda
• 60% dari berat badan (BB) adalah air
• Sisanya 40 %
 18% protein
 15 % lemak
 7 % mineral
 Cairan tubuh 60% BB
• Cairan intrasel 40% BB,
• Ekstrasel 20%
 interstisial 15 % dan
 plasma darah 5%.
TOTAL BODY WATER : 60% TOTAL BODY WEIGHT

60 kg 36 L Permeabel
terhadap H2O
saja

9L 3L 24 L

ISF
ISF IVF ICF

permeabel terhadap H2O

& particle kecil
 Faktor-faktor yang mempengaruhi
keseimbangan cairan tubuh :

 Tekanan hidrostatik kapiler

 Tekanan osmotik koloid
 Permiabilitas kapiler
 Kadar ion natrium
 Kebutuhan Cairan & Elektrolit
Kebutuhan Cairan :
 Dewasa 30 – 40 ml / kg BB / hari
 Anak
• < 10 kg = 100 ml/kg BB/hari
• 11-20 kg = 1000 ml + 50 ml (BB - 10 kg)
• > 20 kg = 1500 ml + 20 ml (BB – 20 kg)

Kebutuhan Elektolit :
 Natrium 3 mEq/kg BB/hari
 Kalium 2 mEq/kg BB/hari
 Gangguan Volume Cairan

 Dehidrasi
 Syok Hipovolemi Karena
Perdarahan
 Kekurangan cairan Tubuh
(Dehidrasi)

PENGERTIAN
Hilangnya air dengan peningkatan kadar
natrium serum (Smeltzer & Bare)
 Penyebab

 Kehilangan air (water depletion)

 Kehilangan natrium (sodium depletion)
 Kombinasi keduanya (water and sodium
depletion)
 DERAJAT, TANDA/GEJALA,
& PENANGANAN DEHIDRASI
DERAJAT TANDA & GEJALA PENANGANAN

Dehidrasi Membran mukosa Memberikan cairan

Ringan kering, meningkatnya 50 ml/kgBB per oral
(kehilangan rasa haus, turgor kulit setiap interval 4 jam
cairan 2 – 5 % menurun
BB)
Dehidrasi Pre syok / syok, turgor Memberikan cairan
Sedang kulit buruk, tekanan 100 ml/kg BB atau
darah menurun, takikardi, lebih setiap 4 jam per
(kehilangan
nadi lemah, napas cepat, oral bila masih
cairan 5 – 8 kulit lembab dan dingin. memungkinkan dan
% BB) lakukan IV access
 DERAJAT, TANDA/GEJALA,
& PENANGANAN DEHIDRASI
DERAJAT TANDA & GEJALA PENANGANAN

Dehidrasi Tanda dan gejala pada Dilakukan

dehidrasi sedang pemasangan IV
Berat dengan kesadaran access, dan
(kehilangan menurun, sianosis, dan pemberian cairan
cairan 8 – 10 otot kaku. Pada dewasa
% BB) diberikan bolus 20
cc/kgBB/jam, bila
hemodinamik belum
stabil kombinasikan
pemberian cairan
dengan koloid
 SYOK HIPOVOLEMIK

PENGERTIAN
 Syok didefinisikan sebagai kondisi yang
mengancam jiwa, yang ditandai dengan tidak
adekuatnya aliran darah ke jaringan dan sel-sel
tubuhtidak adekuatnya oksigen dan nutrisi ke sel
 kematian sel & kegagalan organ  kematian
 Syok hipovolemik disebabkan karena terjadinya
penurunan volume intravaskular
 Salah satu penyebab syok hipovolemik adalah
perdarahan
 KLASIFIKASI SYOK HIPOVOLEMIK
KARENA PERDARAHAN
Class I Class II Class Class IV
III
Blood-Loss[ml] ->750 750-1500 1500-2000 >2000
Blood-loss [%BV] ->15% 15-30% 30-40% >40%

Pulse-Rate [x/min.] <100 >100 >120 >140

Blood-Pressure Normal Normal Decreased Decreased

Pulse-Pressure N or Decreased Decreased Decreased

increased
Respiratory Rate 14-20 20-30 30-35 >35

Urine out-put >30 20-30 5-15 Negligible

[ml/hour]
Mental status/CNS Slightly Midly Anxious and Confused and
anxious anxious confused lethargic

BV = 70 ml/kg
KLASIFIKASI SYOK HIPOVOLEMIK
KARENA PERDARAHAN
Klasifikasi Penemuan klinis Pengelolaan
Shock
Klas I: Hanya takikardia •Hentikan perdarahan
kehilangan minimal •Tidak perlu
(<100x/menit) penggantian volume
volume darah
<15% •Posisi kaki ditinggikan

Klas II: Takikardia(100- •Hentikan perdarahan

kehilang 120x/menit) •Penggantian volume
volume darah Takipneu(20- dengan cairan
30x/menit) kristaloid(3x
15-30% kehilangan)
Penurunan tekanan
nadi •Posisi kaki ditinggikan
Penurunan produksi •Obs. TTV
urine(20-30cc/jam) •Obs. Output urine
 KLASIFIKASI SYOK HIPOVOLEMIK
KARENA PERDARAHAN
Klasifikasi Penemuan klinis Pengelolaan
Shock
Klas III: Takikardia(>120x/menit) Seperti pada syok
kehilangan Takipneu(30-40x/menit) klas II
volume Bingung. Penurunan produksi Penggantian volume
urine(5-15cc/jam) dengan cairan
darah 30- kristaloid dan darah
40% Jika terpasang CVP
ukur secara berkala
Klas IV: Takikardia(>140x/menit) Sama dgn syok klas
kehilangan Takipneu(>35x/menit), pucat III
volume dingin, perubahan mental bingung
& lemah, bila kehilangan volume
darah >50%, pasien tidak sadar, tekanan
>40% sistolik = diastolic, produksi urine
 Terapi Cairan
Pengertian
Terapi cairan adalah pemberian cairan intravena
untuk mengembalikan volume cairan/darah yang
merupakan salah satu bentuk terapi medis yang
paling efektif dan baik

Tujuan
untuk mengembalikan perfusi jaringan dan pengiriman
oksigen ke sel, sehingga dengan demikian akan
mengurangi iskemia jaringan dan kemungkinan
kegagalan organ.
 Jenis Cairan

Kristaloid
Kristaloid adalah suatu kelompok cairan tanpa
penambahan solut ionik atau nonionik.

Penyebarannya ditentukan oleh kadar Na+ yang

hampir isotonik, cairan tersebut didistribusikan ke
ruang interstisial ¾, dan hanya ¼ yang tinggal di
intravaskuler, selama 15-20 menit.

Contoh cairan kristaloid, NaCL 0,9%, NaCL

hipertonik, Ringer laktat (RL). Ringer asetat (RA)
Cairan Isotonik
Membutuhkan volume yang
lebih besar, CRYSTALLOID
Lebih murah, RL, RA,
3L
Side effek lebih kecil
NaCl 0.9%
edema intersitiel

9L 3L 24 L
2250ml 750 ml

ISF
ISF IVF ICF
Edema perifer pada pasien trauma atau post operatip
, tidak merupakan tanda adekuatnya volume
intravaskular
 Albumin-5%
Mahal 1L

9L 3L 24 L
1L
ISF
ISF IVF ICF
 Jenis Cairan
Koloid
Koloid adalah cairan yang mengandung partikel
onkotik, sehingga menghasilkan tekanan onkotik.
Contohnya adalah : darah, produk darah seperti
albumen karena mengandung molekul protein
besar.

Koloid artifisial juga mengandung molekul besar

seperti ; gelatin, dekstran atau kanji hidroksetil.
Semua larutan koloid akan mengekspansikan
ruang intravaskuler.

Koloid dengan tekanan onkotik yang lebih besar

dari pada plasma (hiperonkotik) akan menarik
cairan ke dalam ruang intravaskuler, seperti :
albumin, HES 200/0,5, dll.
 •Lebih cepat mengkoreksi
volume intra vaskular
•Mempertahankan tekanan HES-6%, 200/0.5
onkotik intravaskular 1L
•Lebih mahal dari kristalloid

9L 3L 24 L
1L
ISF
ISF IVF ICF
 Albumin-25%
Mahal 100 ml

VOLUME
EXPANDERS

9L 3L 24 L
400 500 ml
ISF
ISF IVF ICF
 PENATALAKSANAAN
TERAPI CAIRAN

Akses Vaskular
Jenis terapi cairan
Monitoring dan evaluasi
Respons pemberian
 AKSES VASKULAR
Tempat untuk akses vena adalah berturut-turut
mulai dari vena perifer kemudian ke vena
sentral.
Pada anak kecil kurang dari 6 tahun, intra
osseus, terakhir vena sentral.
Pada pasien syok, IV akses dipasang minimal 2
jalur
Nomor jarum yang digunakan:
– Dewasa; nomor 16, 18, 20
– Anak ; nomor 20, 22, 24
 CARA MENGHITUNG TETESAN INFUS

Jenis selang infus :

– Transfusion set (blood set) : 1 cc = 15 tetes
– Infusion set : 1 cc = 20 tetes
– Mikrodrip (burret) : 1cc = 60 tetes

Jumlah tetesan infus :

Jumlah cairan (ml) yang dibutuhkan x faktor tetesan = ………..tetes/menit
Lama pemberian (jam) x 60 menit
 Jenis Terapi Cairan
Resusitasi
Terapi cairan resusitasi (pengganti) adalah untuk
menggantikan semua kehilangan abnormal, baik yang
terlihat atau tidak terlihat bila terjadi hipovolemi

Rumatan
Terapi cairan rumatan berarti pemenuhan jumlah air,
elektrolit (natium, kalium, klorida) serta glukosa yang
dibutuhkan klien yang tidak dapat memilih asupan
mereka sendiri. Diberikan setelah hemodinamik stabil,
dan bertujuan untuk menggantikan cairan yang hilang
oleh karena evaporasi, redistribusi, dan perdarahan baik
akibat trauma maupun pembedahan.
 Monitoring dan evaluasi
Sirkulasi perifer (perfusi); akral, capillary refill,
warna kulit,suhu tubuh.
Nadi merupakan indikator yang sedikit lebih handal.
Frekuensi nadi pada dewasa Nadi dewasa > 100 x
/mt, usia sekolah > 120 x/mt, bayi > 160 x/mt,
menandakan hipovolemia. Nadi dapat dipengaruhi
oleh faktor-faktor : nyeri, stress emosional, dan
obat-obatan.
Tekanan darah : relatif tidak sensitif. Tekanan
darah tidak memberikan gambaran perfusi jaringan,
dan karena pelepasan katekolamin pada klien syok,
tekanan darah dapat dipertahankan dengan baik
walau terjadi hipovolemia (syok ringan).
Jumlah urine ; 0.5 ml / kg BB/jam (30-50 ml/jam).
Central venous pressure (CVP)
Respon Pemberian Terapi Cairan

Respon cepat
Respon sementara
Respon minimal atau tidak berespon
 Kelebihan cairan tubuh
PENGERTIAN :
Mengacu pada perluasan isotonik yang
disebabkan oleh retensi air dan natrium
yang abnormal dalam proporsi yang
kurang lebih sama dimana mereka secara
normal berada dalam CES (Smeltzer &
Bare)
 Penyebab

 Peningkatan tekanan hidrostatik; gagal

jantung kongestif, gagal jantung kiri.
 Penurunan tekanan osmotik plasma;
kerusakan pada hati, sindrom nefrotik.
 Obstruksi saluran limfe; kanker payudara,
fibrosis pasca radiasi filariasis
 Tanda dan Gejala

• Pitting edema
• Gangguan Pertukaran gas : Asfiksia,
anoksia.
• Hipoalbuninemia
• Proteinuria
• Distensi Vena Jugularis
• Bunyi Ronki basah pada basal paru
 Penatalaksanaan
Mandiri :
• Pembatasan pemberian cairan
• Observasi balance cairan.
• Tidur dengan posisi kepala ditinggikan

Kolaborasi :
• Pemberian oksigen
• Terapi preparat diuretik
• Pemberian cairan hipertonik/albumin (untuk
meningkatkan tekanan osmotik koloid)
GANGGUAN KESEIMBANGAN ELEKTROLIT

Hiponatremia
Hipernatremia
Hipokalemia
Hiperkalemia
 HIPONATREMIA
PENGERTIAN PENYEBAB TANDA & PENANGANAN
GEJALA

Kadar natrium serum Muntah, Mual, Penggantian Natrium

yang kurang dari Diare, Kram perut, Mengatasi penyebab
normal (kurang dari Berkeringat, Anoreksia, Koreksi Hiponatremi
135 meq/L; SI 135 diuretik, Kram otot,
mmol/L). Defisiensi Larutan Pengganti
aldosteron Perasaan dengan NaCl 3 %
kelelahan, atau NaCl 5 %
Jika kadar dengan kecepatan
natrium 1 ml/Kg BB/jam
dibawah
115 mEq/L
dapat
ditemukan
TTIK
 HIPERNATREMIA
PENGERTIAN PENYEBAB TANDA & PENANGANAN
GEJALA
Natrium serum yang Kehilangan Gg. suhu larutan hipotonik
lebih tinggi dari air, makanan tubuh, seperti NaCl 0,3 %
normal, yaitu lebih hipertonis, gelisah & atau larutan
tinggi dari 145 Diare, kelemahan isotonik seperti
mEq/L (SI 145 Tenggelam disorientaside D5W
mmol/L). air laut, lusi & Diuretik
dialisa, cairan halusinasi, Desmopressin
hipertonis, haus,lidah kering (DDAVP), jika
Diabetes & bengkak, penyebabnya
insipidus mukosa lengket diabetes insipidus
 Hipokalemi
PENGERTIAN PENYEBAB TANDA & PENANGANAN
GEJALA
Kalium serum yang Muntah, Keletihan Pencegahan, diet
dibawah normal ( < diare, mual, muntah cukup kalium, kalium
3,5 mEq/L) suction anoreksia, tambahan oral,
pada Kalium tambahan IV
lambung, kelelemahan ”Drip”
otot,
Gg. asam basa
kram kaki,
Hiperaldosteron, penurunan
Diuretik, motalitas usus
pemberian parestesia
insulin disritmia,
gangguan pada
fungsi ginjal,
Intoleransi
glukosa
 Hiperkalemi
PENGERTIAN PENYEBAB TANDA & PENANGANAN
GEJALA
Gagal, Efek pd Periksa EKG/
Kalium serum yang ginjal, mio- pasang monitor
lebih dari Hipoaldoste Kardium, EKG,
( > 5,5 mEq/L) ronisme disritmia pemantauan nilai
Penggunaa dan henti kalium serum,
n obat- jantung, pembatasan diet
obatan Kelemahan kalium dan obat
misalkan otot yang mengandung
kalium skeletal, kalium
klorida, dan mual, kolik,
diuretik pemberian
diare Kayesalate, pd
hemat
kalium keadaan gadar : Ca
glukonas, Nabic,
dialisa, insulin+Dext
 Monitoring Selama Koreksi
Elektrolit
 Memantau tanda-tanda vital
 Memantau pemasukan dan haluaran cairan
 Catat adanya manifestasi gastro intestinal
seperti anoreksi, mual, muntah dan kram
abdomen (pada hiponatremia)
 Observasi terhadap adanya perubahan pada
sistem saraf pusat misalnya letargik, konfusi,
kedutan otot, dan kejang-kejang (pada
hiponatremia dan hipernatremia)
Monitoring Selama Koreksi Elektrolit

 Pemantaun kadar elektrolit serum

 Observasi terhadap adanya gejala keletihan,
anoreksia, mual, kelemahan otot, penurunan
motilitas usus, parestesia (pada hipokalemi
dan hiperkalemi)
 Monitor gambaran jantung melalui monitor
EKG terhadap adanya tanda-tanda disritmia
(pada hipokalemia dan hiperkalemia)
K a s u s,
NA, laki-laki 35 tahun , 60 kg, PB ; 175 cm, mengalami
KLL datang ke UGD RSUP. H. Adam Malik . pada primary
survey : airway clear, sesak 32x/m, TD 90/70 mmHg,
Pulse 128 x/m, ditanya nama, jawaban kurang jelas .
Setelah dipasang kateter, urine keluar 20 ml, pekat.
Perut kelihatan membesar dan keras , terlihat jejas
dibawah arcus costae kiri. Tidak terlihat tanda tanda
patah tulang.
Langkah langkah
 Lihat tabel penentuan jumlah perkiraan
perdarahan.
 Berapa % dari EBV?  berapa ml?

 Kehilangan darah sampai dengan 25% EBV

ganti dengan kristalloid
 Selebihnya ganti dengan Kolloid atau darah
 Estimated Fluid and Blood Losses
Based on Patient’s Initial Presentation

Class I Class II Class Class IV

III
Blood-Loss[ml] ->750 750-1500 1500-2000 >2000
Blood-loss [%BV] ->15% 15-30% 30-40% >40%

Pulse-Rate [x/min.] <100 >100 >120 >140

Blood-Pressure Normal Normal Decreased Decreased

Pulse-Pressure N or Decreased Decreased Decreased

increased
Respiratory Rate 14-20 20-30 30-35 >35

Urine out-put >30 20-30 5-15 Negligible

[ml/hour]
Mental status/CNS Slightly Midly Anxious and Confused and
anxious anxious confused lethargic

BV = 70 ml/kg
 NA, laki-laki 35 tahun , 60 kg, PB ; 175 cm, mengalami KLL datang ke UGD RSUP. H. Adam
Malik . pada primary survey : airway clear, sesak 32x/m, TD 90/70 mmHg, Pulse 128
x/m, ditanya nama, jawaban kurang jelas . Setelah dipasang kateter, urine keluar 20 ml,
pekat.
Perut kelihatan membesar dan keras , terlihat jejas dibawah arcus costae kiri. Tidak
terlihat tanda tanda patah tulang.

Class III  30% x EBV = 30% x 60x70 = 1260 ml

1500-2000  40% x EBV = 40% x 60x70 = 1680 ml
30-40%  Perdarahan  1470 ml  1500 ml
>120  25% EBV = 25%x60x70 = 1000 ml
Decreased  1000 ml ganti dengan RL
Decreased   = 3 x 1000 ml RL
30-35  500 ml sisa yg belum diganti,  ganti
5-15
dengan HES-6%  1 x 500 ml HES-6%
Anxious and
confused