Glasgow Coma Scale & Modifikasi untuk Anak

Tanda GCS Modifikasi GCS untuk Anak Nilai

Buka mata Spontan Spontan 4

Terhadap perintah Terhadap suara 3
Terhadap sakit Terhadap sakit 2
Tidak ada Tidak ada 1
Respon Terorientasi Sesuai usia, terorientasi, ikuti 5
verbal obyek, senyum sosial
Bingung Menangis tetapi dapat dibujuk 4
Disorientasi Rewel, tidak koperatif, tanggap
lingkungan
Kata-kata tidak tepat Rewel, tangis persisten 3

Suara tidak dimengerti Tangis tak terbujuk, tak tanggap 2

lingkungan, gelisah, agitasi
Tidak ada Tidak ada 1
Respon Mengikuti perintah Mengikuti perintah, gerakan 6
motor spontan
Melokalisasi sakit Melokalisasi sakit 5
Menghindari sakit Menghindari sakit 4
Fleksi abnormal pada sakit Fleksi abnormal pada sakit 3

Ekstensi abnormal Ekstensi abnormal 1

15 : Kesadaran Normal 9 – 12 : Koma Moderat
13 – 14 : Gangguan Kesadaran Ringan < 8 : Koma Berat
 Stages Of Conciousness
Compos Mentis / Sadar
Confused Keadaan tidak tanggap/tidak berorientasi penuh tetapi mampu berjaga/bangun dengan normal
(Delirium = bentuk agitasi confused) Penderita tidak mampu melakukan tugas kompleks.

Somnolen Gangguan kemampuan berjaga/bangun yang paling ringan

Penderita seperti mengantuk & tidak mampu bertahan bangun kecuali dengan rangsangan
seperti verbal, visual atau sakit
Sering disebabkan gangguan metabolik & keracunan
Obtundansi Penurunan kesadaran ringan-sedang : berkurangnya perhatian terhadap lingkungan & reaksi
terhadap rangsang yang lambat
Penderita hanya mampu bangun & berkomunkasi sebagian dengan rangsangan yang cukup kuat

Stupor Keadaan penderita seperti tidur dalam dengan sedikit/tanpa gerakan spontan & hanya
mengerang/bereaksi menghindar yang tidak sesuai pada perangsangan kuat & berulang

Koma Keadaan tidur dalam patologik akibat disfungsi ARAS baik di batang otak/kedua hemisfer serebri
Penderita tidak dapat dibangunkan dengan rangsangan kuat (taktil, verbal, visual, dll)
Patofisiologi dan Etiologi
Kesadaran

Etiologi:
 Ekstrakranial
 Intrakranial
Ekstrakranial: Intrakranial:
Intoksikasi obat CVD
Masalah Metabolik Infeksi
Masalah Elektrolit Tumor
Gagal Organ Trauma
 Meningitis bakterialis
• Def : peradangan selaput piameter yg meliputi otak dan medula spinalis, ditandai dgn peningkatan sel
polomorfonuklear dlm cairan serebrospinalis
• Etiologi :
• Neonatal : E.Coli, Strep grup B, enterococus, pseudomonas, klebsiella, listeria monocytogenes
• Bayi-balita : strep grup Bm Neisseria meningitidis, haemophilus influenza B, strep pneumonia.
• >5thn : strep pneumonia, neisseria menigntidis, mycobaterium tb
• Patfis :
• Infeksi dpt mencapai selaput otak melalui hematogen, perkontinuitatum, implantasilng, aspirasi
cairan amnion
• Manfestasi :
• Bayi : tdk spesifik, demam, letargi malas minum, muntah, hipotermia, kesadaran menurun, ubun-
ubun menonjol, apneu, high pitch cry, kejang
• Anak besar : lebih jelas, panas, cephalgia, nausea, muntah, fotofobia, iritabilitas, letargi, gg
kesadaran, kejang dan dlm pemeriksaan neurologis ada yg tdk N
 Meningitis bakterialis

• Diagnosis :
• Pungsi lumbal
• Pemeriksan CSL : protein meningkat, kadar glukosa menurun
• Darah lengkap, gula darah, elektrolit darah, dn biakan darah
• Terapi :
• Cairan intravena ¼ kebutuhan dlm 2 hari pertama
• Antipiretik
• Antikonvulsan
• Sblm hasil kultur keluar : beri AB empiris (ampisilin, kloramfenikol, seftriaon)
• Deksametason : untuk menekan sitokin infamasi
• Gejala peningkatan TIK : Manitol 20%
• Kompikasi :
• Tjd bila pengobatan tdk sempurna atau terlambat
• Ventrikulitis, efusi subdural, abses otak, empiema subdrual, gg cairan elektrolit
• Jangka lama : tuli, hidrosefalus, gg bicara, belajar, perilaku
 Ensefalitis
• Etiologi : idiopatik, 67% berhubgn dengan infeksi pd anak (parotis, varisela, morbili, rubela), 20% dr
kel.arbovirus dan herpes simpleks, 5%entovirus
• Patogenesis :
• Tmpt awal masuk :kulit, pernafasan, pencernaan.
• Setelah masuk akan menyebar ke ST dengan cara :
• Setempat
• Hematogen primer
• Hematogen sekunder
• Melalui saraf
• Awalnya demam, dan iikuti kelainan neurologis jika virus sudah berkembang biak dan
menyerang SSP
• Manfestasi :
• Akut
• Prodormal : 1-4 d ditandai dgn demam, cephalgia, muntah, nyeri tenggorokan, malaise, nyeri
esktremitas
• Diikuti defisit neurologis
 Ensefalitis

• Diagnosis :
• Gambaran klinis, pemeriksaan virologis, pa
• Cairan serebrospinal jernih, glukosa normal, protein kadang meningkat
• EEG : inflmasi yg difus
• CT scan/MRI : edema otak ifus atau fokal di lobus temporal atau frontal
• Talak :
• Nutri adekuat
• Menjaga keseimbangan cairan dn elektrolit
 Infeksi
Intrakranial

ABSES
• Infeksi vokal dan supuratif di parenkim otak, seringkali diselubungi oleh kapsul yg tervaskularisasi
• Gejala : Lesi masa intrakranial, trias abses, nyeri kepala menetap, tumpul, berdenyut,
hemiparesis, afasia, defek lampang pandang
• Diagnosis : radiologi (MRI), mikrobiologi
• Talak : AB parenteral dosisi tinggi (6-8 minggu), deksametason, drainase neurosurgical
 Tumor
Asal:
Primer: langsung dari jaringan otak
Sekunder: metastase (paru?)
Lokasi:
Supratentorial, infratentorial, medula
Jenis:
Glioblastoma, astrositoma, meningioma, adenoma, kraniofaringoma

Gejala:
Kenaikan TIK, klinis fokal, konvulsi umum/global, perdarahan
Penurunan kesadaran yang disebabkan karena Peningkatan TIK  Tergantung lokasi

Diagnosis:
Rontgen, Tomografi
Tata Laksana:
Edema:kortikosteroid, manitol
Bedah, radioterapi, kemo
 Trauma

Hematom Epidural
Penurunan Kesadaran (lambat), deficit neurologik lambat, anisorkoria, bradikardi, TD meningkat,
Radio: CT, arteriografi, ekhoensefalografi
BEDAH
Hematom Subdural
Lebih lambat dari HED
Edema papil (khas), TIK, Nyeri kepala,
Pecahnya banyak vena (dura-pia) – HSD
Kraniotomi atau observasi

Trauma Spinalis
Fraktur/spondilolistesis C1-C3
Fiksasi & traksi! Hati2 : Kuduk - punksi (KI)
Tetraparesis – gawat darurat
Diagnosis : Rontgen, dan radiologi lainnya
 Brain Death
Hilangnya semua fx. otak yg irreversibel termasuk batang otak
Tiga penemuan penting dalam kematian otak  koma, tidak adanya refleks batang otak, dan apnea

Kriteria/ Tes :
• Tidak ada respon pupil terhadap cahaya
• Tidak ada refleks kornea
• Tidak ada refleks vestibulo-okular
• Tidak ada refleks muntah atau penghisapan trakea
• Tidak ada respon motorik terhadap rangsang nyeri
• Tidak ada gerakan napas ketika ventilator dilepaskan
Note :
• Harus dilakukan oleh 2 dokter ahli
• Tes dilakukan dengan interval
• Gambaran EEG tidak bermakna dalam menegakkan diagnosis kematian otak
 Prinsip Terapi

• Breathing
Jalan napas harus bebas dari obstruksi. Posisi penderita miring agar lidah tidak jatuh kebelakang, serta bila muntah
tidak terjadi aspirasi. Bila pernapasan berhenti segera lakukan resusitasi.
• Blood
Diusahakan tekanan darah cukup tinggi untuk mengalirkan darah ke otak. Tekanan darah yang rendah berbahaya untuk
susunan saraf pusat. Komposisi kimiawi darah dipertahankan semaksimal mungkin, karena perubahan-perubahan
tersebut akan mengganggu perfusi dan metabolisme otak.
• Brain
Usahakan untuk mengurangi edema otak yang timbul. Bila penderita kejang sebaiknya diberikan difenilhidantoin 3 dd
100 mg atau karbamezepin 3 dd 200 mg per os atau nasogastric. Bila perlu difenilhidantoin diberikan intravena secara
perlahan.
• Bladder
Harus diperhatikan fungsi ginjal, cairan, elektrolit, dan miksi. Kateter harus dipasang kecuali terdapat inkontinensia urin
ataupun infeksi.
• Bowel
Makanan penderita harus cukup mengandung kalori dan vitamin. Pada penderita tua sering terjadi kekurangan
albumin yang memperburuk edema otak, hal ini harus cepat dikoreksi. Bila terdapat kesukaran menelan dipasang
sonde hidung. Perhatikan defekasinya dan hindari terjadi obstipasi.
 Brain Death

• Prognosis jelek bila didapatkan gejala-gejala seperti di bawah ini lebih dari 3 hari:
1. Adanya gangguan fungsi batang otak, seperti doll’s eye phenomenon negative, refleks kornea negative, refleks muntah
negative.
2. Pupil lebar tanpa adanya refleks cahaya.
3. GCS yang rendah (1-1-1).
 Emergency Condition

Penyebab Klinik Laboratorium Tatalaksana

Hipoglikemia Takikardi, Berkeringat, dilatasi pupil, Glukosa plasma rendah IV-glukosa
terkadang disertai progresifitas menyerupai
hernia dengan atau tanpa “lateralized sign”
Meningitis B Sakit kepala, demam, brudzinski/kernig + Kultur, glukosa turun, protein naik IV-AB
SH Sakit kepala, hipertensi, retinal hemoragic, CT dan CSF ditemukan sel darah merah Operasi
brudzinski/kernig +
Traumatic Sakit kepala, hipertensi, gejala neurologi Epidural, subdural/ intracerebral Operasi (sometimes)
intracranial lateral hemoragic, CT-Scan
Wernickle Ophthalmoplegia, ataxia Makrositik aneia IV-thiamine
Ensefalopathy
 14 Prinsip Terapi Gawat Darurat
1. Pernapasan dangkal dan tidak teratur, sesak napas  menunjukkan obstruksi inspirasi & sianosis memerlukan jalan napas & oksigen
2. Manajemen syok, Selalu diutamakan dari semua langkah diagnostic dan terapi
3. sampel darah diambil secara IV untuk glukosa, obat narkotic, elektrolit dan tes fungsi hati dan ginjal. (treatment: nalokson, glukosa,
insulin)
4. Peningkatan tekanan intracranial dari lesi massa  manitol, 25 - 50 g dalam 20% saline IV selama 10-20menit  CT
5. Pungsi lumbal harus dilakukan jika dicurigai meningitis atau perdarahan subarachnoid  CT
6. Kejang harus dikontrol  diazepin IV
7. Aspirasi lambung dan lavage dengan salin normal mungkin berguna untuk diagnosa dan terapi kasus koma karena konsumsi obat
8. Mekanisme suhu yang mengatur dapat terganggu dan hipotermia ekstrim atau hipertermia harus diperbaiki (Langkah pendinginan &
antipiretik)
9. Kandung kemih tidak boleh distensi  kateter
10. Penyakit SSP dapat mengganggu kontrol air, glukosa, dan natrium  koreksi IV atau NGT
11. Pneumonia aspirasi dihindari dengan pencegahan muntah (tabung lambung dan intubasi endotrakeal), posisi yang tepat dari pasien,
dan pembatasan cairan oral.
12. Leg trombosis vena, umum terjadi dipasien koma dan hemiplegia, seringkali tidak memanifestasikan dirinya oleh tanda-tanda klinis
yang jelas  LMWH, heparin
13. Jika pasien mampu bergerak  lakukan pembatasan mencegah trauma
14. Pembersihan konjungtiva dan mulut secara berkala