MORNING REPORT

BY :

EMERGENCY ROOM RSUD TALUK

KUANTAN
 Laporan Jaga Pagi
Sabtu, 27 April 2019
dr. Rostomo/ dr. Aisyah
 Laporan Jaga Pagi
Sabtu, 27 April 2019
SHIFT RAWAT RAWAT RUJUK TOTAL
INAP JALAN

PAGI 2 2 0 4
SORE
MALAM
TOTAL
 Pagi
• Rawat jalan : 2 pasien
• Rujuk : 0 pasien
• Rawat inap : 2 pasien

No identitas Diagnosis Ruang Rawatan

1 Ny. Y, 21 thn G1P0A0H0 gravid aterm inpartu kala II + Dry kebidanan
Labour
2 Tn. A, 68 thn Diabetic foot ulcer grade II-III+ DM tipe 2 bedah
+CKD stage IV
 Ny. Y (21 th)

• KU : keluar air-air dari jalan lahir

• RPS : pasien datang dengan keluhan keluar air-air dari
jalan lahir sejak 6 jam SMRS, air-air keluar banyak, agak
keruh, keluar lendir darah (+), keluhan nyeri pinggang
menjalar ke ari-ari (+), HPHT 19-07-2018, TP 26-04-2019,
usia kehamilan 39-40 minggu. Riwayat keputihan selama
kehamilan(-). Pasien rutin kontrol kehamilan di bidan
tidap bulan dan dikatakan janin dalam keadaan baik,
pemeriksaan USG belum pernah.
• RHM : mual (+) muntah (-), perdarahan dari jalan lahir (-)
• RHT : perdarahan dari jalan lahir (-)
• Riwayat Penyakit Dahulu :
Sebelum hamil dan selama hamil riwayat hipertensi,
diabetes melitus, asma, penyakit jantung dan alergi
tidak ada.
• Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat hipertensi, diabetes melitus, asma, penyakit
jantung, dan alergi dalam keluarga tidak ada.
• Riwayat Haid :
Menarche usia 12 tahun, siklus haid teratur 28 hari,
lama haid 7 hari, 3-4 kali ganti pembalut/hari dan tidak
ada nyeri hebat saat haid .
• R. Persalinan :
1. Hamil ini

• R. KB : tidak ada
• Kesadaran : CM
• TTV :
– TD : 120/80 mmHg
– HR : 82x/i (reguler, kuat angkat)
– T : 36,5° C
– RR : 20 x/mnt
 Pemeriksaan Fisik
• Kepala : normocephali
• Mata : CA (-/-), SI (-/-)
• Thorax :
• cor  BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
• pulmo : vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

• Abdomen : status Obstetrikus

• Genitalia : status Obstetrikus
• Ekstremitas : edema (-/-), akral hangat, CRT < 2’’
Status Obstetrikus
ABDOMEN
• TFU = 36 cm
• Leopold I : TFU 3 jari dibawah proc. xyphoideus, teraba
bagian lunak, tidak melenting
• Leopold II : teraba tahanan memanjang pada sisi kanan
ibu
• leopold III : teraba bagian bulat, keras, melenting
• Leopold IV : Divergen

• TBJ (Rumus Johnson-Tausak) = (TFU-13) x 155

= (36-12) x 155 = 3720 gram
• His = 2-3 kali/10 menit/20 detik
• DJJ = 136x/menit, teratur
Status Obstetrikus
• VT : pembukaan 10 cm, portio lunak, penipisan
100%, ketuban(-) kering , presentasi kepala.
 Pemeriksaan penunjang
• Hb:12,2 g/dl PT : 11,5
• Leukosit: 7.760 ul APTT : 32,6
• Ht: 33,9%
• Trombosit: 193.000
Diagnosis:
G1P0A0H0 gravid aterm inpartu kala II
dengan Dry Labour
Terapi:
• IVFD RL 20 tpm
• Inj. Ceftriaxon 1gr/12 jam
• Rencana SC cito
 Tn. A (58 tahun)

• KU : borok pada tumit kaki kiri sejak lebih dari > 1 minggu
• RPS:
Pasien datang dengan keluhan borok pada tumit kaki kiri yang
berbau busuk lebih dari 1 minggu, awalnya borok berukuran kecil
sejak 3 bulan yang lalu, kemudian makin lama luka semakin luas,
tidak nyeri, keluar nanah dan berbau busuk. Pasien sulit berjalan,
hanya terbaring di rumah. Keluhan disertai nyeri pada tungkai
sejak 2 minggu yang lalu.
Demam (-) , mual (+), muntah (-), badan terasa lemas (+), nyeri
ulu hati (+), nafsu makan menurun, sesak (-), Keluhan BAB dan
BAK tidak ada, BAB hitam (-)
• RPD :
- Riwayat DM sejak 7 tahun yang lalu, menggunakan
obat insulin injeksi 2 x 1 ( 10 IU-0-10 IU)
- Riwayat HT (-)
Pemeriksaan Fisik

• Kesadaran : Compos mentis

• TTV :
– TD: 130/80 mmHg
– Nadi : 96 x/i (reguler, kuat angkat)
– RR : 20 x/mnt
– T: 36,5° C
Pemeriksaan Fisik
• Mata : CA (+/+), SI (-/-)
• Thorax :
• cor : BJ 1 dan 2 reguler,
• pulmo : Ves (+ /+), Rh (-/-), Wh (-/-)
• Abd : BU (+), supel, nyeri tekan epigastrium (+)
• Eks : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)
Status lokalis:
Regio Plantar Pedis sinistra: tampak ulkus dengan diamter ± 5 cm, dasar
eritem, kulit terkelupas, pus (+), darah (+), berbau busuk.
Rontgen Pedis
sinistra
Lateral/Obliq

Destruksi os
Calcaneus

Kesan :
osteomielitis os
calcaneus
Pemeriksaan Penunjang
• Hb : 8,8 g/dl
• Ht : 25,9 %
• WBC : 26.930 uL
• Trombosit: 336.000 uL

• GDR: 183 mg/dl

• Ureum : 85,9
• Kreatinin : 2,5
• LFG : 20,5  CKD std IV
Diagnosa :
Diabetic foot ulcer grade II-III+ DM tipe 2 +CKD stage IV
Terapi :
• IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm
• Inj. Ceftriaxon 2 gram/ 24 jam
• Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam
• Inj. Ondansentron 8 mg/ 8 jam
• Infus. Metronidazol 500 mg/ 8 jam
• Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
• Novorapid 10 IU-0-10 IU
• Alpentin tab 1 x 300 mg
• As. Folat 1 x1
• Transfusi 2 unit 1 unit per hari
• Rencana debridement di OK