MORNING REPORT

BY :
EMERGENCY ROOM RSUD TALUK
KUANTAN
 Laporan Jaga Minggu, 17 Maret 2019

SHIFT RAWAT INAP RAWAT JALAN RUJUK TOTAL

PAGI 1 0 0 1
SORE
MALAM
TOTAL
 LAPORAN JAGA IGD
Minggu Pagi, 17 Maret 2019
dr. Wike/dr. Wulan
 Pagi
•Rawat jalan : 0 pasien
•Rujuk : 0 pasien
•Rawat inap : 1 pasien

No identitas Diagnosis Ruang Rawatan

Penurunan kesadaran e.c Susp. sepsis DD/ Imba
1. Tn. MS (75 th) lance elektrolit Interne
DM Tipe II tidak terkontrol
 Tn. MY (75 th)

• KU : Penurunan kesadaran sejak 4 jam SMRS

• RPS : Pasien masuk ke IGD dengan penurunan kesadaran sejak 4 jam
SMRS. Pasien membuka mata ketika dipanggil, tetapi kembali
mengantuk.
• Demam sejak 3 hari SMRS, demam disertai menggigil
• Batuk (-), sesak napas (-)
• Nafsu makan menurun sejak 2 hari SMRS, mual (-), muntah (-)
• BAB (+) normal, BAK (+) lancar
• RPD: Pasien 1 bulan yang lalu dirawat di ICU RSUD Taluk Kuantan
dengan diagnosa sepsis
- Riwayat DM tipe II tidak terkontrol
- Riwayat hipertensi tidak terkontrol
• Kesadaran : Somnolen
• TTV :
– TD : 130/80 mmHg
– HR : 115x/i (reguler, kuat angkat)
– T : 39,4 c
– RR : 22 x/mnt
 Pemeriksaan Fisik

• Kepala : normocephal
• Mata : CA (-/-), SI (-/-)
• Leher : Kaku kuduk (-)
• Thorax :
• cor  BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
• pulmo : vesikuler , Rh (+/+), Wh (-/-)
• Abdomen : supel, nyeri tekan epigastrium (+), BU
(+) N
• Ekstremitas : edema (-/-), akral hangat, CRT < 2"
 Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin : Elektrolit:

Hb = 12,9 g/dl Natrium = 124 mmol/L
Leukosit = 5.670 uL Kalium = 4,5 mmol/L
Trombosit = 270.000 uL
Ht = 37,4 % Faal Ginjal
Ureum darah = 38,2 mg/dL
Kimia Klinik : Kreatinin darah= 1,0 mg/dL
GDS : 415 mg/dL
Pemeriksaan EKG

• Kesan : Sinus Rythym

HR 120x/i
 Diagnosis :
Penurunan kesadaran e.c Susp. sepsis dd imbalance elektrolit
DM Tipe II tidak terkontrol

Terapi :
• O2 2L/i
• IVFD Asering 6 jam / kolf (line I)
• Inj. Ceftriaxon 1 g / 12 jam
• Inj. Omeprazole 40 mg / 12 jam
• Inf. Paracetamol / 8 jam
• Novorapid sliding scale / 4 jam
200-250 : 8 U
250-300 : 12 U
300-350 : 16 U
>350 : 20 U
Koreksi Nacl 3%12 jam / kolf ( 1 kolf) (line II)
Setelah dikoreksi : Kesadaran : Compos Mentis, TD : 110/80 mmHg, HR : 98x/i
RR : 20x/I, Suhu 37,8 , Urin : 105 cc  Acc pindah ruang interne