Diagnosis Dan Penatalaksanaan Gangguan Psikotik
Diagnosis Dan Penatalaksanaan Gangguan Psikotik
Gangguan Psikotik
1
Tujuan
1. Tujuan : Mampu melakukan tata laksana
Pembelajaran Gangguan Psikotik
Umum
2. Tujuan : 1. Mampu mengidentifikasi
Pembelajaran kemungkinan gangguan psikotik
Khusus 2. Mampu mendiagnosis
gangguan psikotik
3. Mampu memberikan intervensi
psikososial dan/atau asuhan
keperawatan untuk gangguan
psikotik
4. Mampu memberikan intervensi
farmakologik untuk gangguan
psikotik 2
Ringkasan
DIAGNOSIS DIAGNOSIS
PENDAHULUAN GANGGUAN GANGGUAN
PSIKOTIK PSIKOTIK
3
Pendahuluan
4
Psikosis
Psikosis ditandai oleh:
• Distorsi pikiran dan persepsi
• Emosi yang tidak patut atau rentangnya
sempit
• Pembicaraan yang inkoheren atau irelevan
• Halusinasi
• Waham/delusi
• Kecurigaan berlebihan dan tak berdasar
5
Psikosis
• Dapat terlihat abnormalitas perilaku yang
berat, seperti perilaku disorganisasi, agitasi,
eksitasi, dan inaktivitas/overaktivitas.
6
Mengapa Psikosis relevan bagi
pekerja Puskesmas?
• Prevalensi – Riskesdas 2007, DKI Jkt >>
• Dampak yang dramatis pada individu,
keluarga, dan masyarakat
• Sering diabaikan
• Dapat dilakukan tatalaksana yang efektif
di layanan primer
7
Penyebab Psikosis
Faktor Sosial
8
Awitan (Onset)
• Dapat mendadak atau perlahan-lahan
• Sering awitan antara usia 15 - 25 tahun
(normalnya beberapa tahun lebih dulu
pada laki-laki)
• Sering kali awitannya mempunyai fase
pre-psikotik dengan meningkatnya gejala
negatif yang diikuti oleh fase psikotik yang
jelas dengan gejala positif (lihat dua slide
berikut)
9
Gejala Negatif
• Emosi yang mendatar
• Tidak adanya motivasi dan energi
• Kehilangan minat dan kesenangan dalam
aktivitas
• Interaksi sosial berkurang
10
Gejala Positif
Kesulitan dalam
Pembicaraan mempertahankan percakapan
dan/atau tetap fokus pada
terdisorganisasi suatu topik
11
Respons terhadap obat
12
Perjalanan Penyakit
13
Identifikasi Gangguan Psikotik
15
Diagnosis Gangguan Psikotik
1. Apakah orang ini mengalami psikosis
akut?
2. Apakah orang ini mengalami psikosis
kronis?
3. Apakah orang ini mengalami episode
manik akut?
4. Cari kondisi penyerta
17
1. Apakah orang ini mengalami
psikosis akut? [2]
• Jika ada gejala-gejala • Singkirkan gejala
multipel, kemungkinan psikotik akibat:
psikosis – Intoksikasi atau putus
• Jika episode ini: zat alkohol atau zat
psikoaktif lain (Merujuk
– episode pertama ATAU pada modul alkohol/zat
– kekambuhan ATAU psikoaktif » ALK dan »
– perburukan gejala-gejala DRU)
psikotik – Delirium akibat kondisi
medik akut seperti
malaria serebral, infeksi
sistemik/sepsis, trauma
• Episode psikotik akut kepala
18
2. Apakah orang ini mengalami
psikosis kronis?
ya
Kemungkinan Lihat Kotak Penatalaksanaan di
Psikosis Kronis mhGAP IG
19
3. Apakah orang ini mengalami
episode manik akut?
Cari:
• Gejala-gejala yang berlangsung beberapa hari:
Mood yang meningkat bermakna atau iritabel
Energi atau aktivitas yang berlebihan
Berbicara berlebihan
Kurang berhati-hati
• Riwayat:
Mood depresi
Energi dan aktivitas yang menurun
ya
Kemungkinan Lihat Modul Gangguan Bipolar
(Dianjurkan untuk dirujuk apabila Modul
Gangguan Bipolar
Gangguan Bipolar tidak diajarkan) 20
Catatan:
• Orang yang mengalami episode manik
saja (tanpa depresi) juga diklasifikasikan
sebagai menderita gangguan bipolar
21
4. Cari kondisi penyerta
• Gangguan penggunaan alkohol atau obat/zat
• Bunuh diri/mencederai diri
• Demensia
• Penyakit fisik yang bersamaan: pertimbangkan
khususnya tanda/gejala yang mencurigakan
stroke, diabetes, hipertensi, HIV/AIDS, malaria
serebral atau obat-obatan (misalnya steroid)
ya
Jika YA, maka Tangani keduanya, baik psikosis
maupun kondisi yang menyertai itu
22
Penatalaksanaan Gangguan
Psikotik
23
Rencana Penatalaksanaan
• Terdiri dari 2 komponen utama:
1. Intervensi psikososial
2. Intervensi farmakologik
24
Intervensi Farmakologik
Gangguan Psikotik
25
Intervensi Farmakologik
26
1. Memulai medikasi antipsikotik
27
• “Start low, go slow”: Mulai dengan dosis rendah yang
ada dalam kisaran terapeutik (lihat tabel medikasi
antipsikotik untuk detilnya) dan naikkan dosis secara
perlahan hingga mencapai dosis efektif terendah, untuk
tujuan menurunkan risiko efek samping.
28
Tabel medikasi antipsikotik
Medikasi Haloperidol Klorpromazin Flufenazin depo/kerja
panjang
Dosis Awal 1,5 – 3 mg 50 – 75 mg 12,5 mg
Dosis Efektif 3 – 20 mg/hari 75 – 300 mg/hari* 12,5 – 100 mg, setiap 2 –
Tipikal (mg) 5 minggu
Cara Pemberian Oral/intramuskular (untuk Oral Injeksi intramuskular
psikosis akut) dalam di area gluteal
Efek samping
bermakna
Sedasi + +++ +
Kencing tersendat + ++ +
Hipotensi ortostatik + +++ +
Efek samping +++ + +++
ekstrapiramidal**
Sindrom Neuroleptik Jarang Jarang Jarang
Maligna***
Tardive dyskinesia**** + + +
Perubahan EKG + + +
Kontraindikasi Kesadaran menurun, Kesadaran menurun, Anak-anak, kesadaran
depresi sumsum tulang, depresi sumsum tulang, menurun, parkinsonisme,
faeokromositoma, porfiria, faeokromositoma aterosklerosis serebral
gangguan di basal ganglia yang nyata
* Dosis lebih hingga mencapai 1 g mungkin diperlukan pada kasus-kasus yang berat.
** Gejala-gejala Ekstrapiramidal di antaranya reaksi distonia akut, tics, tremor, rigiditas otot dan roda gerigi (cogwheel).
***Sindroma Neuroleptik Maligna merupakan gangguan yang jarang tapi berpotensi mengancam nyawa. Dtandai dengan kekakuan otot,peningkatan suhu tubuh dan tekanan darah. 29
**** Tardive dyskinesia adalah efek samping jangka panjang dari medikasi antipsikotik yang ditandai oleh gerakan-gerakan otot yang involunter, khususnya wajah, tangan, dan dada.
2. Monitoring seseorang dalam
terapi antipsikotik
Jika respons tidak adekuat pada lebih dari satu antipsikotik, menggunakan
satu jenis medikasi pada durasi waktu dan dosis yang adekuat:
• Kaji ulang diagnosis (dan kemungkinan diagnosis komorbid).
• Singkirkan psikotik yang diakibatkan oleh alkohol atau penyalahgunaan zat
psikoaktif (meskipun sudah disingkirkan sejak awal).
• Pastikan kesetiaan pengobatan; pertimbangkan injeksi antipsikotik depo/kerja
panjang untuk memperbaiki kesetiaan.
• Pertimbangkan untuk menaikkan medikasi saat ini atau menggantinya dengan
medikasi lain.
• Pertimbangkan antipsikotik generasi kedua (dengan pengecualian pada
clozapine), jika harga dan ketersediaannya tidak terbatas, sebagai alternatif
untuk haloperidol atau klorpromazin.
• Pertimbangkan clozapine bagi mereka yang tidak berespons pada antipsikotik
lain meskipun dalam durasi waktu dan dosis yang adekuat. Clozapine
mungkin dipertimbangkan oleh penyedia layanan kesehatan non-spesialistik di
bawah supervisi profesional kesehatan jiwa. Hal ini sebaiknya
dipertimbangkan bila monitoring laboratorium rutin tersedia, karena adanya
risiko agranulositosis yang mengancam nyawa
30
2. Monitoring seseorang dalam
terapi antipsikotik
Jika efek samping ekstrapiramidal (seperti
parkinsonism atau distonia) terjadi:
• Turunkan dosis antipsikotik, dan
• Pertimbangkan untuk mengganti ke antipsikotik
lain (contoh mengganti dari haloperidol ke
klorpromazine).
• Pertimbangkan pemberian antikolinergik untuk
penggunaan jangka pendek jika strategi tersebut
gagal atau efek samping ekstrapiramidal akut,
hebat, atau mengakibatkan disabilitas.
31
2. Monitoring seseorang dalam
terapi antipsikotik
Medikasi Antikolinergik:
• Triheksifenidil (Benzhexol) digunakan
dengan dosis 4 – 12 mg per hari. Efek
samping meliputi sedasi,
kebingungan/konfusi, dan gangguan
memori, terutama pada usia lanjut. Efek
samping yang jarang meliputi glaucoma
sudut tertutup, miasthenia gravis,
obstruksi gastrointestinal.
32
3. Menghentikan medikasi
antipsikotik
• Untuk psikosis akut, lanjutkan terapi
antipsikotik hingga 12 bulan setelah remisi total.
• Untuk orang dengan psikosis kronik,
pertimbangkan penghentian tatalaksana jika
orang tersebut stabil untuk beberapa tahun,
titikberatkan pada risiko kekambuhan setelah
penghentian di samping kemungkinan efek
samping medikasi, pertimbangkan pilihan pasien
melalui konsultasi dengan keluarga.
• Jika memungkinkan, KONSUL KE SPESIALIS
terkait keputusan penghentian medikasi
antipsikotik.
33
Intervensi Psikososial
Gangguan Psikotik
34
Intervensi Psikososial
Gangguan Psikotik
1. Psikoedukasi
2. Fasilitasi rehabilitasi di komunitas
3. Follow-up
35
1. Psikoedukasi:
Pesan untuk Orang dengan Psikosis
• Kemampuan orang tersebut dapat dipulihkan;
• Penting: melanjutkan aktivitas sosial yang biasanya,
pendidikan, dan pekerjaan sejauh memungkinkan;
• Penderitaan dan masalah dapat dikurangi dengan
pengobatan;
• Penting: minum obat secara teratur;
• Hak setiap orang: dilibatkan dalam setiap keputusan
yang diambil berkaitan dengan pengobatannya;
• Penting: menjaga kesehatan dengan diet sehat,
melakukan aktivitas fisik secara aktif, mempertahankan
perawatan diri.
36
1.Psikoedukasi:
Pesan tambahan untuk keluarga dari orang
dengan gangguan psikotik (1)
• Orang dengan psikosis mungkin mendengar suara-suara
atau menyakini secara jelas sesuatu yang salah.
• Orang dengan psikosis sering tidak menyadari bila
dirinya sakit dan kadang menjadi bersikap kasar..
• Harus ditekankan: Pentingnya pengenalan akan
kambuhnya/memburuknya gejala-gejala dan perlunya
penilaian ulang.
• Perlu ditekankan: pentingnya melibatkan orang dengan
psikosis dalam aktivitas keluarga dan sosial lainnya.
• Anggota-anggota keluarga sebaiknya tidak melakukan
kritik yang terus menerus atau keras atau bersikap kasar
terhadap anggota keluarga yang mengalami gangguan
psikosis.
37
1.Psikoedukasi:
Pesan tambahan untuk keluarga dari orang
dengan gangguan psikotik (2)
• Orang dengan psikosis sering didiskriminasi meskipun
seharusnya mereka menikmati hak asasi manusia yang
sama dengan semua orang
• Orang dengan psikosis mungkin memiliki kesulitan
– untuk pulih, atau
– untuk berfungsi dalam lingkungan hidup atau lingkungan kerja
yang penuh stres.
• Secara umum, lebih baik seseorang tinggal bersama
keluarga atau anggota masyarakat di lingkungan yang
mendukung di luar lingkup rumah sakit.
– Perawatan di rumah sakit dalam waktu yang lama sebaiknya
dihindari.
38
2. Fasilitasi Rehabilitasi di
Komunitas (1)
• Koordinasikan intervensi dengan:
– staf kesehatan
– sejawat yang bekerja di layanan sosial
– organisasi yang bergerak di bidang disabilitas.
• Fasilitasi hubungan dengan sumber-sumber di
bidang kesehatan dan sosial demi terpenuhinya
kebutuhan keluarga secara fisik, mental dan
kebutuhan di bidang kesehatan jiwa.
39
2. Fasilitasi Rehabilitasi di
Komunitas (2)
• Dorong secara aktif orang dengan psikosis untuk
mencoba kembali aktivitas sosial, edukasional, dan
okupasional yang sesuai dan disarankan oleh anggota
keluarga.
– Fasilitasi keterlibatan kembali dalam aktivitas ekonomi dan
sosial, termasuk dukungan pekerjaan yang sesuai dengan
konteks sosial dan budaya.
– Orang dengan psikosis seringkali didiskriminasi, oleh karenanya
penting untuk mengatasi pandangan negatif baik internal
maupun eksternal dan bekerja untuk mencapai kemungkinan
kualitas hidup terbaik.
– Bekerjasama dengan agen-agen lokal untuk menggali
kemungkinan-kemungkinan kerja dan pendidikan, berdasarkan
kebutuhan dan tingkat keterampilan orang tersebut.
40
2. Fasilitasi Rehabilitasi di
Komunitas (3)
• Jika diperlukan dan tersedia, pikirkan
kemungkinan adanya dukungan
perumahan/bantuan hidup.
– Pertimbangkan secara matang kapasitas fungsional
dan kebutuhan akan dukungan dalam rangka
memberikan petunjuk dan memfasilitasi pengurusan
perumahan yang optimal, pertimbangkan hak asasi
orang tersebut.
41
3. Follow-up (1)
• Orang dengan psikosis diminta untuk datang
kontrol secara teratur.
• Follow-up awal sebaiknya sesering mungkin,
bahkan setiap hari, sampai gejala akutnya mulai
berespons dengan pengobatan.
– Setelah gejala-gejala menunjukkan respons, kontrol
satu kali sebulan atau satu kali dalam 3 bulan dapat
direkomendasikan sesuai dengan kebutuhan klinis,
faktor-faktor yang mungkin laksana seperti
ketersediaan staf, jarak dari klinik, dll.
42
3. Follow-up (2)
• Pelihara harapan dan optimisme yang relistis
selama terapi.
• Di setiap follow-up, lakukan penilaian gejala,
efek samping obat dan kesetiaan terhadap
pengobatan.
– Ketidaksetiaan terhadap pengobatan umum terjadi
dan pelibatan pelaku rawat adalah penting dalam
periode tersebut.
• Nilai dan kelola kondisi medis penyerta.
• Nilai kebutuhan akan intervensi psikososial di
setiap kunjungan follow-up.
43
Tindakan Keperawatan pada
Pasien dengan Perilaku
Kekerasan
44
Algoritma Tindakan
Keperawatan:
Perilaku Kekerasan
45
Algoritma Tindakan Keperawatan: Perilaku Kekerasan
PENGKAJIAN
Klien marah-marah Tindakan Keperawatan Tindakan Keperawatan
tidak terkontrol RISIKO PERILAKU GSP: HALUSINASI
KEKERASAN
PASIEN PASIEN
Kesal karena 1. Diskusikan tanda-tanda marah 1. Latih cara mengontrol
Tanyakan:
kebutuhan tidak 2. Diskusikan cara marah yang halusinasi dengan cara:
Penyebab marah
terpenuhi sehat a Menghardik
3. Latih cara mengontrol marah b Bercakap-cakap dengan
dengan cara: orang lain
TIDAK YA a Cara fisik: tehnik c Melakukan kegiatan
relaksasi, pukul bantal terjadual
Mendengar suara-suara/ b Cara verbal: cara d Patuh obat
Diskusikan: meminta, menolak, dan 2 Bantu klien memasukkan
melihat bayangan/ Cara marah yang mengungkapkan kemampuan yang telah dilatih
merasa mencium, biasa dilakukan perasaan dengan cara ke dalam jadual kegiatan
meraba, mengecap Akibat dari cara baik 3 Evaluasi jadual latihan dan
sesuatu. c Cara spiritual penerapan kemampuan yang
marah yang
d Patuh obat telah dilatih dalam mengatasi
dilakukan 4 Bantu klien memasukkan masalah halusinasi
kemampuan yang telah dilatih
ke dalam jadual kegiatan KELUARGA
Diskusikan: 5 Evaluasi jadual latihan dan 1 Diskusikan masalah yang
Isi penerapan kemampuan yang dirasakan dalam merawat
Waktu telah dilatih dalam mengatasi anggotanya
PERILAKU masalah perilaku kekerasan 2 Diskusikan tentang halusinasi:
Frekuensi KEKERASAN/ tanda dan gejala, akibat jika
Situasi RISIKO PERILAKU KELUARGA tidak diatasi, cara merawat
Respon KEKERASAN 1 Diskusikan masalah yang 3 Latih cara merawat
dirasakan dalam merawat 4 Diskusikan layanan kesehatan
anggotanya yang dapat dimanfaatkan
2 Diskusikan tentang PK: tanda keluarga
dan gejala, akibat jika tidak
diatasi, cara merawat
GSP: HALUSINASI 3 Latih cara merawat
DENGAR/ LIHAT/ 4 Diskusikan layanan kesehatan
RABA/ PENGHIDU/ yang dapat dimanfaatkan
PENGECAP
keluarga 46
Strategi Pelaksanaan:
Pasien
47
Strategi Pelaksanaan:
Melatih Cara Fisik
• Identifikasi penyebab PK
• Identifikasi tanda dan gejala PK
• Identifikasi PK yang dilakukan
• Identifikasi akibat PK
• Diskusikan cara mengontrol PK
• Latih pasien:
– Cara fisik I: Teknik relaksasi
– Cara fisik II: Pukul Bantal
• Masukkan cara mengontrol PK dengan cara fisik
ke dalam jadual kegiatan pasien
48
Strategi Pelaksanaan:
Cara Verbal
• Evaluasi kegiatan sebelumnya, yaitu cara
fisik I dan II
• Latih pasien mengontrol PK dengan cara
verbal (3 macam): meminta, menolak,
mengungkapkan perasaan dengan cara
baik
• Masukkan latihan cara verbal ke dalam
jadual kegiatan pasien
49
Strategi Pelaksanaan:
Cara Spiritual
• Evaluasi kegiatan sebelumnya, yaitu cara
fisik I dan II, serta cara verbal
• Latih pasien mengontrol PK dengan cara
spiritual
• Masukkan ke dalam jadual kegiatan
pasien
50
Strategi Pelaksanaan:
Patuh Obat
• Evaluasi kegiatan sebelumnya yaitu cara fisik I
dan II, cara verbal, dan cara spiritual
• Diskusikan tentang obat: jenis, dosis, frekuensi
minum obat, manfaat minum obat, akibat jika
putus obat)
• Jelaskan tentang prinsip minum obat (5 benar)
• Latih pasien minum obat
• Masukkan jadual minum obat ke dalam jadual
kegiatan pasien
51
Strategi Pelaksanaan:
Keluarga
52
Strategi Pelaksanaan:
Mengenal Masalah
• Diskusikan masalah yang dirasakan
keluarga dalam merawat anggota keluarga
dengan masalah PK
• Jelaskan tentang PK: pengertian, tanda
dan gejala, serta proses terjadinya PK
• Diskusikan cara merawat anggota
keluarga dengan masalah PK
• Bermain peran cara merawat anggota
keluarga dengan masalah PK
53
Strategi Pelaksanaan:
Melatih Cara Merawat (1)
• Evaluasi kemampuan cara merawat
• Latih keluarga mempraktekkan cara
merawat anggota keluarga dengan
masalah PK
• Latih keluarga merawat langsung anggota
keluarga dengan masalah PK
54
Strategi Pelaksanaan:
Melatih Cara Merawat (2)
• Evaluasi kemampuan cara merawat
• Latih keluarga mempraktekkan cara
merawat anggota keluarga dengan
masalah PK
• Latih keluarga merawat langsung anggota
keluarga dengan masalah PK
55
Strategi Pelaksanaan:
Evaluasi Kemampuan Keluarga
• Evaluasi kemampuan keluarga merawat
• Bantu keluarga membuat jadual aktivitas
di rumah termasuk minum obat
(discharge planning)
• RTL keluarga: follow up dan rujukan
56
Role Play
• Melatih pasien mengontrol marah dengan
cara bicara yang baik
• Melatih keluarga bermain peran cara
merawat anggota keluarga yang
mengalami perilaku kekerasan
57
Asuhan Keperawatan
Gangguan Sensosi Persepsi:
Halusinasi
58
Role Play
• Peserta berpasangan (tiga orang)
• Satu orang sebagai “KLIEN” dan dua orang sebagai
suara halusinasi
• Dua orang memainkan peran “Halusinasi” berkata-
kata di telinga kanan dan kiri “KLIEN”
• Setelah itu, tanyakan perasaan “KLIEN” saat
mendengar “Halusinasi”
59
Strategi Pelaksanaan:
Pasien
60
Strategi Pelaksanaan:
Mengenal Halusinasi dan Menghardik
• Identifikasi halusinasi:
– Isi
– Frekuensi
– Waktu terjadinya
– Situasi pencetus
– Perasaan saat terjadi halusinasi
• Latih mengontrol halusinasi dengan cara
menghardik
• Masukkan latihan menghardik ke dalam jadual
kegiatan pasien
61
Strategi Pelaksanaan:
Bercakap-cakap dengan Orang Lain
• Evaluasi kegiatan yang lalu (latihan dan
penerapan cara menghardik)
• Latih berbincang-bincang dengan orang
lain saat halusinasi muncul
• Masukkan latihan berbincang-bincang
untuk mengontrol halusinasi ke dalam
jadual kegiatan pasien
62
Strategi Pelaksanaan:
Melakukan Kegiatan Terjadual
• Evaluasi kegiatan yang lalu (menghardik
dan berbincang-bincang)
• Latih kegiatan agar halusinasi tidak
muncul
• Masukkan ke dalam jadual kegiatan
pasien
63
Strategi Pelaksanaan:
Patuh Obat
• Evaluasi kegiatan yang lalu (menghardik,
berbincang-bincang, dan kegiatan)
• Tanyakan pengobatan sebelumnya
• Diskusikan tentang obat: jenis, dosis, frekuensi
minum obat, manfaat minum obat, akibat jika
putus obat)
• Jelaskan tentang prinsip minum obat (5 benar)
• Latih pasien minum obat
• Masukkan jadual minum obat ke dalam jadual
kegiatan pasien
64
Strategi Pelaksanaan:
Keluarga
65
Strategi Pelaksanaan:
Mengenal Masalah
• Diskusikan masalah yang dirasakan
keluarga dalam merawat pasien
• Jelaskan tentang halusinasi: pengertian,
tanda dan gejala, serta proses terjadinya
• Diskusikan cara merawat pasien
• Bermain peran cara merawat pasien
66
Strategi Pelaksanaan:
Melatih Cara Merawat
• Evaluasi kemampuan cara merawat
• Latih keluarga mempraktekkan cara
merawat pasien dengan halusinasi
• Latih keluarga merawat langsung pasien
halusinasi
67
Strategi Pelaksanaan
Kemampuan Keluarga
• Evaluasi kemampuan keluarga merawat
• Bantu keluarga membuat jadual aktivitas
di rumah termasuk minum obat
(discharge planning)
• RTL keluarga: follow up dan rujukan
68
Role Play
Melatih pasien mengontrol halusinasi
dengan cara mengajak berbincang-bincang
orang lain
69
70