PENYAKIT BULA DAN

ERITROSKUAMOSA
 Bullous pemphigoid (BP)
 Penyakit bula kronik,
subepidermal, bersifat autoimun,
melibatkan kulit dan jarang
mengenai membrana mukosa.
 BP ditandai oleh adanya
immunoglobulin G (IgG)
autoantibodies specific untuk
hemidesmosomal BP antigens
BP230 (BPAg1) and BP180
2 (BPAg2). 8/7/2019
 Pathophysiology
 IgG autoantibodies terikat pada membrana basalis
epidermis mengaktifkan complement dan
mediators peradangan-> memainkan peranan kritis
dalam menarik sel peradangan ke membarana basalis
-> melepaskan protease yang akan merusak protein
hemidesmosomal dan akhirnya membentuk bula.
 Adanya Eosinophils merupakan tanda karasteristik,
meskipun tidak mengharuskan ada eosinofil sebagai
kriteria diagnostik absolut.
3 8/7/2019
BULLOUS PEMPHIGOID
 Frequency
 BP jarang dijumpai di AS, lebih sering di France dan
Germany, incidence 6.6 tiap sejuta penduduk setahun.
 Onset BP kira-kira 65 tahun.
 BP memberikan gambaran klinis yang bervariasi sebagai
berikut: bula generalisata, vesicular, vegetative,
generalized erythroderma, urticarial, dan varian nodular.

8 8/7/2019
 Bentuk Bula Generalisata
 Paling umum.
 Bula tegang timbul pada kulit,
predileksi pada lipatan kulit.
 Mukosa Oral dan ocular jarang
terlibat.
 Bulla timbul pada kulit yang tampak
normal atau kulit yang eritem.
 Bulla sembuh tanpa jaringan parut
atau milia.

9 8/7/2019
 Vesicular form
 Kurang umum, manifestasi sebagai kelompok
kecil, bula timbul pada kulit yang urtika atau
dasar eritematosa
 Vegetative form
 Sangat tidak umum, merupakan plak vegetasi
pada daerah intertriginosa, seperti axilla, leher,
pantat dan infra mama. Bentuk ini menyerupai
pemphigus vegetans.

10 8/7/2019
 Bentuk erythroderma generalisata.
 jarang, dapat menyerupai psoriasis, generalized atopic
dermatitis, atau kondisi kulit lain dengan adanya
exfoliative erythroderma.
 Variant ini berkembang dari vesicles atau bulla.
 Urticarial form
 Beberapa pasien timbul BP diawali adanya lesi urtika
yang persisten, kemudian berubah menjadi bula. Pada
beberapa pasien hanya lesi urtikaria dapat menjadi
manifestasi dari bentuk ini.
11 8/7/2019
 Nodular form: jarang,
 Acral form: BP yang timbul pada
masa anak-anak dihubungkan
dengan vaksinasi, lesi bula
melibatkan telapak tangan dan kaki
serta wajah.

12 8/7/2019
 Penyebab
 Tidak diketahui secara pasti
 Immunogenetics
Diidentifikasi bahwa human leukocyte
antigen (HLA) haplotype, DQB1*0301,
meningkat pada pasien dengan Pemfigoid
Bulosa.
 HLA haplotype diduga penting sebagai
presentasi target antigen oleh antigen-
presenting cells dalam mengawali
berkembangnya respon autoimmune.
13 8/7/2019
 Usia
 Dekade kelima sampai ketujuh kehidupan.
 Perubahan intrinsic sistem immune pada usia
tua sebagai faktor mulainya respon
autoimmune terhadap BP antigens.
 Selanjutnya, trauma berulang pada kulit
menyebabkan perkembangan respon imun
terhadap protein kulit normal.

14 8/7/2019
 Histologic Findings
 Ditemukan adanya bula subepidermal. Sel radang
eosinophil predominance. Mast cells dan basophils
mungkin prominen pada awal perjalanan penyakit.
 Biopsi lesi kulit menunjukan predominan infiltrat
neutrophilic atau peradangan yang minimal (pauci-
inflammatory or cell-poor BP).

15 8/7/2019
 GROSS CLINICAL CHARACTERISTICS OF
THE BLISTER
DISEASE PLACE OF BLISTER CLINICAL SPECIFIC
CHARACTERISTICS CONDITIONS

Pemphigus vulgaris Intra dermal just above Thin walled blister, Nikolzky sign +
basal layer hypopion
Pemphigus foliaceus Intra dermal just Thin walled, some Nicolsky sign +/-
under horny layer times hypopion crusted erythematous
skin
Bullous pemphigoid Sub epidermal/ Thick walled, erythem Some time pruritic
l.lucida of BMZ based, haemorrhagic

Dermatitis Sub epidermal / l. Thick walled, urticarial Pruritic, come in crops

herpetiformis lucida of BMZ (herpetiform)
CBDC Sub epidermal/BMZ Thick walled , Pruritic
urticarial
Bullous LE Sub epidermal/BMZ Thick walled, Accompanied other
haemorrhagic sign
 PENGOBATAN
 Fase akut, prednisolone 40-60mg/ hari umumnya dipakai
untuk mengontrol erupsi bula
 Dosis diturunkan sesegera mungkin untuk mencapai dosis
pemeliharaan, kemudian dengan alternate days sampai
pengobatan berhenti.
 Pada kasus yang sangat ringan dan local recurrences,
topical glucocorticoid atau topical tacrolimus mungkin
bermanfaat.
 Tetracycline ± nicotinamide dilaporkan bermanfaat pada
beberapa kasus.
 Treatment baru dapat dihentikan setelah 2-3yrs
 Direct immunofluorescence study

perilesional skin biopsy specimen terdeteksi adanya

immunoglobulin G bentuk pita sepanjang dermoepidermal
junction.
19 8/7/2019
 Indirect immunofluorescence study

20 8/7/2019
 PEMFIGUS

Merupakan golongan penyakit lepuh yg terdiri dari bbrp type:

1. Pemfigus vulgaris.
2. Pemfigus vegetans.
3. Pemfigus foliaceus.
4. Pemfigus eritematosus.

Penyebab:
Termasuk penyakit auto-imum, terdapat auto-antibodi terhadap
jaringan interseluler epidermis.
Perjalanan penyakit dan gejala klinis.
Penyakit ini bersifat kronik residif. Efloresensi yg terpenting
adalah bula seluruh tubuh. Bula bersifat kendor, berisi cairan
jernih kmd jadi seropurulen bahkan hemoragik. Bula tersebut
terdpt pd kulit yg tdk menunjukkan eritema. Bula mudah
pecah meninggalkan hiperpigmentasi tanpa sikatriks.
Tanda Nikolsky positif yg menandakan
hilangnya ikatan antara lapisan2 kulit,
yg dpt diperiksa dg terkelupasnya
kulit yg tampaknya sehat setelah
ditekan dan digesek.
 Symptoms

 Gatal ringan atau rasa terbakar

pada kulit yang berlepuh.
 Bula yang pecah pada kulit dan
membrana mukosa
meninggalkan daerah erosi yang
nyeri. Infeksi sekunder dapat
terjadi. Penyembuhan
meninggalkan hiperpigmentasi
tanpa jaringan parut.
23 8/7/2019
 Histopathology of Pemphigus

 Acantholysis
 Hyperkeratosis.
 Spongiosis.
 Epidermal eosinophilic microabscesses dengan
intra-epidermal cleavage.
 Dermis memperlihatkan infiltrasi radang ringan
limfosit, eosinophils dan plasma cells.
24 8/7/2019
Pemphigus Vulgaris :
Dermatopathology dengan Light microscopy;
skin Biopsy dari tepi bula

Biopsy shows that the vesicles are intra-epidermal, with rounded keratinocytes floating
freely within the blister cavity (acantholysis
Binding of Abs to the adhesion molecules loss
of cell-cell adhesion  acantholysis
 Pemphigus Vulgaris ;Immunofluorescence

• A) DIF : (skin) dijumpai deposisi IgG

di sekitar epidermal cells.

 B) IDIF: (serum) mempergunakan

esofagus kera :
IgG antibodies terikat pada permukaan sel
epitelial.
 Diagnosis
Clinical evaluation
 Histopathologic dengan Light microscopy
 Immunofluorescent examination. Teknik laboratoium untuk menunjukkan
adanya ikatan jaringan dengan antibodi yang beredar.

 Electron microscopic examination ;(EM)tidak merupakan prosedur rutin

 Diagnosa
Diagnosis berdasarkan gejala klinis khas yaitu bula yg kendor dan
tanda Nikolsky positif. Tanda diagnostik meliputi:
a.Bula kendor.
b.Tanda Nikolsky positif.
c.Tzank test.positif.
d.Kronik residif.

Pemeriksaan pembantu yaitu: Histopatologi/Tzank test

Imunofluoresen, ditemukan Ig G pada interseluler epidermis
Diagnosa banding.
a.Dermatitis herpetiformis
b.Pemfigoid bulosa.
c.Sindroma Steven Johnson
d.Impetigo vesiko bulosa.
e.T.E.N.
PENGOBATAN.
Kortikosteroid tinggi jangka panjang, Prednisolone 3-6 mg/kg/
hari. Dosis dapat ditingkatkan 5-8mg/kg/hari, kmd di-tapering
off sesuai dg keadaan klinisnya. Antibiotika utk infeksi sekunder.
Cyclophosphamide dan azathioprine dapat diberikan pada pasien
yang lebih tua, dipergunakan sebagai adjuvant therapy, tetapi
perlu diperhatikan adanya serious toxic side effects, sehingga
penggunaan sangat terbatas.
Diet TKTP.
Pengobatan topikal. Kompres misal dengan sol PK 1/8.000, sesudah
kering diberi krem kortikos-teroid, bila ada infeksi dapat diberi
krim topial antibiotika Mupirocin.
Gambar-Gambar
+ ve Nikolski’s Sign
Gambar
Gambar
Ulcers di mukosa mulit pada PV { mucul
pertama kali pada banyak kasus
 DERMATITIS HERPETIFORMIS

 Penyakit kulit berlepuh yang sangat

gatal. Sering pada anak-anak.
 Penyakit imunitas origin dan sering
diikuti dengan coeliac disease.
 Stress emotional berat mungkin
sebagai faktor pencetus.

38 8/7/2019
39 8/7/2019
 Clinical Features
 Lesi kulit dimulai dengan papula
eritem yang sangat gatal, ekskoriasi,
urticarial wheals atau kelompok
kecil dari vesikel atau bulla.
 Lesi muncul pada sisi extensor
ekstremitas, kususnya pada siku,
lutut, axilla, badan, lengan , wajah
dan scalp.
 Pada stadiumlanjut menjadi
pigmentasi dan jaringan parut.
 Oral lesions jarang terlibat.

40 8/7/2019
 Gambaran klinis
 Kulit yang terlibat adalah perioral area, lower trunk, paha
bagian dalam dan genitalia
 Lepuh menyebar seluruh tubuh.
 Direct IF ditemukan IgA sepanjang Membara basalis
epidermis berupa linear pattern
 DH dihubungkan gastro-intestinal enteropathy
presenting with a clinical picture of coeliac disease.
 Pada anak-anak: melibatkan genitalia, sacral, axillary
folds, buttocks dan permukaan extensor dari anggota
badan. Pada anak anak biasanya asymptomatic, lebih
sering pada anak laki dan perlu diwaspadai pada remaja
muda yang tidak berespon terhadap sulfapyridine dan
obat lain, yang mana efektif untuk dewasa.
 DH yang mulai masa anak-anak sebagai papulovesicular
atau bula dapat berlanjut sampai dewasa muda dengan
perjalanan exacerbation dan remisi.
 DH menunjukan akumulasi IgA antibodies pada dermo-
epidermal junction.

44 8/7/2019
 Histopathology
 Edema pada ujung papila dermal
dan infiltrasi neutrophils dan
eosinophils.
 Subepidermal separation
membentuk bula
 Degenerasi ujung papillae,
terpisah dari epidermis dan
bergabung pada ujung dermis
membentuk vesicles.
45 8/7/2019
 Treatment
 Dapsone : 50-200mg daily, obat yang efektif.
 Supervisi pasien penting disebabkan kemungkinan
terjadinya drug toxicity seperti hemolytic anemia
dan methaemoglobinaemia.
 Toxicity; masalah yang umum, tetapi pemakaian
jangka panjang lebih sedikit efek samping daripada
kortikosteroid atau Sulphapyridine.
 Sulphonamides dan immunosupressant
 Erythromycine
46 8/7/2019
Perbedaan ke 3 penyakit bulla
 Penyakit Eritroskuamosa

Sekelompok penyakit dengan tanda utama

Patch/plakat eritem dan bersisik

Psoriasis
Pityriasis Rubra Pilaris
Pityriasis Rosea
Pityriasis Likhenoides Dan Parapsoriasis
Dermatitis Eksfoliativa
 PSORIASIS

 Sebab tak diketahui

 Kronik dan residif
 Plakat eritro- skuamosa
dengan skuama tebal,
mikaseus, berlapis-lapis
 Tanda Auspitz +
 Tanda tetesan lilin
 Tanda koebner +
FAKTOR PREDISPOSISI
 genetik : HLA DR. BW
 diet
 ras
FAKTOR PENCETUS
 stress emosional
 musim
 trauma
 obat-obatan
 infeksi
ETIOPATOGENESIS

 Siklus keratinosit sampai 36-48 Jam

(keratinosit berinti pada stratum korneum
yg merata/parakeratosis).
 Inflamasi pada epidermis dan dermis.
Pencetus inflamasi dari epidermis
 respon sel T  respon imun autoreaktiv
 GAMBARAN HISTOLOGIS

 Parakeratosis difus,
penipisan epidermis
supra papiler,
 Mikro abses munro,
 Akantosis reguler,
 Papila dermis bentuk jari-
jari ,
 edem dermis papilaris,
 Infiltrat limfo histiosit
perivaskuler, jarang
 Manifestasi Klinis

PSORIASIS VULGARIS
PALING BANYAK DIJUMPAI , LESI PLAKAT
YANG SPESIFIK
PREDILEKSI DAERAH PROMINEN

PSORIASIS INVERSA/PSORIASIS
FLEKSURAL
LESI PLAKAT SPESIFIK PREDILEKSI PADA
DAERAH LIPATAN
SEBORIASIS - PSORIASIS PADA DAERAH
SEBOROIK

PSORIASIS GUTATTAE

ERUPSI SERENTAK, MULTIPLE,

UKURAN KECIL-KECIL (SPT TETES
AIR)
PADA ANAK-ANAK SEBAGAI LESI AWAL
 PSORIASIS
PSORIASIS PUSTULOSA
PUSTULOSA GENERALISATA (von Zumbusch)
pustula
Erupsigerenalisata,
utama pustulpus steril ukuran variatif, datar,
superfisial,
erupsi disertaiuntuk
cenderung demam tinggi, AL
bergabung meningkat“lake
membentuk > 20.000/mmk
of pustule”
penurunan [Ca++] serum

PSORIASIS
PUSTULOSA
PALMOPLANTARIS
Erupsi pustuler
terbatas pada
palmoplantaris, kumat-
kumatan
dapat terjadi bersama
sama dengan betuk
plakat
PSORIASIS ARTROPATI
• artritis seronegatip
• predileksi: sendi bagian
distal, kecilKUKU
PSORIASIS
•persisten
>>kuku jari tangan
•gambaran
pitting nailRo. Spesifik
(lekuk
kuku)
 diskolorisasi
kekuningan
 subungual
hiperkeratosis
 lateral onikolisis
Psoriasis eksfoliatifa
• bentuk reaktif psoriasis
• eksfoliasi > 75%
permukaan tubuh
Tanda Auspitz
bintik-bintik perdarahan
(pin point bleeding)
bila skuama dilepas
Fenomena Koebner
(fenomena isomorfik)
munculnya erupsi isomorf yg
diinduksi oleh trauma

Fenomena Tetesan lilin

skuama mikaseus akan
keruh bila digores
 PENATALAKSANAAN
PENGOBATAN
Topikal : tar, as.Salisilat, kortikosteroid
Sistemik : sitostatika (cy-a, mtx) , isotretinoin,
Kortikosteroid
Kombinasi : radiasi UV-B + tar ( Reg.Gaukerman)
radiasi UV-A + psoralen (PUVA)

Pertimbangan dalam pemilihan obat

 derajat penyakit ( ringan, sedang atau berat) dengan sekor
PASI
 riwayat pengobatan dan tanda-tanda efek samping obat
 keadaan penderita sesaat

Pengelolaan sosial
Sosialisasi penyakit terhadap penderita dan keluarga
 PITYRIASIS ROSEA

EES dengan erupsi

spesifik patch eritem
oval, multipel, skuama
halus collarete, sumbu
panjang searah garis
lipatan kulit, sembuh
spontan
Etiologi : virus HHV 6 & 7?
Lesi awal/ Herald patcth,
ukuran > besar,
dikelilingi lesi baru
(korimbiformis)
Manifestasi klinis:
Herald patch ----> lesi kecil-
kecil disekitarnya
Meluas keseluruh tubuh
kecuali muka dan telapak
tangan
Lesi full blown di punggung
memberi gambaran pohon
cemara Lesi terutama pada
kulit yang tertutup pakaian.
Bentuk atipik : lesi vesikuler
Perjalanan penyakit 6 - 12 minggu,
bekas lesi makula hipopigmentasi
 Epidemiologi: dijumpai di seluruh dunia
laki-laki : perempuan sama
anak : dewasa sama

Terapi :
• simtomatik anti inflamasi ( steroid ringan-sedang)
• antivirus: asiklovir 5x800mg (7 hari)  penyembuhan >>
• steroid sistemik bila diperlukan
• fototerapi
PITYRIASIS RUBRA PILARIS

 JARANG
 TANDA KHAS : PAPULA
ERITROSKUAMOSA
AKUMINATA FOLIKULER
CENDERUNG KONFLUEN
 LESI LANJUT DIJUMPAI
PULAU KULIT SEHAT
ETIOLOGI
 FAMILIAL (Aut.Domin)
 GANGG.METAB.VIT.A
 Patogenesis lesi :
PENINGKATAN EPIDERMO-POIESIS 2-3 x NORMAL

MANIFESTASI KLINIS
• Lesi awal : patch eritro skuamos pd kepala (seboroiformis) diawali
papul eritroskuamosa folikuler.
• Lesi menggabung dan meluas tu: badan dan punggung tangan
• Pada telapak warna kuning lilin, tebal dan mengkilat (keratodermik-
sandal)
• Lesi lanjut: pulau kulit normal diantara plak eritroskuamosa
• Pada tahap eksfoliatif menyerupai D.E ok. sebab lain

Hasil pemeriksaan histopatologi

• Tidak diagnostik tapi spesifik
• Hiperkeratosis, parakertosis alternating/folikuler
• Eugranulosis
PENGOBATAN

TOPIKAL :
• STEROID
• TAR + UV-B
SISTEMIK: AS. RETINOAT
 LIKHEN PLANUS

• Penyakit kulit inflamatif VARIASI BENTUK LESI

yang spesifik klinis dan Eritro skuamosa,
histopatologis, Vesiko bulosa,
• sebab tak diketahui, Hipertrofik,
• sering dijumpai Atrofik,
Anuler,
Folikuler,
aktinik
Eritematosa
ETIOPATOGENESIS
INFEKSI -PSIKOGEN-GENETIK
ENSIMATIK IMUNOLOGIK

MANIFESTASI KLINIK
LESI TUNGGAL : PAPULA ATAP
DATAR, POLIGONAL DENGAN
STRIA WICKHAM, DASAR
MERAH DADU
CENDERUNG TERSEBAR
LESI LANJUT VARIATIP
LESI MUKOSA :
PLAK PUTIH SPT JARING
(LACY WHITE APPEARANCE)
LIKHEN NITIDUS

 JARANG
 PIN POINT PAPUL
WARNA KEPUTIHAN
 SEBAB TAK DIKET
 >> PD DEWASA
 HISTOLOGIS SPESIFIK
 GATAL-
 TERAPI : TIDAK
EFEKTIP/EFISIEN
LIKHEN STRIATUS

 Spesifik klinis
 Sembuh spontan
 >> Pd anak-anak
 Papule merah dadu,
tersebar, --->
menggerombol --> plakat.
Linier tu lateral
ekstremitas atas/ bawah
 Pityriasis likhenoides dan lain-lain Parapsoriasis

PITYRIASIS
Pityriasis likhenoides
LIKHENOIDES KHRONIKA (PLK)
PITYRIASIS
khronik (PLK) LIKHENOIDES AKUTA (PLEVA)
PARAPSORIASIS
• Papule tipis dengan
PLAKAT KECIL (P.P. GUTATAE)
PARAPSORIASIS
skuama halus, eritem
PLAKAT BESAR (P.P.EN PLAQUE)

PLEVA
•Lesi awal papule eritem -->
vesikulasi sentral
•Sebagian lesi ---> ulserasi ---
> sembuh ----> skatrik