DINAS KESEHATAN KAB.

KUTAI TIMUR
TAHUN 2016
 PENILAIAN DENGAN OBSERVASI
(PENGAMATAN)
1. Apakah ada tempat/ruangan/lokasi
untuk merokok?
2. Apakah ditemukan tanda dilarang
merokok di lingkungan sekolah (pintu
gerbang/pintu masuk, pos Satpam,
kantin, ruang kelas, ruang guru,
halaman sekolah, WC, perpustakaan,
tempat parkir, lapangan olahraga,
tempat ibadah ) ?.
PENILAIAN DENGAN OBSERVASI
(PENGAMATAN)
3. Apakah tercium bau asap rokok di
dalam lingkungan sekolah ( pos
satpam, kantin, ruang kelas, ruang
guru, halaman sekolah, WC,
perpustakaan, tempat parkir,
lapangan olahraga, tempat ibadah ) ?.
4. Apakah ditemukan asbak dan atau
korek api dalam lingkungan sekolah
dan sekitarnya ?
 PENILAIAN DENGAN OBSERVASI
(PENGAMATAN)
5. Apakah ditemukan puntung rokok di
dalam lingkungan sekolah ?./
6. Apakah ditemukan orang yang
merokok di lingkungan sekolah ?.
7. Apakah ditemukan alat/barang yang
mempunyai logo yang berkaitan
dengan iklan, promosi dan sponsor
rokok seperti taplak, tempat tissue,
poster, spanduk, stiker, asbak, dll
 PENILAIAN DENGAN OBSERVASI
(PENGAMATAN)
8. Apakah ditemukan tempat atau
orang yang menjual rokok di dalam
lingkungan sekolah ?,.
DINAS KESEHATAN KAB. KUTAI TIMUR
TAHUN 2016
 PENILAIAN DENGAN OBSERVASI
(PENGAMATAN)
1. Apakah ditemukan orang merokok di
dalam gedung / fasilitas dan angkutan
umum?
2. Apakah ada tempat / ruangan / lokasi
untuk merokok di gedung/fasilitas?.
3. Apakah tempat merokok itu ada di
gedung / fasilitas ?
 PENILAIAN DENGAN OBSERVASI
(PENGAMATAN)
4. Apakah tempat merokok itu di ruang
terbuka yang berhubungan langsung
dengan udara luar?
5. Apakah tempat khusus merokok
tersebut berupa ruangan (dengan
dinding dan pintu ) atau dengan
ventilasi khusus?.
6. Ditemukan tanda dilarang merokok di
pintu gerbang/pintu masuk / setiap
gedung/ fasilitas dan angkutan umum?
 PENILAIAN DENGAN OBSERVASI
(PENGAMATAN)

7. Apakah tercium bau asap rokok di

gedung / fasilitas dan angkutan umum
8. Ditemukan asbak / tempat puntung
rokok dan atau korek api di dalam
gedung / fasilitas dan angkutan umum
9. Ditemukan puntung rokok di dalam
gedung fasilitas dan angkutan umum
?,.
 PENILAIAN DENGAN OBSERVASI
(PENGAMATAN)
10. Apakah ditemukan alat/barang yang
mempunyai logo yang berkaitan
dengan ilkan, promosi dan sponsor
rokok seperti taplak, tempat tissue,
poster, spanduk, stiker, asbak, dll

10. Ditemukan tempat/orang yang

menjual rokok di sekitar
gedung/failitas dan angkutan umum
TERIMAKASIH