Journal Reading :

The Preoperative Sinus CT: Avoiding a “CLOSE”

Call with Surgical Complications
Disusun Oleh :
Nadya Regina Permata – 1765050118

Pembimbing : dr. Richard Yan Marvellini, Sp.Rad

KEPANITERAAN KLINIK RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
PERIODE 17 JUNI – 20 JULI 2019
• Operasi sinus endoskopi fungsional -> prosedur ini bukan tanpa risiko komplikasi
bedah yang serius
• Computed tomography (CT) pra-operasi dapat mengidentifikasi varian anatomi yang
dapat membuat pasien rentan komplikasi bedah
• Tujuan : untuk menggambarkan jenis anatomi penting dan petunjuk pada CT sinus
pra operasi yang dapat mempengaruhi pasien terjadi komplikasi bedah
• "CLOSE": Cribriform plate, Lamina papyracea, Onodi cell, Sphenoid sinus
pneumatization, dan (anterior) Ethmoidal artery.
 Epidemiologi
• Sinusitis paranasal adalah kondisi
klinis umum yang menyerang sekitar
16% orang dewasa di Amerika
Serikat setiap tahun dan memiliki
dampak buruk pada kualitas hidup
pasien.
• Sinusitis akut tanpa komplikasi adalah
diagnosis klinis yang sering berhasil
diobati secara medis dengan terapi
antibiotik.
• Sinusitis rekuren atau refrakter ->
intervensi bedah mungkin diperlukan
• Prosedur bedah untuk mengobati sinusitis -> operasi endoskopi invasif
minimal

• Computed tomography (CT) preoperatif menjadi andalan dalam

perencanaan bedah sebelum operasi endoskopi.

• Namun, area-area ini tidak secara rutin atau konsisten

didokumentasikan dalam laporan pencitraan sebelum operasi
 Tinjauan Tentang Anatomi Sinus
Paranasal

• Sinus paranasal terdiri dari sinus frontal

berpasangan, ethmoid, maksila, dan
sphenoid.

• Jalur drainase primer untuk sinus

paranasal terdiri dari ostiomeatal
complex (OMC) anterior dan reses
sphenoethmoidal posterior.
Functional Endoscopic Sinus
Surgery

• Prosedur pendekatan eksternal yang lebih invasif

digantikan dengan bedah sinus endoskopi fungsional
(FESS).
• Tujuan FESS : membuka jalur drainase sinus paranasal
yang normal dengan mengurangi penghalang anatomi
atau patologis.
• Sasaran utama FESS adalah OMC, yang merupakan jalur
drainase utama untuk sinus ethmoid anterior, dan
frontal.

Gambar 1: Gambar CT Coronal menunjukkan anatomi normal OMC.

Margin proses uncinate, turbinate tengah, dan dinding orbital
menggambarkan jalur drainase sinus, yang terdiri dari antrum maksila
(ostium), infundibulum, hiatus semilunaris, dan meatus tengah.
 • Beberapa jenis anatomi yang umum dapat
mempengaruhi OMC dan reses frontal pada
beberapa pasien, mengakibatkan
kecenderungan untuk rinosinusitis berulang.

• Jenis anatomi yang mempengaruhi OMC

termasuk sel Haller, concha bullosa, rotasi
paradoks dari turbinate tengah, dan deviasi
septum hidung

• Anomali anatomi yang mempersempit OMC

cenderung berkontribusi pada sinusitis akut
rekuren atau rinosinusitis kronis terbatas

• Di sisi lain, rinosinusitis kronis difus lebih sering

Gambar 2: Saluran keluar sinus frontal. Gambar CT secara berhubungan dengan inflamasi dibandingkan dengan
sagital menunjukkan reses frontal normal, yang terletak di anomali anatomi
posterior ruang agger nasi. Lamella basal memisahkan sinus
ethmoid anterior dan posterior.
• Sel Haller dapat mengakibatkan penyempitan antrum maksila dan infundibulum proksimal (Gambar
3)

• Concha bullosa mengacu pada pneumatisasi turbinate tengah. Ketika besar, dapat mempersempit
meatus tengah dan menyebabkan deviasi lateral dari proses uncinate, dengan hasil penyempitan
infundibulum (Gambar 4).

• Dalam pengaturan rotasi paradoksal, turbinat tengah berputar ke dalam, menyebabkan penyempitan
meatus tengah dan potensi deviasi lateral dari proses uncinate, dengan penyempitan infundibular
(Gambar 5).
Gambar 3: Gambar CT scan Coronal menggambarkan sel Gambar 4: Gambar CT Coronal menunjukkan pneumatisasi turbinate
udara ethmoid bilateral sepanjang dinding orbital tengah kanan, konsisten dengan concha bullosa (*). Ada deviasi
inferomedial, konsisten dengan sel Haller (*). Ada lateral dinding posteromedial dari saluran nasolacrimal dan proses
penyempitan infundibula yang terkait secara bilateral (panah) uncinate, mengakibatkan penyempitan infundibulum (panah).
Gambar 5: Gambar CT scan Coronal menunjukkan rotasi ke dalam daripada ke
luar dari turbinat tengah secara bilateral, konsisten dengan rotasi paradoks
(panah putih memberi tanda pada turbinat tengah). Ada penyempitan meatus
tengah (panah) dan infundibulum (panah hitam) di sebelah kanan.
• Sel agger nasi adalah ruang reses frontal yang mewakili ruang udara ethmoid paling
anterior.
• Sel-sel frontal adalah bagian tambahan dari sel-sel reses frontal, seperti sel agger
nasi, terdiri dari sebagian dari margin anterior dari reses frontal.

Dikategorikan ke dalam satu dari tiga jenis:

• sel tipe 1 adalah sel tunggal di atas sel agger nasi,
• sel tipe 2 terdiri dari dua atau lebih sel kecil di atas sel agger nasi,
• dan sel tipe 3 merujuk pada sel besar di atas sel nasi agger dengan ekstensi ke sinus
frontal.
• Sel tipe 4 adalah sel frontoethmoidal yang jarang yang seluruhnya terkandung dalam
sinus frontal.
• Selama FESS, endoskop ditempatkan ke dalam rongga hidung melalui lubang hidung
dan maju ke daerah OMC.

• Ketepatan adalah suatu keharusan selama FESS -> operasi yang lebih luas sering
dikaitkan dengan peningkatan risiko komplikasi bedah

• Komplikasi bedah yang terkait dengan FESS biasanya ditandai sebagai mayor atau
minor.

• Komplikasi utama termasuk cedera pembuluh darah arteri, cedera saraf optik,
hematoma orbital, kebocoran cairan serebrospinal, dan cedera saluran nasolacrimal
Gambar 6: Gambar-gambar CT menunjukkan perubahan derajat pasca
operasi yang bervariasi terkait dengan FESS termasuk (a) antrostomi rahang
atas, uncinectomy, turbinoplasty, dan ethmoidectomy (b) dan frontal
drillout.
Pencitraan Sebelum Operasi

• Pencitraan berguna dalam mengidentifikasi daerah berbahaya bagi ahli THT.

• Laporan standar biasanya mencakup luas dan pola penyakit sinus inflamasi,
komplikasi sekunder atau temuan yang terkait dengan penyakit sinus, jenis anatomis
yang menjadi predisposisi obstruksi aliran keluar sinus, dan jenis anatomi yang
mempengaruhi pasien untuk komplikasi bedah

• Struktur atau jenis anatomi yang paling umum dikeluarkan dari laporan pencitraan
termasuk lokasi dan pneumatisasi yang terkait dengan arteri ethmoidal anterior,
integritas dasar tengkorak, dan adanya sel udara Onodi atau sphenoethmoidal
Laporan Pencitraan Pra Operasi

• Setiap laporan dimulai dengan deskripsi perkembangan sinus paranasal, dengan

fokus dibawah atau diatas pneumatisasi

• Bagian selanjutnya dari laporan ini berfokus pada jalur drainase sinus dan pola
penyakit peradangan sinus

• Rongga hidung kemudian dievaluasi untuk lesi anatomi patologis atau varian yang
dapat mempengaruhi akses bedah selama endoskopi.
• Bagian selanjutnya dari laporan pencitraan untuk penilaian terperinci area
berbahaya pada pembedahan dengan menggunakan mnemonik "CLOSE“

• Bagian akhir dari laporan pencitraan pra operasi meliputi penilaian : orbita, isi
intrakranial, jaringan lunak leher bagian atas, dasar tengkorak, dan bagian
divisualisasikan dari persimpangan craniocervical dan tulang belakang leher
Gambar 7: Gambar pada wanita 79 tahun dengan temuan sekunder sinusitis kronis. (a) Gambar aksial CT di soft tissue
window menunjukkan kekeruhan sinus maksilaris kanan lengkap dengan pelebaran sentral meningkat, konsisten
dengan sekresi yang diinspirasikan dan / atau kolonisasi jamur (*). (B) Gambar yang sesuai di bone window
mengungkapkan penebalan difus dan sklerosis dinding sinus maksilaris kanan, konsisten dengan osteitis karena
peradangan kronis (panah)
 Cribriform Plate

Gambar 8a: Klasifikasi keros. Gambar CT menunjukkan anatomi

cribriform plate / dasar tengkorak anterior dan kedalaman
bervariasi dari fossa penciuman. Fossa penciuman digambarkan
oleh lamina cribrosa horizontal inferior, fovea ethmoidalis
horizontal superior, lamella lateral lateral, dan vertikal crista galli
terpusat / medial. Kedalamannya dikategorikan menurut
klasifikasi Keros (panah). (a) Keros tipe I didefinisikan sebagai
kedalaman kurang dari atau sama dengan 3 mm, (b) Keros tipe II
didefinisikan sebagai kedalaman 4–7 mm, dan (c) Keros tipe III
didefinisikan sebagai kedalaman lebih dari 7 mm.

8a
8b 8c
• Kebocoran CSF merupakan komplikasi utama yang paling umum dari FESS

• Klasifikasi Keros digunakan untuk mendokumentasikan kedalaman maksimum fossa

olfaktorius dan panjang resultan lamella lateral

• Asimetri pada kedalaman fosa penciuman juga penting untuk diidentifikasi, karena
perencanaan bedah perlu disesuaikan dengan kedalaman yang sesuai di kedua sisi
 Lamina Papyracea
• Lamina papyracea adalah lapisan tipis dari tulang ethmoid yang terdiri dari dinding
orbital medial
• Lamina papyracea juga dapat berisiko cedera - bahkan ketika utuh - selama
uncinectomy
• Manipulasi atau reseksi sel Haller juga dapat menyebabkan gangguan lamina
papyracea secara tidak sengaja karena letaknya di sepanjang dinding orbital.
• Komplikasi orbital yang paling mengkhawatirkan adalah hematoma intraorbital
Gambar 10: Lamina papyracea dehiscence. Gambar CT
Gambar 11: Lamina papyracea-uncination apposition.
koronal menunjukkan fraktur dinding orbital medial
Gambar CT koronal menunjukkan sinus maksilaris kanan
kanan jauh / lamina papyracea dengan deviasi dinding
hipoplastik (*) dengan deviasi lateral dari proses uncinate,
tulang (panah) dan lemak intraorbital (*) ke dalam sinus
yang menghubungi lamina papyracea (panah). Concha
ethmoid. Penebalan mukosa berlobulasi dicatat dalam
bullosa bilateral turbinat tengah juga dicatat.
sinus maksilaris kanan.
 Sel Onodi
• Sel Onodi, atau sel udara sphenoethmoidal, adalah jenis sel
udara ethmoid posterior yang memanjang ke posterior
sepanjang aspek superior dan lateral dari sinus sphenoid
• Sel Onodi adalah varian penting untuk diidentifikasi, karena
saraf optik biasanya berjalan melalui sel Onodi
Gambar 12: Gambar CT Coronal menunjukkan sel udara etmoid
posterior bilateral yang membentang sepanjang margin
superior dari sinus sphenoid, konsisten dengan sel Onodi (*).
Saraf optik berjalan melalui sel-sel Onodi dengan batas tipis
yang memisahkan mereka dari sel-sel udara sphenoethmoidal
(panah).
 Sinus Sphenoid
• Penting untuk mengevaluasi sinus sphenoid untuk pola pneumatisasi, serta
dehisensi lempeng tulang yang menyelimuti arteri karotis dan saraf optik.
• Jenis conchal mengacu pada underpneumatization, dengan margin tulang tebal
antara sinus sphenoid anterior dan sella posterior.
• Jenis presellar mengacu pada pneumatisasi meluas ke posterior ke margin anterior
sella.
• Jenis sellar adalah yang paling umum dan mengacu pada pneumatisasi yang meluas
ke inferior dan posterior ke sella, menghasilkan margin tulang tipis di belakang clivus
• Jenis sellar penting untuk diidentifikasi sebelum operasi
Gambar 13: Gambar CT Sagital menunjukkan (a) chonchal, (b)
presellar, dan (c) jenis sellar dari pelumpuhan sinus sinus
sphenoid. Jenis sellar menghasilkan batas tulang tipis belakang
clivus, yang lebih rentan terhadap cedera intraoperatif (panah).
Gambar 13: Gambar CT Sagital menunjukkan (a) chonchal, (b)
presellar, dan (c) jenis sellar dari pelumpuhan sinus sinus
sphenoid. Jenis sellar menghasilkan margin tulang tipis belakang
clivus, yang lebih rentan terhadap cedera intraoperatif (panah).
• Pneumatisasi berlebihan dari sinus sphenoid ke dasar
tengkorak dan proses clinoid anterior mengakibatkan
dehiscence dari margin tulang dari karotid dan kanal saraf
optik, menjadikannya rentan terhadap cedera selama FESS
• Cedera pada arteri karotis jarang terjadi
Gambar 14: Gambar aksial CT menunjukkan pneumatisasi
posterior yang berlebihan dari sinus sphenoid, dengan
dehiscence dari kanalis arteri karotis kanan sepanjang margin
posterior sinus (panah). Lapisan tulang tipis dicatat menyelimuti
arteri karotis kiri (panah).
Gambar 15: Gambar CT coronal menunjukkan pneumatisasi
sinus sphenoid meluas ke clinoid anterior dengan paparan yang
dihasilkan dari kanal saraf optik kanan (panah) dalam sinus
sphenoid
 Arteri Ethmoidal Anterior
• Arteri etmoidalis anterior adalah cabang dari arteri oftalmikus yang menyalurkan
sebagian sinus paranasal dan rongga hidung untuk masuk ke sinus ethmoid dan
frontal, bagian anterior septum hidung, dan bagian dinding hidung lateral
• Arteri dapat ditemukan pada gambar CT koronal dengan mengidentifikasi bagian
tajam pada ethmoidal anterior sepanjang dinding orbital medial pada tingkat sinus
ethmoid anterior
• Jika bagian tajam berbatasan dengan fovea ethmoidalis atau lateral lamella, maka
arteri dianggap relatif terlindungi selama FESS
Gambar 16a: Gambar-gambar CT koronal menunjukkan bagian
tajam pada ethmoidal anterior sepanjang margin superolateral
sinus ethmoid anterior. (A) Ketika bagian tajam pada ethmoidal
berbatasan fovea ethmoidalis (panah) atau lamella lateral, itu
dianggap dilindungi. (B) Dengan pneumatik supraorbital dari sinus
ethmoid di atas bagian tajam pada ethmoid (*), arteri ethmoidal
anterior beresiko untuk cedera intraoperatif.
Dampak Standarisasi Laporan

• Laporan terstruktur yang disebutkan di atas dengan dimasukkannya mnemonik

"CLOSE" telah diimplementasikan pada praktik penulis di dua pusat medis akademik
dan telah diterima dengan baik oleh ahli bedah dan ahli radiologi yang merujuk

• Sejak penerapannya, ahli THT memiliki kepercayaan yang baru ditemukan dalam
menggunakan laporan pencitraan pra operasi kami untuk perencanaan bedah.
 Kesimpulan

Walaupun FESS merupakan

cara yang efektif untuk
merawat pasien dengan
sinusitis berulang dan
refrakter, prosedur ini bukan
tanpa risiko komplikasi, yang
dapat menjadi serius
Mnemonik "CLOSE" menyediakan
cara sederhana untuk mengingat
varian kritis yang dapat dengan
mudah dimasukkan ke dalam
laporan pencitraan pra operasi