IDENTITAS (PBM)

Nama : Ny. SP
Umur : 20 Tahun
Agama : Katholik
Alamat : Liliba
No MR : 445198
MRS :3/8/2019 jam 12.50 WITA
 ANAMNESIS
Passien datang diantar keluarga dengan keluhan nyeri perut tembus
belakang yang dirasakan sejak jam 21.00 wita. Nyeri perut dirasakan
semakin sering dan semakin berat. Pasien juga mengeluh keluar air-air dari
jam 08.00 pagi. Keluar lendir campur darah (-)

• RPD : Hipertensi (-), DM (-), Asma (-)

• RPK : DM (-) Hipertensi (-) , Asma (-)
• Riwayat ANC : 1 kali di RS Dedari
 ANAMNESIS

• Riwayat Kontrasepsi : -
• Riwayat Imunisasi : -
• Menarche : usia 14 tahun, siklus 28-30 hari, lama haid 3-4 Hari,
ganti pembalut 3 kali
• Riwayat persalinan :
1. Hamil ini :
- HPHT : ibu lupa, ibu merasa hamil 9 bulan
- TP :-
- UK :-
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)
• TTV :
– TD : 110/80 mmHg
–S : 36,7 °C
–N : 84 x/menit
– RR : 20 x/menit
• Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
• Leher : Pembesaran KGB -/-, pembesaran kel. tiroid (-)
• Thoraks :
– Cor : S1S2 T/R, gallop (-), murmur (-)
– Pulmo : Vesikuler+/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
• Abdomen
– Inspeksi: Tampak cembung
– Auskultasi: BU (+) kesan normal
– Palpasi : Nyeri tekan (-)
• Genital : terdapat lesi hiperpigmentasi dengan tepi aktif
dan berbatas tegas, simetris pada keduaa lipatan paha
• Ekstremitas
– Akral hangat (-/-), Edema esktremitas -/- , CRT < 2”
Status Obstetri :
• Leopold I : lunak , TFU 29 cm
• Leopold II : punggung kiri
• Leopold III : bulat keras
• Leopold IV : kepala sudah masuk PAP 3/5
• DJJ : 130 x/menit
• HIS : 3x10’(30-35)”

• VT: Pembukaan 7 cm, KK (-), bagian terendah janin

kepala, denominator UUK anterior, Hodge III
 Hasil Pemeriksaan DL - VK PONEK RSWZ
Hb g/dl 12.0-16.0

Hematokrit % 37.0- 47.0

MCV fL 81.0- 96.0

MCH pg 27.0- 36.0

Leukosit /ul 4.0-10.0

Trombosit /ul 150-400

HbsAg Non Reaktif Non Reaktif

HIV ONE STEP Non Reaktif Non Reaktif

VDRL Non Reaktif Non Reaktif

PT Detik 10,8-14,4
INR
APTT Detik 26,4 – 37,6
GDS mg/dl 70-150
SGPT U/L <35
SGOT U/L <41
BUN mg/dl <48
Creatinin mg/dl 0,6-1,1
 Hasil Pemeriksaan UL - VK PONEK RSWZ
warna kuning
kejernihan jernih
pH 4,5 – 8,0
nitrit negatif
Leukosit esterase negatif
protein negatif
Glukosa negatif
Darah negatif
Keton negatif
bilirubin negatif
Berat Jenis 1.000-1.030
Sedimen
Eritrosit Negatif
Leukosit 0-5
Silinder Negatif
Sel Epitel 0-2
Bakteri negatif
Asessment :
• G1P0A0 aterm T/H + Inpartu Kala I + Tinea Cruris
+ TBJ 2790 gr

Planning :
- Observasi CHPB/4 jam
- Pro persalinan spontan belakang kepala
- Miconazole salep 3 kali sehari, setelah
mandi
23/07-2019 Observasi VK-1

13.20 DJJ : 140x/mnt

HIS: HIS : 3x10’(35-40)”
13.50 DJJ : 139 x/m
HIS : 3x10’(40-45)”
14.20

14.50