ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA NY.D DENGAN DIAGNOSA

HIPERTENSI

Yuni Anggoroningsih
IDENTITAS UMUM

Identitas Klien KELUHAN UTAMA

• Nama : Ny.D • Pasien mengatakan

• Umur : 72 tahun kepalanya pusing dan
• Jenis Kelamin: Perempuan meningkat jika
• Status : Menikah beraktivitas
• Agama : Islam
• Suku : Jawa
• Pendidikan : SD
• Alamat :
• Pekerjaan/Riwayat
pekerjaan : Tidak
bekerja
• Diagnosa medis/masalah
RIWAYAT KESEHATAN Pasien mengatakan kepalanya pusing, tengkuk terasa
SEKARANG kaku dan jika beraktivitas pusing meningkat.

RIWAYAT KESEHATAN Pasien mengatakan sudah sejak beberapa bulan yang lalu
DAHULU mengalami keluhan yang dirasakan seperti saat ini
RIWAYAT KESEHATAN Pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang
KELUARGA mempunyai riwayat penyakit hipertensi seperti dirinya dan
dikeluarganya.
RIWAYAT Pasien mengatakan tinggal bersama anaknya dan kegiatan
LINGKUNGAN HIDUP dirumah hanya melakukan yang mampu dikerjakan oleh
pasien.
RIWAYAT REKREASI Pasien mengatakan jarang pergi liburan dan sekarang
hampir tidak pernah. Tapi menurutnya berkumpul bersama
keluarga dirumah sudah membuat pasien senang.
SUMBER/SISTEM Sumber Pendapatan : anak
PENDUKUNG YANG Sumber support sosial : keluarga
DIGUNAKAN
DESKRIPSI HARI Pasien mengatakan hari khususnya seperti hari-hari besar
KHUSUS hari raya idu fitri dan idul adha sebagai hari untuk
berkumpul dan halal bihal dengan keluarga besar
HEAD TO TOE Kulit dan Kuku
• Inspeksi
• Warna Kulit: Coklat muda
• Warna kuku : Normal, putih kemerahan
• Keadaan • Lesi kulit: Tidak terdapat lesi pada kulit pasien
Umum/tingkat
• Jaringan parut: Tidak terdapat jaringan parut
kesadaran : pada kulit
komposmetis • Distribusi rambut: Distribusi rambut merata dan
• Tekanan darah terdapat uban
:190/120mmHg • Kebersihan kuku: Kuku Ny.D tampak bersih
• Nadi : • Kelainan pada kuku: Tidak terdapat clubbing
88x/menit fingers
• RR : • Bulla(lepuh): Tidak ada bula pada kulit Ny.R
28 x/menit • Ulkus : Tidak terdapat ulkus pada tubuh Ny.R
• S : • Palpasi
36,8ᵒC • Tekstur kulit : Sedikit kasar/kering
• Turgor kulit : Menurun
• Pitting edema : Tidak ada pitting edema
• Capilarry refill time:< 3 detik
Kepala

• Inspeksi • Palpasi
• Bentuk kepala : • Nyeri tekan : Tidak ada
Mesochepal nyeri tekan pada kepala
• Kebersihan : Bersih
• Warna rambut : • Temukan yang lain
Hitam, dan terdapat uban (keluhan) : tidak ada
• Kulit kepala : Cukup bersih
• Distribusi rambut: Merata
• Kerontokan rambut: Tidak
ada
• Benjolan dikepala: Tidak
terdapat benjolan dikepala
• Temuan yang Lain: Tidak
ada
 • Gerak bola mata:
Mata Pergerakan bola mata
sama
• Medan penglihatan :
• Inspeksi Cukup luas, namun tidak
• Kelopak mata mengalami bisa melihat yang cukup
ptosis: Tidak jauh
• Konjungtiva : Merah Muda • Alat bantu penglihatan:
• Sklera : Putih Pasien tidak menggunakan
• Iris : Kecoklatan alat bantu penglihatan
• Kornea : Jernih • Buta warna :
Pasien tidak mengalami
• Pupil : Isokor
buta warna
• Peradangan : Tidak ada
• Temuan lainnya: Tidak ada
peradangan
• Palpasi
• Katarak : Tidak
• Kelopak mata : Tidak Nyeri
• Ketajaman penglihatan:
Ketajaman penghilatan • Temuan yang lainnya:
klien sudah mulai berkurang Tidak ada

Telinga
• Inspeksi
• Bentuk telinga: Bentuk telinga
simetris kiri dan kanan
• Lesi : Tidak ada lesi
• Peradangan : Tidak ada
peradangan
• Kebersihan lubang telinga:
cukup bersih, sedikit ada
serumen
• Kebersihan telinga luar: Bersih
• Membran timpani : tidak
terkaji
• Test Arloji : Ny D masih
mendengar suara arloji yang
didekatkan ke telinganya
meskipun kurang jelas
• Tes bisikan bilangan :
Tidak terkaji
• Tes Weber : Tidak terkaji
• Test Rinne : Tidak terkaji
• Test Swabach: Tidak terkaji
• Palpasi :
• Daun telinga : Tidak ada
nyeri dan daun telinga
elastis kanan dan kiri
• Prosessus mastoideus:
Tidak ada nyeri saat
ditekan
• Temuan yang lain :
Tidak ada
Hidung dan Sinus

• Inspeksi • Palpasi :
• Bentuk hidung : • Mobilitas septum
Bentuk hidung simetris hidung:Tidak ada
• Warna kulit hidung : • Sinusitis : Tidak
Coklat muda ditemukan tanda-tanda
• Lubang hidung : sinusitis
cukup bersih • Temuan lainnya : Tidak
• Temuan yang lain : Tidak ada
ada
• Peradangan : Tidak
ada peradangan
• Penciuman : Tidak
terganggu
 Mulut dan Tenggorokan
Leher
• Inspeksi
• Warna bibir: Merah muda • Inspeksi
• Bibir pecah-pecah : Tidak ada • Kesimetrisan leher :
• Mukosa: Mukosa bibir pasien Leher Ny.D Simetris
lembab • Palpasi
• Kebersihan gigi: Cukup bersih • Kelenjar limfe: Tidak ada
• Gigi berlubang : Ada di pangkal pembesaran kelenjar limfe
gigi • Pembesaran Kelenjar
• Gusi berdarah : Tidak tyroid: Tidak ada
ada gusi berdarah • Kaku kuduk :
• Kebersihan Lidah: Bersih Pasien tidak merasakan
• Pembesaran tonsil : Tidak kaku kuduk
terlihat pembesaran tonsil • Temuan yang lain: tidak
• Temuan yang lain : Tidak ada
 Payudara (pada laki-laki
dan perempuan)
• Inspeksi
• Bentuk : Sama antara kanan
dan kiri
• Kesimetrisan: Simetris antara
kanan dan kiri
• Posisi puting : Menonjol
• Tampilan payudara : Baik
seperti lansia pada umumnya
Palpasi
• Benjolan: Tidak teraba
benjolan
• Temuan yang lain: Tidak ada
Dada dan Tulang
Belakang
• Inspeksi
• Bentuk dada : Simetris
antara kanan dan kiri
• Kelainan bentuk: Tidak ada
kelainan bentuk
• Kelainan tulang belakang:
Tidak ada kelainan pada
tulang belakang
• Temuan yang lain: Tidak
ada
 Pernafasan ( Inspeksi, Kardiovaskuler ( Inspeks ,
Palpasi, Perkusi, Palpasi, Perkusi,
Auskultasi ) Auskultasi )
• Inspeksi • Inspeksi
• Pengembangan dada : Simetris antara
• Titik implus maksimal: Tampak
kanan dan kiri
pada ICS 5 midklavikula
• Pernafasan: Normal, yaitu 20x/menit
• Palpasi
• Retraksi interkosta: Tidak terlihat retraksi
interkosta • Titik implus maksimal: Terlihat di
• Cuping hidung: Tidak ada pernafasan ICS 5 midklavikula
cuping hidung • Katup aorta : -
• Palpasi • Katup pulmonal : -
• Taktil fremitus: Getaran sama antara paru • Katup trikuspid: -
kanan dan kiri
• Katup bikuspidalis : -
• Pengembangan dada : Pengembangan
dada saat inspirasi dan ekspirasi sama • Perkusi
antara paru kanan dan kiri • Batas jantung: Redup
• Perkusi : Suara sonor • Auskultasi
• Auskultasi: Terdengar Vesikuler
• Bunyi jantung: Normal ( lup dub)
• Suara tambahan: Tidak ada suara
tambahan saat perkusi dan auskultasi
• Temuan yang lain :
Tidak ada
• Temuan Lainnya: tidak ada
 Gastrointestinal (
• Perkemihan : Tidak ada nyeri
Inspeksi, Auskultasi, tekan di vesika urinaria
Perkusi, Palpasi ) • Warna urin : Kuning jernih
• Jumlah urin : Ny.D lancar dalam
• Inspeksi BAK yaitu 4-5 kali sehari. Jumlah
• Bentuk abdomen : Flat/datar urin kurang lebih 800 cc.
• Auskultasi • Nyeri saat BAK: Ny.R tidak
merasakan nyeri saat BAK.
• Peristaltik usus: 14 x/ menit
• Hematuria: Tidak terdapat kencing
• Perkusi
darah
• Ginjal: Redup
• Rasa terbakar saat BAK: Tidak ada
• Hati : Pekak
• Perasaan tidak lampias: Tidak
• Limfa: Pekak mengalami anyang-anyangan
• Abdomen: Tympani • Mengompol : Ny.D tidak
• Usus: Tympani mengompol
• Palpasi: Tidak ada nyeri tekan • Tidak bisa BAK: BAK lancar, tidak
ada keluhan susah BAK
• Temuan yang lain : Tidak • Temuan lainnya : Tidak ada
ada
 Muskuloskeletal
• Rentang gerak :
Maksimal
• Tengkuk terasa kaku • Edema kaki : Tidak
• Inspeksi teraba odema pada kaki
• Lesi kulit: Tidak ada lesi/luka • Refleks Bisep :
pada kulit Kanan = + Kiri = +
• Adanya tremor: Sedikit tremor • Refleks Patella :
• Palpasi • Kanan = + Kiri = +
• Tonus otot ekstrimitas atas • Refleks Achilles :
normal • Kanan = + Kiri = +
• Tonus otot ekstrimitas bawah: • Keterangan : Refleks
normal positif = Normal
• Kekuatan ekstrimitas atas: • Deformitas sendi : Tidak
(skala 4) terdapat deformitas sendi
• Kekuatan ekstrimitas bawah: • Temuan yang lain : Tidak ada
(skala 4)
 SSP (N I – XII)
• Olfaktori: pasien mampu membedakan aroma
• Optikus: penglihatan masih jelas dan lapang pandang luaS
• Okulomotorius: pasien mampu menggerakkan kelopak mata
• Throklear: pasien mampu menggerakkan mata dan bola mata
• Trigeminus: pasien mampu mengunyah dan mengerangkan rahang, mampu
membedakan sensasi halus, tajam diwajah
• Abdusen: pasien mampu menaik turunkan mata dan menggerakkan bola mata
• Facialis: pasien mampu menggerakkan alis ketas dan kebawah, tersenyum, dan
mampu membedakan rasa asin, asam, pahit, manis diujung lidah
• Auditori: pasien masih mampu mendengar dengan baik, namun untuk
keseimbangan tubuh sudah menurun
• Glosofaringeal: reflek menelan pasien baik, mampu membedakan rasa asin,
asam, pahit, manis dipangkal lidah
• Vagus: reflek menelan pasien baik
• Aksesoris: pasien mampu melawan tahanan pada kepala dan bahu, mampu
menggerakkan leher walau terasa kaku
• Hipoglosus:Pasien mampu menjulurkan lidah dan menggerakkannya kesamping
kanan, kiri dan keatas, kebawah
 Sistem Endokrin

• Pembesaran tiroid: Tidak terlihat

pembesaran kelenjar tiroid
• Riwayat penyakit metabolic :
Pasien tidak mempunyai riwayat Genetalia
penyakit metabolik seperti DM
dan lainnya. • Kebersihan : Tidak terkait
• Temuan lainnya : tidak ada • Haemoroid : Tidak terkaji
• Sistem Integumen: Kulit lembab, • Hernia : Tidak terkaji
dan keriput, turgor kulit menurun
• Kesan : Tidak terkaji
• Temuan lainnya: Tidak
terkaji
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL,
EKONOMI DAN SPIRITUAL

Sosial
Psikososial
Ekonomi
Identifikasi masalah
• Emosional pasien stabil
emosional

• pasien termasuk dalam kategori

Indeks KATZ ketergantungan sebagian dengan nilai
110

• pasien termasuk dalam kecil sekali

SKOR NORTON kemungkinan terjadi dikubitus/ tidak
terjadi
PENGKAJIAN STATUS MENTAL
KLIEN

Identifikasi Tingkat
Intelektual Dengan
• kerusakan intelektual
SPMSQ ringan
Identifikasi aspek • kerusakan aspek fungsi
kognitif dari fungsi
mental dengan MMSE mental ringan

. Skala depresi
• skor <5, pasien tidak
mengalami depresi
PENGKAJIAN PERILAKU
TERHADAP KESEHATAN

• Kebutuhan nutrisi • Pola Eliminasi BAB

• Frekuensi makan • Frekuensin BAB
: : 1 kali
Ny.D makan 1-2x sehari
sehari • Konsistensi
• Jumlah makanan : Lembek
yang dihabiskan • Gangguan BAB
: ½ porsi habis : tidak ada
• Makanan tambahan • Pola eliminasi BAK
: • Frekuensi : 4-5
• . PEMERIKSAAN • P. TERAPI
PENUNJANG (jika • Ny.D tidak
ada) melakukan atau
• 1. foto rontgen menjalankan terapi
• 2. CT SCAN apapun
• 3. USG
• 4. EKG
• 5. Pemeriksaan
Hasil Laboratorium
:
 FORMAT ANALISA DATA
No DATA INTERPRETASI ETIOLOGI MASALAH (PROBLEM)

1 DS DS: kerusakan vaskuler pemb. darah Nyeri akut

a. Pasien mengatakan kepalanya pusing, tengkuk penyumbatan pemb. Darah (NNANDA 2015-2017, Kode
terasa kaku, jika beraktivitas pusing meningkat. vasokontriksi 00132, Domain 12.
b. TTV : gangguan sirkulasi kenyamanan, Kelas 1.
TD = 190/120 mmHg, N = 88x/menit Resistensi pemb. Darah otak naik Kenyamanan fisik, Hal 469)
RR = 28x/menit, S = 36,8̊ C
Nyeri akut
2 DS: hipertensi Kesiapan Peningkatkan
a.Pasien mengatakan belum tahu tentang makanan kerusakan vaskuler pemb. darah manajemen kesehatan
yang tidak boleh beliau konsumsi. Klien bertanya-tanya tentang (NANDA 2015-2017, Kode
b.Pasien mengatakan belum tahu cara mengatur pola penyakitnya 00162, Domain 1. Promosi
makannya. Kurang pemajanan informasi Kesehatan, Kelas 2.
c.Pasien mengatakan biasanya kalau sakit tentang penyakitnya Manajement Kesehatan, Hal
membiarkan saja, menganggap sakitnya biasa saja Kesiapan untuk meningkatkan 163)
dan akan sembuh sendiri kesehatan
d.Pasien mengatakan jarang mengikuti kegiatan
posbindu karena tidak adanya posbindu
DO :
a.Pasien terlihat kooperatif
b.Pasien menunjukkan minat pada perbaikan perilaku
sehat
 FORMAT ANALISA DATA
No DATA INTERPRETASI ETIOLOGI MASALAH (PROBLEM)

3 DS : hipertensi Gangguan rasa nyaman

a. Pasien mengatakan tidak bisa tidur sering penyumbatan pembuluh darah (NANDA 2015-2017, Kode
terbangun pada malam hari tidur siang 1 jam Kurang pemajanan informasi 00214, domain 12.
dan tidur malam 3 jam tentang penyakitnya Kenyamanan, kelas 1,
b. Pasien mengatakan kurang puas dengan Kurang beraktivitas kenyamanan fisik, hal. 467)
keadaaan sekarang dilihat dari hasil skor Kurang pngetahuan tentang
c. Pasien mengatakan takut dengan penyakit yang penyakitnya
dialami sekarang karna pusing yang dirasakan Koping
d. DO : Berdampak pada kesehatan
e. Pasien terlihat gelisah fisiknya
f. Pasien tidak mampu untuk melakukan relaksasi Kesiapan meningkatkan rasa
g. Pasien tampak meringis nyaman
• DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan darah
• (NANDA 2015-2017, Kode 00132, domain 12, kelas 1.
Kenyamanan fisik, hal.469)
• Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan
• (NANDA 2015-2017, Kode 00162, Domain 1. Promosi
Kesehatan, Kelas 2. Manajement Kesehatan, Hal 163)
• Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan sumber daya tidak
adekuat
• (NANDA 2015-2017, Kode 00183, domain 12. Kenyamanan,
kelas 1, kenyamanan fisik, hal. 467)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
Hari
No T
/ Tgl Tujuan & Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
Dx td
/ Jam
1 NIC :
1. Manajemen nyeri (1400)
NOC :
- Lakukan pengkajian secara komprehensif yang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
meliputi PQRST
diharapkan ny “D” mampu mengtrol nyeri dengan kriteria
- Gali pengetahuan bersama pasien faktor-faktor yang
hasil :
dapat menurunkan atau memperberat nyeri.
a. Kontrol nyeri (1605)
Berikan informasi mengenai nyeri, seperti
 (160511) melaporakan nyeri yang terkontrol
penyebab nyeri berapa lama nyeri,.
 (160502) mengenali kapan nyeri terjadi
- Ajarkan terapi nonfarmakologi seperti:
 (160504) Menggunakan tindakan pengurangan nyeri
a. Pemberian relaksasi nafas dalam
tanpa analgesic
b. Pemberian meditasi penurunan tekanan darah
(Noc : Halaman 247)
1. Manajemen obat (2380)
a. Tingkat nyeri (2102)
tentukan obat apa yang di tentukan
 ( 210208) Bisa istirahat dengan cukup
Monitor efektifitas cara pemberian obat
 ( 210209) Tidak mengalami ketegangan otot
Monitor efek samping obat
 ( 210224) tidak mengerinyit
Anjurkan pasien mengenai kapan harus mencari
 ( 210207) Tidak mengerang
bantuan medis
 ( 210206) Ekspresi nyeri wajah
Tentukan kemampuan pasien untuk mengobati diri
(Noc : Halaman : 577)
sendiri
a. Pengetahuan: manajemen nyeri (1843)
Pertimbangkan faktor2 yg dapat menghalangi pasien
 ( 184301) Tanda dan gejala nyeri
minum obat
 ( 184303) Strategi untuk mengontrol nyeri
 (184333) Mamfaat pemijatan
 (184337) Tindakan- tindakan pencegahan (tehnik
relaksasi yang efektif, posisi yang efektif dan aplikasi
panas /dingin)
(Noc :Halaman 386)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
Hari
No T
/ Tgl Tujuan & Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
Dx td
/ Jam
1

d. (1306 ) Nyeri : Respon psikologis tambahan

Definisi: Keparahan dari respon koqnitif dan
emosional yang di laporkan terhadap adanya nyeri fisik
.
Kriteria hasil yang diharapkan atau skala target
outcome
di pertahankan pada .........ditingkatkan ke...........
Skala 1-5 ( berat,cukup berat,sedang,ringan,tidak ada)
 ( 130601) Proses berpikir yang lambat
 (130603) Adanya gangguan pada konsentrasi
(130605) Distres nyeri
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
Hari
No T
/ Tgl Tujuan & Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
Dx td
/ Jam
2 NOC: NIC:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam 1. Pendidikan Kesehatan (5510)
diharapkan kesiapan meningkatkan pengetahuan lebih efektif a. Berikan pendidikan kesehatan tentang hipertensi
dengan kriteria hasil: (NIC 2016 Hal.281)
1. Prilaku patuh: Diet yang disarankan (1622)
a. (162204) Memakan makanan sesuai diet yang di
tentukan
b. (162207) Menghindari makanan yang tidak
diperbolehkan sesuai diet yang ditetapkan
(NOC 2016 Hal. 475)