IDENTITAS (PBM)

Nama : Ny. AP
Umur : 24 Tahun
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Bolok
No MR : 516789
MRS : 3 Agustus 2019 jam 12.35 WITA
 ANAMNESIS
• RPS : Pasien rujukan PKM Batakte dengan keluhan nyeri
pada bagian perut sejak pukul 10 malam SMRS yang
tembus ke belakang namun tidak keluar cairan berupa
lendir dan darah dari jalan lahir. BAB dan BAK dalam
batas normal.

• RPD : Hipertensi (-), DM (-), Asma (-)

• RPK : Hipertensi (-), DM (-) , Asma (-)
• Riwayat ANC : 6x PKM, 4x SpOG
 ANAMNESIS
• Riwayat Kontrasepsi : suntik (2017)
• Riwayat Imunisasi : 1x
• Menarche : usia 14 tahun, siklus 28 hari, lama haid 4 Hari,
• Riwayat persalinan :
• 1. 9 bulan/RS/Bidan/Spontan/2600 gram/P/4 tahun/sehat
• 2. 7 bulan/RS/Dokter/SC a.i Gagal induksi, PPT,IUFD/-/P/2017/+
3. Hamil ini:
HPHT : 02 - 11 - 2018
TP : 9 – 08 – 2019
UK : 39 – 40 minggu
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)
• TTV :
– TD : 120/80 mmHg
–S : 36,5 °C
–N : 92 x/menit
– RR : 22x/menit
• Kulit : Pucat (-)
• Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
• Leher : Pembesaran KGB -/-, pembesaran kel. tiroid (-)
• Thoraks :
– Cor : S1S2 T/R, gallop (-), murmur (-)
– Pulmo : Vesikuler+/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
• Abdomen
– Inspeksi: Tampak cembung
– Auskultasi: BU (+) kesan normal
– Palpasi : Nyeri tekan (-),
– Ekstremitas
– Akral hangat (+/+), Edema esktremitas inferior +/+ , CRT < 2”
Status Obstetri :
• Leopold I : lunak, TFU 31 cm
• Leopold II : punggung kiri
• Leopold III : Bulat, keras
• Leopold IV : sudah masuk PAP 4/5

VT : tidak ada pembukaan, KK sde, effacement 25%, portio

tebal, lunak, kepala, denominator UUK sde, Hodge sde

DJJ : 150x/
HIS :
 Hasil Pemeriksaan DL - VK PONEK RSWZ
Hb 10,9 g/dl 12.0-16.0

Hematokrit 32,6 % 37.0- 47.0

MCV 89.6 fL 81.0- 96.0

MCH 29.9 pg 27.0- 36.0

Leukosit 14.160 ribu/ul 4.0-10.0

Trombosit 304.000 ribu/ul 150-400

VDRL Negatif

HBsAg Non reaktif Non reaktif

HIV One Step Non Reaktif Non Reaktif

 Hasil Pemeriksaan Urin - VK PONEK RSWZ
warna Kuning muda kuning
kejernihan Jernih jernih
pH 9 4,5 – 8,0
nitrit Negatif negatif
Leukosit esterase 3+ negatif
Keton Negatif negatif
Protein Negatif negatif
Glukosa Negatif Negatif
Darah 3+ negatif
Sedimen urin
eritrosit Penuh Negatif
leukosit Negatif 0-5
Silinder Negatif negatif
Sel Epitel Penuh 0-2
Bakteri Negatif negatif
 Hasil USG 6 Juli 2019

• Hasil USG
• Usia Kehamilan 38-39 minggu
• Berat Janin : 2500 gram
Asessment : G3P11A0 AH1 T/H 39-40
minggu + Tak inpartu+ BSC < 2 tahun
+ ISK + TBJ 3100 gram
Planning :
Kaltrofen supp II
Cito SC

Usul :
Inj. Cefotaxime 2 x 1 gram
 Out come
• Lahir bayi perempuan BBL 2400 gram, PB 48
cm, A/S 9/10, Ballard score : 36 setara 38-40
minggu
 IDENTITAS PASIEN III
Nama : Ny. AF
Umur : 30 Tahun
MRS : 02 Agustus 2019 (15.30 WITA)
No MR : 517183
 ANAMNESIS
• RPS : Pasien mengeluhkan nyeri perut menjalar hingga ke belakang
sejak malam jam 12 malam. Sebelumnya di tanggal 30 juli 2019
pasien mengeluhkan nyeri perut menjalar ke belakang dan seperti
ingin BAB namun setelah itu tidak lagi. Darah dan keluar air-air dari
jalan lahir tidak ada. Gerak janin masih dirasakan oleh pasien.
• RPD: Hipertensi (-), DM (-), Asma (-)
• RPK: Hipertensi (-), DM (-), Asma (-)
• Riwayat ANC : 2x di PKM dan 7 kali di Sp.OG
 ANAMNESIS
• Riwayat Kontrasepsi : -
• Riwayat vaksin : 2x
• Menarche : usia 14 tahun tidak teratur 2x/tahun, lama haid 14
hari
• Riwayat persalinan :
• 1. hamil ini
• HPHT : 27-10-2018
• TP : 3-8- 2019
• UK : 39-40 minggu
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Compos mentis (GCS E4V5M6)
• TTV :
– TD : 110/70 mmHg
–S : 36°C
–N : 80 x/menit
– RR : 19 x/menit
• Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
• Leher : Pembesaran KGB -/-, pembesaran kel. tiroid (-)
• Thoraks :
– Cor : S1S2 T/R, gallop (-), murmur (-)
– Pulmo : Vesikuler+/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
• Abdomen
– Inspeksi: Tampak cembung
– Auskultasi: BU (+) kesan normal
– Palpasi : Supel, NT (-)
• Ekstremitas
– Akral hangat (+/+), Edema esktremitas inferior +/+ , CRT < 2s
Status Obstetri :
• Leopold I : lunak, TFU 30 cm
• Leopold II : Punggung kanan
• Leopold III : Kepala
• Leopold IV : sudah masuk PAP 4/5

• DJJ : 140x/menit
• HIS : 1-2x/10’ (10-15”)
• VT : pembukaan 1cm, KK +, effacement 25%, kepala, denominator UUK sulit
dievaluasi, bidang hodge I
 Hasil Pemeriksaan DL - VK PONEK RSWZ

Hb 9,5 g/dl
Hematokrit 32.3 %
MCV 70.1 fL
MCH 20.6 pg
Leukosit 9.09 x 103 /ul
Trombosit 366x 103 /ul
HbsAg Non reaktif
HIV ONE STEP Non reaktif
 Hasil Pemeriksaan UL - VK PONEK RSWZ
warna Kuning muda kuning
kejernihan Agak keruh jernih
pH 6,5 4,5 – 8,0
nitrit Negatif negatif
protein Negatif negatif
glukosa Negatif negatif
Sedimen urin
eritrosit Negatif negatif
leukosit 0-2 0-5
Bakteri Negatif negatif
Asessment :
• G1P0A0AH0, UK 39-40 minggu, T/H + observasi inpartu +
TBJ 2945gram

Planning :
-Observasi tanda –tanda inpartu, bila inpartu, pro
persalinan spontan belakang kepala
 Observasi
F.U 2/8/19
16.00 DJJ : 140x/min, HIS 1-2x/10’ (10-15”)

16.30 DJJ : DJJ : 140x/min, HIS 1-2x/10’ (10-15”)

17.00 DJJ : 140x/min, HIS 1-2x/10’ (10-15”)

17.30 DJJ : 139-140x/min, HIS 1-2x/10’ (10-15”)

18.00 DJJ : 130x/min, HIS 1-2x/10’ (10-15”)

18.30 DJJ : 130-133x/min, HIS 1-2x/10’ (10-15”)

19.00 DJJ : 140x/min, HIS 1-2x/10’ (10-15”)

 Observasi
F.U 2/8/19 – 19.30 WITA
S Nyeri perut tembus belakang

• TD : 110/70 mmHg
O • N : 80 x/m
• SpO2 : 99%
• DJJ : 150 x/m
• His : 1-2x/10’ (10-15)”
• VT : pembukaan 1cm, KK +, effacement 25%, kepala, denominator UUK
sulit dievaluasi, bidang hodge I

A G1P0A0AH0, UK 39-40 minggu, T/H + observasi inpartu + TBJ 2945gram

Observasi tanda inpartu

P Jika inpartu, pro persalinan pervaginam spontan belakang kepala
 Observasi
F.U 2/8/19
20.00 DJJ : 150x/min, HIS 1-2x/10’ (10-15”)

20.30 DJJ : DJJ : 148-150x/min, HIS 1-2x/10’ (10-15”)

21.00 DJJ : 136x/min, HIS 1-2x/10’ (10-15”)

21.30 DJJ : 136-140x/min, HIS 1-2x/10’ (10-15”)

22.00 DJJ : 136-148x/min, HIS 1-2x/10’ (10-15”)

22.30 DJJ : 148x/min, HIS 1-2x/10’ (10-15”)

23.00 DJJ : 144x/min, HIS 1-2x/10’ (10-15”)

 Observasi
F.U 2/8/19 – 23.30 WITA
S Nyeri perut tembus belakang

• TD : 110/70 mmHg
O • N : 80 x/m
• SpO2 : 99%
• DJJ : 158 x/m
• His : 1-2x/10’ (10-15)”
• VT : pembukaan 1cm, KK +, effacement 25%, kepala, denominator UUK
sulit dievaluasi, bidang hodge I

A G1P0A0AH0, UK 39-40 minggu, T/H + observasi inpartu + TBJ 2945gram

Observasi tanda inpartu

P Jika inpartu, pro persalinan pervaginam spontan belakang kepala
 Observasi
F.U 2/8/19
01.00 DJJ : 150x/min, HIS 1-2x/10’ (10-15”)

02.00 DJJ : DJJ : 148-150x/min, HIS 1-2x/10’ (10-15”)

03.00 DJJ : 158x/min, HIS 1-2x/10’ (10-15”)

04.00 DJJ : 140x/min, HIS 1-2x/10’ (10-15”)

VT : pembukaan 2cm, KK +, effacement 25%, kepala,
denominator UUK sulit dievaluasi, bidang hodge I
05.00 DJJ : 148x/min, HIS 1-2x/10’ (10-15”)
F.U 3/8/19 – 06.00WITA
S Nyeri perut tembuh=s belakang

• TD : 100/60 mmHg
O • N : 94 x/m
• SpO2 : 98%
• S : 36,8 C
• DJJ : 150-152x/m
• VT : pembukaan 2cm, KK +, effacement 25%, kepala, denominator UUK sulit
dievaluasi, bidang hodge I
A
1P0A0AH0, UK 39-40 minggu, T/H + observasi inpartu + TBJ 2945gram

Observasi tanda inpartu

P Jika inpartu, pro persalinan pervaginam spontan belakang kepala
23/07-2019 Observasi VK-1

07.00 DJJ : 140x/mnt

HIS: 1-2x10’(10-15)”
08.00 DJJ : 140x/mnt
HIS: 1-2x10’(10-15)”
09.00 DJJ : 150x/mnt
HIS: HIS : 1-2x10’(10-15)”
F.U VK/ 3-8-2019|10.00
nyeri perut tembus belakang, keluar air-air(-), keluar lendir campur darah
S (-)
• KU : •
Baik
O • Kesadaran : •
Compos Mentis
• TTV •
TD =110/70 mmHg
•
S = 37.2 C
•
N = 86x/m
•
RR = 20 x/m
• DJJ •
150x/menit
• HIS •
1-2x10’ (10-15)”
• VT •
Pembukaan 2 cm, KK (+), effacement 25%, kepala,
denominator UUK sulit dievaluasi, hodge I
G1P0A0 40 minggu T/H + observasi inpartu + TBJ 2945 gram
A
Observasi CHPB/4 jam
P Observasi tanda-tanda inpartu, bila inpartu pro persalinan spontan
belakang kepala
23/07-2019 Observasi VK-1

11.00 DJJ : 153x/mnt

HIS: 1-2x10’(15)”
12.00 DJJ : 157x/mnt
HIS: 1-2x10’(15-20)”
13.00 DJJ : 152x/mnt
HIS: 1-2x10’(15)”
F.U VK/ 3-8-2019|14.00
nyeri perut tembus belakang, keluar air-air(-), keluar lendir campur darah
S (-)
• KU : •
Baik
O • Kesadaran : •
Compos Mentis
• TTV •
TD =110/80 mmHg
•
S = 37.2 C
•
N = 80x/m
•
RR = 18 x/m
• DJJ •
134x/menit
• HIS •
1-2x10’ (15-20)”
• VT •
Pembukaan 3 cm, KK (+), effacement 25%, kepala,
denominator UUK sulit dievaluasi, hodge I
G1P0A0 40 minggu T/H + observasi inpartu + TBJ 2945 gram
A
Observasi CHPB/4 jam
P Observasi tanda-tanda inpartu, bila inpartu pro persalinan spontan
belakang kepala
F.U 3/8/19
14.30 DJJ : 149x/min, HIS 2x/10’ (20-25”)

15.30 DJJ : 146/min, HIS 2-3x/10’ (25”)

16.30 DJJ : 152x/min, HIS 2-3x/10’ (25-30”)

17.30 DJJ : 147x/min, HIS 3x/10’ (25-30”)

F.U VK/ 3-8-2019|18.00
nyeri perut tembus belakang (+)keluar air-air(-), keluar lendir campur
S darah (-)
• KU : • Baik
O • Kesadaran : • Compos Mentis
• TTV • TD =120/80 mmHg
• S = 37.6 C
• N = 82x/m
• RR = 2- x/m
- VT • Pembukaan 3 cm, KK (+), effacement 25%, portio
tebal,lunak,kepala, denominator UUK sulit
dievaluasi, hodge I
G1P0A0 40 minggu T/H + observasi inpartu + TBJ 2945 gram
A
Observasi tanda-tanda inpartu, bila inpartu pro persalinan spontan
P belakang kepala
F.U 3/8/19
19.30 DJJ : 145x/min, HIS 2-3x/10’ (25-30”)

20.30 DJJ : 150x/min, HIS 2-3x/10’ (25-30”)

21.00 DJJ : 145x/min, HIS 3x/10’ (25-30”)

F.U VK/ 3-8-2019|22.00
nyeri perut tembus belakang (+),keluar air-air(-), keluar lendir campur
S darah (-)
• KU : •
Baik
O • Kesadaran : •
Compos Mentis
• TTV •
TD =120/80 mmHg
•
S = 37.6 C
•
N = 82x/m
•
RR = 22 x/m
• DJJ •
162x
• HIS •
2-3x/10 menit ( 20-40 detik)
- VT •
Pembukaan 4 cm, KK (+), effacement 25%, portio
tebal,lunak,kepala, denominator UUK sulit
dievaluasi, hodge I
G1P0A0 40 minggu T/H + inpartu kala 1 fase aktif+ TBJ 2945 gram
A
Observasi CHPB/4 jam
P
 Observasi
F.U 3/8/19
22.30 DJJ : 149x/min, HIS 2-3x/10’ (20-25”)

23.00 DJJ : 152x/min, HIS 3x/10’ (20-25”)

23.30 DJJ : 150x/min, HIS 2-3x/10’ (20-25”)

00.00 DJJ : 149x/min, HIS 2-3x/10’ (20-25”)

00.30 DJJ : 146x/min, HIS 3x/10’ (20-25”)

01.00 DJJ : 143x/min, HIS 3x/10’ (20-25”)

01.30 DJJ : 146x/min, HIS 2x/10’ (20-25”)

F.U VK/ 3-8-2019|02.00
nyeri perut tembus belakang (+),keluar air-air(+), keluar lendir campur
S darah (+)
• KU : •Baik
O • Kesadaran : •Compos Mentis
• TTV •TD =130/90 mmHg
•S = 37.2 C
•N = 72x/m
•RR = 24 x/m
• DJJ •146x
• HIS •4x/10 menit ( 25-30 detik)
- VT •Pembukaan 8 cm, KK (-) jernih, effacement 75%,
kepala, denominator UUK anterior, hodge III
G1P0A0 40 minggu T/H + inpartu kala 1 fase aktif+ TBJ 2945 gram
A
Observasi CHPB/2 jam
P
 Observasi
F.U 3/8/19
02.30 DJJ : 150x/min, HIS 3-4x/10’ (25-30”)

03.00 DJJ :150x/min, HIS 3-4x/10’ (20-35”)

03.30 DJJ : 146x/min, HIS 4x/10’ (25-30”)

F.U VK/ 3-8-2019|04.00
nyeri perut tembus belakang (+),keluar air-air(+), keluar lendir campur
S darah (+), pasien merasa ingin BAB
• KU : •Baik
O • Kesadaran : •Compos Mentis
• TTV •TD =130/90 mmHg
•S = 37.4 C
•N = 87x/m
•RR = 24 x/m
• DJJ •146x
• HIS •4x/10 menit ( 25-30 detik)
- VT •Pembukaan lengkap, KK (-), kepala, denominator
UUK anterior, hodge III
G1P0A0 40 minggu T/H + kala II+ TBJ 2945 gram
A
Pimpin persalinan
P
F.U VK/ 3-8-2019|04.45
nyeri perut tembus belakang (+),keluar air-air(+), keluar lendir campur
S darah (+), pasien merasa ingin BAB
• KU : •Baik
O • Kesadaran : •Compos Mentis
• TTV •TD =130/90 mmHg
•S = 37.4 C
•N = 87x/m
•RR = 24 x/m
• DJJ •149x
• HIS •2-3x/10 menit ( 20-30 detik)
- VT •Pembukaan lengkap, KK (-), kepala, denominator
UUK anterior, hodge III
G1P0A0 40 minggu T/H + kala II+ TBJ 2945 gram
A
Hubungi dr.Agus,Sp.OG
P -Drip Oxytocyn 5 IU dalam RL 500 cc (20 tpm)
-Pimpin persalinan
F.U VK/ 3-8-2019|05.15
nyeri perut (+),keluar air-air(+), keluar lendir campur darah (+),
S
• KU : •
Baik
O • Kesadaran : •
Compos Mentis
• TTV •
TD =130/80 mmHg
•
S = 37.4 C
•
N = 92x/m
•
RR = 24 x/m
• DJJ •
140x
• HIS •
4x/10 menit ( 40-55 detik)
- VT •
Pembukaan lengkap, KK (-), kepala, denominator
UUK anterior, hodge IV
G1P0A0 40 minggu T/H + kala II+Induksi + TBJ 2945 gram
A
Hubungi dr.Agus,Sp.OG
P -Drip Oxytocyn 5 IU dalam RL 500 cc (20 tpm)
-Pimpin Persalinan
 Out come
• Pukul 05.30 Lahir bayi laki-laki dengan BBL :
3100 gram, PB : 49 cm, A/S : 8/9, Ballard score
: setara 38-39 minggu
F.U VK/ 3-8-2019| 06.00
-
S
• KU : • Baik
O • Kesadaran : • Compos Mentis
• TTV • TD =110/70 mmHg
• S = 36.7 C
• N = 82x/m
• RR = 18 x/m
• TFU • Sejajar pusat
• PPV • (+)
• Kontraksi • (+) baik
P1A0 AH1 post partum H0
A
Amoxicilin 3 x 500 mg
P As. Mefenamat 3 x 500 mg
Livrin B Plex 2 x 1 tab