Laporan Jaga

Tanggal : 25 April 2017

Pukul : 14.00-07.00
  Nama : Ny. S
 Umur : 33 Tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
IDENTITAS  Alamat : Dusun Melati Sebapo
PASIEN  Ruangan / Kamar : Interne ISO P/ Kelas III
 Tanggal Masuk : 25 April 2017
 ANAMNESIS
 Keluhan Utama Demam mengigil dan BAB cair sejak ± 2 hari SMRS,
dengan frekuensi ≥ 6 kali dalam sehari
 Riwayat Perjalanan Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak ± 2 hari
Penyakit Sekarang SMRS, dengan frekuensi ≥ 6 kali dalam sehari konsistensi
cair (+) lendir (+) warna kuning dan kadang ada berwarna
merah. BAB cair disertai dengan demam dan mengigil.
Muntah (+) mual (+) sejak ± 2 hari SMRS. Isi muntahan
apa yang dikonsumsi pasien, frekuensi muntahan setiap
diberi makan. Penurunan nafsu makan (+) dan penurunan
berat badan (+). Pasien hanya mengkonsumsi susu dan
makan makanan hanya ½ sendok kemudian muntah. pasien
sulit bangun sejak dan lemas sejak ± 2 hari SMRS. Pasien
juga mengalami penurunan berat badan. Sebelumnya
pasien pernah dirawat dengan diagnosis maag kronis dan
TB paru ± 1 bulan sebelumnya.
 Riwayat Pengobatan Saat ini pasien mengkonsumsi obat TB sudah ± 1 bulan
dan mengkonsumsi obat maag sucralfat setiap hari.
 ANAMNESIS

 Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit dalam keluarga

• Riwayat sakit maag (+) • Riwayat penyakit keganasan pada
• Riwayat sakit kuning (-) keluarga (-)
• Riwayat tekanan darah tinggi (-)
• Riwayat DM (-) • Riwayat DM (-)
• Riwayat Hipertensi (-)
• Pasien pernah dirawat ± 1
bulan yang lalu dengan
diagnosis maag kronis dan
TB paru
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Somnolen, GCS 9 (E4, M4, V1)
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 110 x/menit kuat angkat irama reguler
Pernapasan : 24 x/menit, torakoabdominal
Suhu : febris (40,2’C)
 PEMERIKSAAN FISIK

Kulit :
Warna sawo matang, hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-), pertumbuhan
rambut merata, warna hitam , uban (-) dan tidak mudah dicabut, keringat/
kelembapan normal, turgor (+) kembali cepat, ikterus (-), lapisan lemak tipis,
edema (-)

Kelenjar :
Pembesaran kelenjar submandibula (-), submental (-), jugularis superior (-),
jugularis interna (-)

Kepala :
Normochepal, ekspresi muka sesuai, muka simetris, nyeri tekan(-), deformitas (-
)
 PEMERIKSAAN FISIK

Mata :
Edema palpebral (-), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (+/+), refleks
cahaya (+/+), pupil kanan & kiri isokor, d ± 3 mm, pandangan kabur (-), mata
cekung (+/+)

THT
Normotia, fungsi pendengaran baik, tidak ada sekret, nyeri (-)
Deviasi septum (-), napas cuping hidung (-), rinore (-), pembesaran konka (-),
perdarahan (-), sumbatan (-), fungsi penciuman baik.
Sariawan (-), tonsil T1-T1, gusi berdarah (-), lidah kotor (+), atrofi papil (-),
disfagia (-), palatum kotor (+), hiperemis (+)

Leher :
Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP 5+2 cm H2O, kaku
kuduk (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Paru-paru
Inspeksi : Simetris, tidak ada gerakan paru yang tertinggal, barrel chest (-),
otot bantu pernafasan (-), pelebaran sela iga (-), hipertrofi otot pernafasan (-)
Palpasi: Fremitus sama kanan dengan kiri, nyeri tekan (-), sela iga melebar (-)
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+) di kedua lapangan paru, wheezing (-/-), ronkhi
basah kasar (+/+)
 PEMERIKSAAN FISIK

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 2 jari ICS V linea axillaris anterior sinistra, thrill
(-)
Perkusi :
dengan batas:
Kanan : ICS III Linea parasternalis dekstra
Kiri : ICS V Linea axillaris anterior sinistra
Atas : ICS III parasternalis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung normal BJ I dan BJ II regular, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen
Inspeksi : Simetris, sikatrik (-), vena kolateral (-) gambaran massa (-) gambaran
pergerakan usus (-)
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
Palpasi : soepel, defans muscular (-), nyeri tekan (+) 4 kuadran,
nyeri lepas (-), hati tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba
Perkusi : pekak di 4 kuadran
 PEMERIKSAAN FISIK

Ekstremitas
Superior: deformitas (-), sianosis (-), edem (-/-), palmar eritem (-), ujung jari
pucat (-), gerakan keduanya aktif , reflex fisiologis (+), reflex patologis (-),
akral dingin (+)
Inferior : deformitas (-), sianosis (-),nyeri (-), pucat (-), edem (-/-), gerakan
keduanya aktif, reflex fisiologis (+), reflex patologis (-), akral dingin (+)
  WBC : 3,6 103/mm3 (3,5-10)
 RBC : 2,94 106/mm3 (3,80- 5,80)
PEMERIKSAAN
PENUNJANG  HGB : 8,1 g/dl % (11,0-16,5)
 HCT : 22,4 L% (35-50)
Darah Lengkap
 PLT : 116 H 103/mm3 (100-300)
 MCV : 76,5 L fl (80-97)
 MCH : 27,5 L pg (26,5-33,5)
 MCHC : 36,1 g/dl (31,5-35,0)
 GDS : 100 mg/dl
  Na : 126,41
PEMERIKSAAN  K : 3,53
PENUNJANG
 Cl : 90,19
Elektrolit Darah

Dan Faal Ginjal  Ca : 1,20

 Ureum : 8 (duplo)
 Kreatinin : 0,6
 ANJURAN
DIAGNOSIS
PEMERIKSAAN

- Urin rutin  Primer :

- Feses rutin Diare
- Pemeriksaan PCT Observasi vomitus 2 hari
- Rontgen thorax Observasi demam 2 hari
- Pemeriksaan sputum SPS TB paru
Susp. B20

 Sekunder :
Dispepsia
 TERAPI AWAL
Tatalaksana awal di IGD:
IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/menit
inj. Ranitidin 2x1amp
inj. Ondansentron 3x1amp

PO :
Ambroxol tab 3x1
Paracetamo tab 3x1 (k/p)
Newdiatep tab 3x1 (k/p)