CASE BASED DISCUSSION

Salma Savita
30101407320
Advisor : dr. Erwin Budi Cahyono, Sp.PD
 Identitas Pasien
• Nama : Tn. Pa
• Umur : 59 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-Laki
• Agama : Islam
• Alamat : 01-38-54-05
• Pekerjaan : Tidak Bekerja
• Ruang rawat : Baitul Izzah 2
• No. CM : 01-38-54-05
• Tanggal Masuk : 23 Juli 2019
• Tanggal Keluar :-
Anamnesis

Keluhan Utama :
BAB cair
 Sistematik Anamnesis
 Riwayat penyakit sekarang :
Onset : 3 hari SMRS
Lokasi :-
Kualitas : BAB cair masih ada ampas,
berwarna coklat kehitaman, dan berlendir, darah (-).
Kuantitas : diare 4x dalam sehari
Kronologi : Sebelumnya pasien mengaku
Beberapa hari sebelumnya pasien sempat makan durian dan
kelengkeng yang dibawa oleh keponakannya.
Memperberat : aktivitas berat
Memperingan : istirahat
• Keluhan penyerta : terdapat benjolan sejak 2
minggu yll pada pinggang kiri yang
menyebabkan nyeri pada perut bagian kiri
menjalar sampai ke pinggang. Nyeri dirasakan
terus menerus. Pasien juga mengeluh nyeri
pada mulutnya oleh karena terdapat sariawan
pada mulutnya. Karena sariawan tersebut
menyebabkan nafsu makan pasien menurun,
mual dan muntah disangkal
 Riwayat Riwayat sosial-
Penyakit Riwayat
ekonomi
Dahulu Keluarga
Riwayat DM : - • Riwayat • Pasien
Hipertensi : + menggunakan
Riwayat hipertensi : -
• Riwayat DM : - BPJS non PBI
Riwayat diare : - • Riwayat mag : -
Riwayat magh : -

Riwayat alergi obat : -

 Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign :
Tekanan Darah : 101/62 mmHg
Nadi : 106 x/menit, irama reguler, amplitudo kuat
Laju pernafasan : 20 x/minute
Temp : 36,5 oC
Intepretasi : tachycardi

– BMI (Body Mass Indeks)

– Berat badan : 47 kg BMI = 18,3 kg/m2

– Tinggi badan : 160 cm
Interpretasi : underweight
• Umum : Pasien tampak lemas, tidak bisa aktivitas
• Kesadaran : Composmentis
• Kulit : Pucat (+), petekia (-)
• Kepala : Nyeri kepala (-), pusing (+)
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera icterus (-/-)
• Telinga : Gangguan pendengaran (-/-), discharge (-/-)
• Hidung : Simetris, nafas cuping hidung (-),
epistaksis (-), discharge (-)
• Mulut : Sianosis (-), perdarahan gusi (-), stomatitis (+)
• Tenggorokan : Nyeri telan (-), radang tenggorokan (-)
• Leher : Pembesaran kelenjar thiroid (-), pembesaran KGB (-)
• Ekstremitas : Akral dingin (-/-), Capilary Refill (< 2 detik)
Intepretasi : lemah,
pusing, pucat, stomatitis
 PEMERIKSAAN THORAX
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Static RR : 24x/min, Pernafasan thorakal, RR : 24x/min, Hyper pigment

Hyperpigment (-), spider nevi (-),spider nevi (-), Hemithoraks D=S,
(-), atrofi M. Pectoralis (-), Hemithoraks D=S, ICS Normal, Diameter AP < LL
ICS Normal, Diameter AP < LL

Dynamic Pergerakan hemithorax kanan = kiri, Pergerakan hemithorax kanan = kiri,

pernafasan abdominothorakal, (-), retraksi otot pernafasan abdominothorakal, (-), retraksi
pernafasan (-), otot pernafasan (-),
retraksi ICS (-) retraksi ICS (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), tumor (-), Arcus costae angle < Nyeri tekan (-), tumor (-), Arcus costae
900, enlargement of ICS (-), Stem fremitus D=S angle < 900, enlargement of ICS (-), Stem
fremitus D=S
Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-) Vesicular (+), Whezzing (-),
Ronchi (-)
Intepretation : NORMAL
 PEMERIKSAAN JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat. Auskultasi
Palpasi : Kuat angkat (+), pulsus  Katup aorta : S1 & S2
epigastric (-), pulsus standard, suara tambahan (-)
parasternal (-), sternal lift (-)  Katup pulmonal : S1 & S2
Perkusi : Redup standard, suara tambahan (-)
Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra  Katup trikuspidalis : S1 & S2
Pinggang jantung : ICS III linea standard, suara tambahan (-)
parasternalis  Katup mitral : S1 & S2
sinistra standard, suara tambahan (-)
Kanan jantung : ICS V linea sternalis sin
Kiri jantung : ICS V, linea midclavicula sin 2 Intepretation :
jari ke medial NORMAL
 PEMERIKSAAN ABDOMEN
INSPEKSI
sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hyperpigmentasi (-), spider nevi (-)
AUSKULTASI
peristaltic (+) 27 x/menit. Aorta abdominal bruit (-), A. Lienalis, A. femoralis (-)
PERKUSI
timpani, undulasi(-) Hepar : pekak (+), liver span dextra 9 cm, liver
Shifting dullness(-) span sinistra 6 cm, massa (-)
Lien : troube space perkusi (+) timpani
PALPASI
Superfisial : Dalam:
Nyeri tekan abdomen (-) Nyeri tekan (+) epigastrium, tidak teraba
Massa (-), defence muscular (-) pembesaran hepar
 Turgor kulit : normal

Intepretation : nyeri
tekan epigastrium
 PEMERIKSAAN EKSTREMITAS
Extremity Superior Inferior
Oedema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary Refill <2 s <2 s
Cyanosis -/- -/-
Jaundice -/- -/-

Interpretation : normal
 Laboratory Examination
23 Juli 2019 pukul 22.01 WIB
Examination Result Normal Value
Hemoglobin 10,2 g/dL (L) 11,7 – 15,5 g/dl
Hematokrit 33,2 % 33 – 45 %
Leukosit 19,37 ribu (H) 3,6 – 11,0 ribu/dl
Trombosit 370 ribu 150 – 440 ribu/dl
Golongan Darah A / positif -

Interpretasi : Leukositosis
penurunan hemoglobin
 Laboratory Examination
23 Juli 2019 pukul 22.01 WIB

KIMIA DARAH

Examination Result Normal Value

Natrium 135,5 mmol/L 135-147 mmol/L
Kalium 4,55 mmol/L 3,5-5 mmol/L
Chloride 98,0 mmol/L 95-105mmol/L
GDS 154 mg/dl < 200 mg/dl

Interpretasi : Normal
ECG
 Intepretasi Hasil EKG
• Irama : sinus takikardi
• Regularitas : regular
• Frekuensi : 125 x/minute
• Gelombang P : 0,08 sec, P pulmonal (-), P Mitral (-)
• Interval PR : 0,2 sec
• Axis : NAD
• Zona Transisi : V1
• Komplek QRS : 0,08 s
• Gelombang Q : lead III
• Segmen ST : ST Elevasi (-), ST Depresi (-)
• Gelombang T : T inversi (-)
• Kesan : Sinus Takikardi
Interpretasi = Sinus
takikardi
 X- Foto thorax

Intepretasi :
COR : CTR < 50%
PULMO :
Corakan bronkovascular normal
tak tampak bercak bercak pada
kedua paru
Diafragma dan sinus kostofrenikus
baik
Kesan :
COR : Tidak membesar
Pulmo : Tidak terdapat kelainan
 USG Abdomen
Intepretasi :
Cenderung gambaran abses soft
tissue
Lesi Hipoechoic berbentuk
irreguler pada dasar vesica fellea
 ABNORMALITY DATA
Anamnesis
Physical Examination
1. BAB cair 5. Nyeri tekan seluruh
2. Lemas lapang perut
3. Sariawan 6. Turgor kulit kembali
4. Nyeri pada lambat
seluruh lapang 7. tacycardi
Laboratory Examination
perut
8. Leukositosis
 DAFTAR MASALAH
PROBLEM LIST
Diare Akut dehidrasi sedang

DISPEPSIA

Anemia

Cholelithiasis
 IP Therapy :
Terapi Non Farmakologis
Diare akut Rehidrasi cairan
Tirah baring
dehidrasi sedang Pemberian nutrisi
Terapi Farmakologis
Inf. RL 20 tpm
Assesment : Cotrimoksazole 1x2 tab
Inj. Ketorolac 1 amp
• DD: diare akut ec bakteri (bakteri
e.coli), diare akut ec jamur, ec
IP Monitoring :
rotavirus, intoleransi laktosa
Vital sign, Monitoring tanda tanda dehidrasi
• Kegawatan : Dehidrasi sedang Monitoring kesadaran, keadaan umum, tanda
• Komplikasi : Syok Hipovolemik tanda vital
• Resiko : Kematian Sel Monitoring frekuensi dan konsistensi diare (BAB)

IP Education :
IP Diagnosis : Menjelaskan terkait penyakit yang diderita pasien
• Feses Rutin Edukasi manfaat air putih dan buah serta sayuran
• Pemeriksaan kultur feses (seperti : jus jambu biji)
• Pemeriksaan elektrolit Menjaga higiene perorangan terutama
menyangkut kebersihan tangan dan lingkungan,
• X Foto thorax
sanitasi yang baik, dan adanya air bersih
Edukasi minum obat teratur
 IP Therapy :
DISPEPSIA • non pharmacology:
tirah baring
pemberian nutrisi
• pharmacology:
Assesment : Injeksi omeprazol 2x1A
• Etiologi : Metoklopramid 10 mg 3x1 po
Infeksi kuman H. Pylori
Infeksi virus IP Monitoring :
Gangguan fungsi sistem imun (DM) o Vital sign
o Keadaan Umum
• Diagnosis Banding : Gastritis,
o Skala nyeri
Ulkus gaster, Ulkus Peptikum, o Frekuensi mual dan muntah
Dispepsia fungsional
IP Education :
IP Diagnosis : menjelaskan penyakit pasien
• UBT, USG abdomen, Endoskopi istirahat cukup
makan teratur 3x/hari
minum obat dengan teratur
 Initial Plan of Therapy:
Transfusi PRC 2 kolf

Anemia
Curcuma 3x1
Fermia 1x1

Initial Plan of Monitoring:

Keadaan umum dan vital sign
Assessment:
Kadar Hb
Hipokrom mikrositer  anemia
Vital Sign
defisiensi Fe, anemia akibat
Cek reaksi transfusi
penyakit kronis, thalassemia
Normokrom normositer  anemia
pasca perdarahan akut, anemia
Initial Plan of Education:
hemolitik, anemia akibat penyakit
Tirah Baring
kronis, anemia pada keganasan
Diet tinggi zat besi
hematologi
Edukasi mengenai penyakit
Initial Plan of Diagnosis:
Menjelaskan penanganan pada anemia
Pemeriksaan morfologi eritrosit
Menjelaskan efek samping dari pengobatan
(MCV, MCH, MCHC)
anemia
Melanjutkan pemeriksaan darah
lengkap
Fe TIBC
Retikulosit
Bone marrow
Assessment :
• Etiologi : Cholelithiasis
Batu kolesterol
Batu pigmen kalsium bilirubinat
Batu pigmen hitam
Initial Plan Tx :
Batu campuran
• Diagnosis Banding :
Choledocholithiasis • Non farmakologi: Istirahat, minum
Kista choledochus
air putih yang banyak, jangan
Tumor periampular
Kolesistitis tahan kencing, hindari minuman
Kolestasis
oksalat tinggi,
Tumor caput pancreas
• Farmakologi : Inf RL 20 tpm,
Initial Plan of Dx : Inj. Ketorolac 10 mg/ 8 jam
Darah rutin, USG abdomen, kolesistografi,
ERCP, MRCP Ursodeoxyholic acid 2x
• Tindakan invasif : Kolesistektomi
Cholelithiasis

Ip. Mx :
• Vital sign
• KU
• Urine output
• Skala nyeri

Ip. EX :
• menjelaskan penyakit pasien
• istirahat cukup
• mencukupi nutrisi pasien