Laporan Kasus

SPACE OCCULATION LESSION

DISUSUN OLEH :
YU DHA AYATU L LA H K HU M A I NI
1 1 0 2015 248

PEMBIMBING :
DR . JOKO N A F I A NTO, S P. S

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

YARSI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. S. SUKANTO
Laporan Kasus
Identitas Pasien Anamnesis :
Nama : Ny. D Secara autoanamnesis pada tanggal 06 Agustus
2019 di ruang Nuri 2
Jenis kelamin : Perempuan
Keluhan utama :
Usia : 45 Tahun Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala
Agama : Islam selama 2 bulan.
Keluhan tambahan :
Status : Menikah
Sulit tidur disertai tangan dan kaki sebelah kiri
Alamat : Jakarta terasa lemas.
Tanggal masuk RS : 03 Agustus 2019
Tanggal pemeriksaan : 06 Agustus 2019
Ruang Perawatan : Ruang Nuri 2
Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang wanita berusia 45 tahun datang ke IGD RS POLRI
dengan keluhan nyeri kepala dan badan dibagian sebelah kiri
terasa lemas semenjak 2 bulan yang lalu sebelum masuk rumah
sakit. Nyeri kepala dirasakan pada bagian belakang kepala, nyeri
kepala juga semakin diperburuk ketika malam hari dan pagi hari
ketika bangun tidur. Selain itu rasa nyeri kepala dan lemas
semakin parah sehingga membuat Ny. D sulit tidur.
Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit
seperti ini. Menurut keterangan pasien, sudah meminum
beberapa obat yang dibeli diwarung untuk mengatasi nyeri
kepala namun keluhan tetap tidak berkurang. Keluhan mual,
muntah, kejang, pingsan dan terbentur disangkal.
Riwayat penyakit dahulu : Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat Hipertensi : disangkal Hipertensi (+) ibu pasien.
Riwayat Diabetes : disangkal
Riwayat Kebiasaan
Riwayat Jantung : disangkal
Alkohol : disangkal
Riwayat Trauma : disangkal
Riwayat Epilepsi : disangkal Narkoba : disangkal
Riwayat Kejang : disangkal Merokok : disangkal
Riwayat Maag : disangkal
Riwayat TB : disangkal
Pemeriksaan Fisik
Status Neurologis
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 06 Agustus 2019 GCS : 15
Kesadaran umum : Tampak sakit sedang
E = 4, M = 6, V = 5 (Saat Pemeriksaan)
Kesadaran : Komposmentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah: 110/70 mmHg Tanda Rangsang Meningial
Nadi : 81 x/menit Kanan Kiri
Pernafasan : 20 x/menit Kaku kuduk - -
Suhu : 36,3 °C Kernig sign - -

Status Generalis Laseque sign - -

Brudzinski I - -
Lainnya dalam batas normal
Brudzinski II - -

Abdomen Pemeriksaan N. Cranialis: dbn

Inspeksi : Cembung
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (-)
Pemeriksaan motorik Pemeriksaan sensorik
Kanan Kiri Kanan Kiri
Kekuatan
Raba Halus
Ekstremitas atas 5555 4444
Ekstremitas atas Normal Normal
Ekstremitas 5555 4444
Ekstremitas bawah Lebih berasa Kurang berasa
bawah
dibanding kiri
Klonus
Abdomen atas Normal Normal
Patella - -
Kaki - - Abdomen bawah Normal Normal
Refleks Fisiologis Nyeri
Biceps ++ ++ Ekstremitas atas Normal Normal
Triceps ++ ++
Ekstremitas bawah Lebih berasa Kurang berasa
Patella ++ ++
dibanding kiri
Achilles ++ ++
Suhu
Refleks Patologis
Ekstremitas atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Hoffmann
- - Ekstremitas bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tromner
- - Getar
Babinski
- -
Chaddock Ekstremitas atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- -
Schaefer Ekstremitas bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- -
Gordon
- -
Oppenheim
- -
Pemeriksaan otonom

BAB Tidak BAB sejak 7 hari yang lalu

BAK Normal
Hidrosis (berkeringat) Normal

Pemeriksaan koordinasi : tidak diperiksa

Pemeriksaan fungsi luhur : tidak diperiksa
 Laboratorium Kimia Klinik 23-06-
2019

Hematologi
03-08-2019 Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Natrium 138 135-145 mmol/l
Kalium 4,3 3,5-5,0 mmol/l
Hemoglobin 12,2 13.0-16.0 g/dL
Chlorida 110 98-108 mmol/l
Hematokrit 36 40 – 48 % Kolestrol Total 145 < 200 mg/dL

Leukosit 15,6 5-10 103 Trigliserida 50 < 200 mg/dL

Ureum 13 10-50 mg/dL
Trombosit 260 150 – 400 103
Kreatinin 0,5 0,5-1,3 mg/dL
Estimasi GFR (CKD- 116 >= 90 mL/min/1.73 m2
EPI)

Asam Urat 2.8 3,4-7,0 mg/dL

GDS 144 <200 mg/dL
 CT- Scan Non Kontras
Kesimpulan: Massa kistik temporoparietal kanan
DD/ AbsesHydrocephalus Kiri
 CT- Scan Kontras
Kesimpulan:
Massa lobus temporo-parietal dekstra disertai perifokal
edema yang menyebabkan obliterasi ventrikel lateralis
dekstra
Herniasi subfalcin ke sinistra sejauh +/- 9,5mm
Follow up
07 08 2019

S BAB (-)

O E4M6V5, BU (+), motorik atas 4444/5555 bawah 4444/5555

A SOL

P IUFD RL 14 TPM
Inj. Ranitidin 2x50
Inj. Citicholin 3x500
Inj. Meticobalamin 3x500
Inj. Ceftriaxone 1x2gr
Asam Folat 2x1
Amlodipin 1x10mg
Resume
Seorang wanita berusia 45 tahun datang ke IGD RS POLRI
dengan keluhan nyeri kepala dan badan dibagian sebelah kiri
terasa lemas semenjak 2 bulan yang lalu sebelum masuk rumah
sakit. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi (-), jatung
(-), paru (-), dan diabetes (-).
Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit
sedang dengan GCS E4M6V5, tekanan darah pasien 110/70
mmHg, frekuensi pernapasan 20/menit, denyut nadi 81x/menit
dan suhu tubuh 36,3°C. Status generalis pada pemeriksaan
abdomen ditemukan hipertimpani dan bising usus (-). Pada
pemeriksaan motorik melemah pada ekstremitas atas dan bawah
sinistra 4444/5555 4444/5555, reflex ekstremitas bawah -/- dan
saraf otonom ditemukan pasien sudah tidak BAB selama 4 hari
ketika dirawat di RS.
Diagnosis
Diagnosis Klinis
Diagnosis klinik : Sefalgia kronik + hemiparese sinistra
Diagnosis topis : Lesi di lobus temporoparietal dextra
Diagnosis etiologis : SOL ec. tumor otak

Diagnosis Banding
SOL ec abses serebri
SOL ec hematoma
 Tatalaksana
1. Umum - Tirah baring
2. Non-Medikamentosa - Konsul
dokter spesialis bedah saraf &
Fisioterapi
Prognosis
3. Medikamentosa – Quo ad vitam : dubia ad bonam
IUFD RL 14 TPM Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Inj. Ranitidin 2x50
Inj. Citicholin 3x500
Inj. Meticobalamin 3x500
Inj. Ceftriaxone 1x2gr
Asam Folat 2x1
Amlodipin 1x10mg (Ketika
hipertensi)
Inj Dexamethasone 3x1 amp
4. Operatif
Tinjauan pustaka
Nyeri Kepala
MIGRAIN
Tension-Type Headache
Tension-Type Headache
Arteritis Temporalis
DAFTAR PUSTAKA
1. Noerjanto. Gangguan Gerak Akibat Lesi pada Medula Spinalis. Dalam: Hadinoto S (editor). Gangguan Gerak, Ed 2.
Badan Penerbit Universitas Diponegoro Semarang. 1996 : 65-79.
2. Baehr, M. Frotscher, M. 2012. Diagnosis Topik Neurologi DUUS, Edisi 4. Hal. 358-361. Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Jakarta.
3. Paulsen F, Waschke J. 2010. Sobotta Atlas Anatomi Manusia Jilid 3 Edisi 23. EGC. Jakarta.
4. Committee on Trauma of the American College of Surgeon. Advanced Trauma Life Support (ATLS), program untuk
dokter. 1997: 237-57
5. Paramarta IGE, et al. 2008. Spondilitis Tuberkulosis. Sari Pedriati. Denpasar.
6. Munir B, et al. 2017. Buku Ajar Neurologi. Sagung Seto. Jakarta.
7. Vitriana. 2002. Spondilitis Tuberkulosa. Bagian Ilmu Kedokteran Fisik Dan Rehabilitasi FK-UNPAD dan FK-UI. Jakarta.
8. Tanto C, et al. 2014. Kapita Selekta Kedokteran Edisi IV Jilid II. Media Aesculapius. Jakarta.