MINI CASE

Perseptor : dr. Hj. Rini Sulviani, Sp. A, M. Kes.

Presentan : Emiliana Kartika 2016-061-159

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya Jakarta
Rumah Sakit Umum Daerah R. Syamsudin, S.H.
Periode Kepaniteraan 21 Mei - 30 Juni 2018
 IDENTITAS PASIEN
◻ Nama : An. P
◻ Jenis Kelamin : Laki-Laki
◻ Usia : 7 tahun 9 bulan
◻ Tanggal Lahir : 26-08-2010
◻ Alamat : Puri Cibeureum
◻ Agama : Kristen
◻ Tanggal Masuk RS : 25 Mei 2018 (20.00)
◻ Tanggal Periksa : 26 Mei 2018 (19.30)
◻ Caregiver : Ibu
IDENTITAS ORANG TUA
AYAH IBU

◻ Nama : Tn. K ◻ Nama : Ny. O

◻ Usia : 45 tahun ◻ Usia : 37 tahun
◻ Pekerjaan : Guru ◻ Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
◻ Pendidikan: S1 ◻ Pendidikan: D3
◻ Suku : Batak
◻ Suku : Batak
◻ Agama : Kristen
◻ Agama : Kristen
◻ Pendapatan : Rp11.000.000,-
ANAMNESIS
Dilakukan tanggal 26 Mei 2018 pukul 19.30 WIB,
secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan orang tua pasien

Keluhan • Demam sejak 3 hari SMRS

Utama

Keluhan • Nyeri kepala sejak 2 hari SMRS

Tambahan • Pendarahan gusi 2 jam SMRS
ANAMNESIS
Dilakukan tanggal 26 Mei 2018 pukul 19.30 WIB,
secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan orang tua pasien

DEMAM
• Demam dirasakan pasien sejak 3 hari SMRS, sepanjang waktu, tidak diukur dengan thermometer.
• Keringat atau menggigil (-), kejang (-)
• Kontak dengan pasien demam (keluarga, sekolah) (-)
• Riwayat kompres air hangat pada lipat tubuh dan leher, riwayat konsumsi Paracetamol syr 120 mg/5ml
sebanyak 3x5ml (14,4 mg/kgBB/hari)
 demam tidak membaik dalam 3 hari
• Penurunan kesadaran, perubahan tingkah laku (gelisah atau menjadi lebih lemas), penurunan nafsu
makan, perubahan kebiasaan BAK dan BAB (-)
ANAMNESIS
Dilakukan tanggal 26 Mei 2018 pukul 19.30 WIB,
secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan orang tua pasien
NYERI KEPALA
• Keluhan nyeri kepala seperti
berdenyut muncul sejak 2 hari SMRS,
VAS 4, tanpa pencetus dan faktor
memperberat/memperingan keluhan
• Keluhan ini disertai rasa tidak nyaman
melihat suasana kamar terang
• Gangguan penglihatan, gangguan
keseimbangan (-)
• Riwayat trauma kepala (-)
• Kaku kuduk atau tengkuk (-)
PENDARAHAN GUSI
• Pendarahan gusi muncul sejak 2 jam
SMRS, tampak dari gusi depan
• Pendarahan aktif (-), darah
bercampur saliva
• Riwayat penggunaan floss atau
sehabis menyikat gigi (-)
• Manifestasi pendarahan di kulit
berupa bintik, rembesan darah,
memar atau lebam (-)
 ANAMNESIS: KELUHAN SISTEMIK
• Gangguan keseimbangan (-), penglihatan (-
), nyeri sekitar mata (-), penurunan nafsu
makan (-), cairan/darah dari telinga (-),
nyeri telinga
(-), cairan/darah dari hidung (-), nyeri pada
rahang atau gigi (-)
• Keluhan bengkak/benjolan pada leher (-),
nyeri tenggorokan (-), sesak (-)
• Ruam pada kulit, lebam (-), pegal, nyeri
sendi (-)
• Tangan dan kaki: dingin (-), bengkak (-)
• Nyeri perut, mual muntah,
gangguan BAK dan BAB (-)
• Nyeri pinggang, nyeri saat BAK,
hambatan saat BAK (-)
• BAK 2 jam SMRS (+) warna kuning
jernih, pada hari SMRS sudah BAK
6x.
• BAB 1 hari SMRS, warna coklat
normal, warna hitam/darah pada
BAB (-). Kebiasaan BAB 1x/hari
setiap pagi, keluhan sulit BAB (-)
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2 jam SMRS
2 hari SMRS
3 hari SMRS Pasien mengalami
Pagi: Pasien gusi berdarah,
Pasien tampak mengeluhkan nyeri 1 hari SMRS demam tidak
lemas setelah kepala dan rasa membaik
beraktivitas di silau. Keluhan demam
sekolah, badan tidak membaik
Siang: Pasien dengan pemberian MRS
teraba lebih mendapatkan obat dan kompres. Pasien dibawa
hangat dan pasien pengobatan di ke IGD RSUD R
merasa kedinginan. Puskesmas. Suhu Syamsudin, SH
diukur 39.3°C
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
◻ Riwayat keluhan serupa sebelumnya :disangkal
◻ Riwayat kejang dengan/tanpa demam: disangkal
◻ Riwayat alergi obat/makanan: disangkal
◻ Riwayat trauma atau luka terbuka: disangkal
◻ Riwayat rawat inap: disangkal
◻ Riwayat penyakit kelainan darah: disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
◻ Riwayat keluhan serupa sebelumnya : pada kakak pasien, 3 tahun
yang lalu. Kakak pasien dirawat inap dengan diagnosis Demam
Berdarah
◻ Riwayat kejang dengan/tanpa demam: disangkal
◻ Riwayat alergi obat/makanan: disangkal
◻ Riwayat kelainan darah: disangkal
RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien mengkonsumsi obat Paracetamol syr 3x120 mg/hari (14,4 mg/kgBB/hari)
Diberikan kompres pada lipat paha dan ketiak 4-5 kali sehari
Intake makan dan minum baik
Riwayat mendapatkan vaksinasi dalam 7 hari terakhir (-)
SILSILAH KELUARGA
Tn. K, 45 tahun Ny. O, 37tahun
Guru Ibu Rumah
Tangga

An. C, 11 tahun An. P, 7 tahun

Siswa Siswa
RIWAYAT KEHAMILAN
Kesehatan ibu selama hamil: keputihan (-), demam tinggi (-), hipertensi (-), diabetes (-)
ANC: teratur, 9 kali di Bidan Praktek Mandiri
Imunisasi TT: 2 kali
Riwayat KB : -
Obat-obatan selama kehamilan: zat besi, multivitamin
Kebiasaan merokok, konsumsi alkohol dan NAPZA: disangkal
RIWAYAT KELAHIRAN
• Tempat persalinan : RS R Syamsudin SH
• Penolong persalinan : Dokter
• Cara persalinan : Persalinan spontan pervaginam
• Hambatan persalinan :-
• Masa gestasi : 37-38 minggu menurut HPHT
• Keadaan bayi :
• Berat badan lahir (BBL) :3500 gram, Panjang badan lahir (PBL): 49 cm
• Bayi langsung menangis kuat, riwayat resusitasi aktif (-)
RIWAYAT MAKANAN
0-4 bulan • ASI eksklusif

4 bulan – 1 • Susu formula

• Makanan lunak (sejak usia 6 bulan, bubur saring, nasi tim,
tahun bubur instan)

1 tahun- saat • Makan 3 kali sehari, preferensi: tidak suka makanan pedas
• Nasi, sayur, daging ayam setiap hari, buah 2 porsi dalam
ini satu hari, susu 1 gelas sebelum tidur
 RIWAYAT IMUNISASI

Status imunisasi lengkap menurut KEMENKES, BCG scar (+) lengan kanan pasien
RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
◻ Home: komunikasi terbuka dengan orang tua dan kakak pasien, merasa nyaman
di rumah
◻ Education: dapat mengikuti pelajaran dengan baik, hubungan dengan teman baik
◻ Eating: makan porsi dewasa 3x/hari, minum 9-10 gelas/hari
◻ Activities: aktivitas fisik pada kegiatan ekstrakurikuler 3x/minggu, bermain futsal
di sekolah sebagai tim sekolah.
◻ Drugs & alcohol: tidak pernah konsumsi alkohol/rokok/NAPZA
◻ Sexuality: merasa laki-laki seutuhnya, tertarik pada lawan jenis
◻ Suicide, depression, self harm: tidak pernah berpikir bunuh diri/depresi
◻ Safety from injury & violence: tidak melakukan bullying/di-bully, lingkungan
RIWAYAT LINGKUNGAN/TEMPAT TINGGAL PASIEN
◻ Pasien tinggal di lingkungan bersih dengan pengelolaan taman dan kebersihan
yang teratur
◻ Satu teman sekolah pasien didiagnosis DBD 1 minggu SMRS, riwayat
kerabat/tetangga di sekitar pasien dengan demam berdarah (-)
◻ Kegiatan pemberantasan sarang nyamuk di area tempat tinggal dan sekolah (-)
◻ Bak terbuka atau saluran air menggenang (-).Ventilasi rumah lantai 1 dengan kaca
nako dibuka setiap pagi dan sore.
◻ Rumah disemprot obat pembasmi serangga (-), pasien tidak biasa menggunakan
lotion anti nyamuk
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 26 Mei 2018, pk. 20.00 WIB di Bangsal Tanjung, RSUD R. Syamsudin, SH

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)
 Tanda-tanda Vital :
 Nadi : 76 kali/menit, teratur kuat penuh (Normal: 60-95x / menit)
 Pernapasan : 19 kali/menit , teratur (Normal: 14-22 x / menit)
 Suhu tubuh : 37.8 ᵒC (Normal: 36,5 – 37,5 ° C)
 Tekanan darah : 100/70 mmHg

P5 93/47 mmHg
P25 102/54 mmHg
P50 107/59 mmHg
P75 113/64 mmHg
P90 118/69 mmHg
P95 120/72 mmHg
 STATUS ANTROPOMETRI

◻ Berat Badan : 25 kg
◻ Tinggi Badan:124 cm
◻ LK : 51,5 cm (Normosefali)
◻ BMI :16 kg/m2
◻ Hasil plotting kurva CDC dan BMI: Status gizi baik menurut kurva CDC
WFA 113% BB normal
HFA 99.8% TB normal
WFL 104 % Status Gizi Baik
BMI for age P50-P75 Status Gizi Baik
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : normosefali (LK= 51,5 cm, 0 – (-2) SD menurut Kurva Nellhaus), deformitas (-)
Wajah : simetris, tampak pucat (-)
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor 3 mm/3 mm,
refleks cahaya langsung & tidak langsung +/+, mata cekung -/-, kesan fotofobia -/-
Telinga : deformitas -/-, sekret -/-, nyeri tekan tragus-/-, nyeri tarik aurikula -/-
Hidung : deviasi septum (-), sekret -/-, nasal flaring -/-, darah -/-
Mulut : mukosa oral basah, faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, perdarahan gingiva (-),
cheilitis angularis (-), coated tongue (-), strawberry tongue (-)
Leher : trakea di tengah, pembesaran KGB (-)
Paru
⬜ Inspeksi : gerak nafas tampak simetris, retraksi (-)
⬜ Palpasi : gerak nafas teraba simetris, fremitus taktil kanan dan kiri sama
(tidak meningkat/menurun)
⬜ Perkusi : sonor +/+ pada kedua lapang paru, redup -/-
⬜ Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung
⬜ Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
⬜ Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra
⬜ Auskultasi : bunyi jantung I&II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
◻ Inspeksi : tampak datar, distensi (-)
◻ Auskultasi : BU (+) 6 kali/menit
◻ Perkusi : timpani di seluruh regio abdomen, shifting dullness (-)
◻ Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba
Punggung : alignment vertebrae baik, nyeri ketok CVA -/-
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema
Kulit : turgor kulit baik, petechiae (-), cutis marmorata (-),
ruam atau gatal (-), bekas luka cacar (+)
Tourniquet test (+)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Fisiologis dan Patologis
Otonom Motorik
Tonus otot baik, spastis (-), flaccid (-)
BAK (+), BAB (+), Sensorik
Keringat (+) Respon terhadap nyeri dan perabaan (+)

Refleks fisiologis Refleks Meningeal

Kaku kuduk (-)
Bisep : + | + Brudzinki 1 (-)
Brudzinki II (-)
Trisep : + | + Kernig (-)
Patella : + | + Lasegue (-)

Achilles : + | +
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Saraf Kranial
N. I : tidak dilakukan
N. II : pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak
langsung (+/+), ptosis (-)
N. III , IV, VI : Nystagmus (-/-), strabismus (-/-)
N. V : refleks kornea (+/+)
N. VII : wajah dan gerakan wajah tampak simetris
N. VIII : merespons terhadap suara
N. IX , X : refleks menelan
N. XII : Posisi lidah di tengah
RESUME
An. P, laki-laki, usia 7 tahun dibawa ke
IGD RS R. Syamsudin SH dengan keluhan
demam sejak 3 hari SMRS. Demam muncul
sepanjang waktu, tidak diamati dengan
thermometer. Hasil pengukuran 2 hari SMRS
suhu tubuh 39.3°C. Selain itu, pasien
mengeluhkan nyeri kepala sejak 2 hari SMRS,
dan pendarahan pada gusi rahang bawah 2 jam
SMRS.
Pasien dibawa berobat ke Puskesmas
dan mendapatkan Paracetamol syr 120 mg/5 ml
sebanyak 3x120 mg/hari serta diberikan
kompres, namun keluhan tidak membaik. Dalam
pemeriksaan fisik, suhu tubuh pasien 37.8°C,
dan uji Tourniquet test (+).
DIAGNOSIS KERJA
An. P, laki-laki, usia 7 tahun 9 bulan, BB= 25 kg, TB=124
cm, dengan :
•Dengue fever
Status gizi baik menurut WHO
Status imunisasi tidak lengkap menurut KEMENKES
Status tumbuh kembang sesuai HEEADSS
WHO, Dengue Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. 2012.
IDIA
DIAGNOSIS BANDING
•Chikunguya fever
SARAN PEMERIKSAAN
Pemeriksaan NS1

Pemeriksaan darah lengkap

1. Hb
2. HtHematokrit serial tiap 6 jam
3. Laju endap darah (ESR)
4. Leukosit
5. Differential count
6. Eritrosit
7. Trombosit
TATALAKSANA
Rawat inap
Pantau tanda-tanda vital dan urine output (Normal 1-2 cc/kgBB/jam)
Pantau tanda bahaya dari demam dengue
Kebutuhan cairan: 1600 cc/hari ((10x100)+(10x50)+(5x20))
Bila toleransi oral buruk, IVFD Ringer Lactate 1600 cc/24 jam
Nutrisi : 1900 kkal (75-90 kkal/kgBB/hari)
Paracetamol syr 160 mg/5 ml, 4 x 160 mg (25.6 mg/kgBB/hari) k/p demam lebih
dari 37.8 ᵒC
(Paracetamol: 10–15 mg/kg/dose PO/PR Q4–6 hr; max. dose: 90 mg/kg/24 hr)
Edukasi caregiver/ibu pasien
TATALAKSANA
Rawat inap
Pantau tanda-tanda vital dan urine output (Normal 1-2 cc/kgBB/jam)
Pantau tanda bahaya dari demam dengue
Kebutuhan cairan: 1600 cc/hari ((10x100)+(10x50)+(5x20))
Bila toleransi oral buruk, IVFD Ringer Lactate 1600 cc/24 jam
Nutrisi : 1900 kkal (75-90 kkal/kgBB/hari)
Paracetamol syr 160 mg/5 ml, 4 x 160 mg (25.6 mg/kgBB/hari) k/p demam lebih
dari 37.8 ᵒC
(Paracetamol: 10–15 mg/kg/dose PO/PR Q4–6 hr; max. dose: 90 mg/kg/24 hr)
Edukasi caregiver/ibu pasien
PROGNOSIS
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : dubia ad bonam