INSTRUMEN

MANAJEMEN RISIKO

SEVERITY ASSESSMENT
ROOT CAUSE ANALYSIS
FAILURE MODE &
EFFECT ANALYSIS
RISK REGISTER
 Nama : dr. C. Tjahjono Kuntjoro, MPH, DrPH
 Jabatan:
 Konsultan akreditasi FKTP KemKes RI
 Direktur Utama RS. Ken Saras, Kab. Semarang
 Surveior Pembimbing KARS
 Pendidikan:
 Dokter, FK UGM tahun 1980
 Master of Public Health, Univ. of Hawaii 1989
 Doctor of Public Health, Univ. of Hawaii 1996
 Riwayat Pekerjaan:
 Dirketur Utama RS Ken Saras: 2014 - …….
 Direktur Umum, SDM RS Ken Saras: 2010 - 2014
 Kabid K2PK Din Kes Prov Jateng: 2009 – 2010
 Ka Bapelkes Gombong: 1993 – 2009
 Widyaiswara Bapelkes Salaman: 1987 - 1993
 Kepala Puskesmas Kutoarjo II: 1982 – 1987
 Kepala Puskesmas Banyuurip 1980 - 1982
 HP: 0811282500 Email:kuntjahjono@gmail.com
 Pendekatan dalam manajemen
risiko
 Reaktif:
 Ada kejadian  dilakukan severity assessment  derajat
risiko  dianalisis (RCA)  ditindaklanjuti

 Proaktif:
 Tidak ada kejadian  lakukan identifikasi risiko-risiko yang
mungkin terjadi  dilakukan analisis (severity assessment)
 upaya meminimalkan  disusun register risiko
 Suatu proses yang berpotensi banyak risiko  dilakukuan
disain ulang (FMEA)  proses yang sudah didisain ulang
Tools untuk risk analysis

 Severity assessment
 Root Cause Analysis
 Failure mode and effect analysis
Severity assessment
Menentukan derajat risiko:
Variabel yang digunakan untuk menilai
severity:
Dampak risiko
dan
Probabilitas
Frequent
Probable
Possible
Unlikely
Rare

Probability

1. Extreme risk
Severity 2. High risk
assessment 3. Moderate risk
4. Low risk
Severity
(Dampak)

Extreme
Major
Moderate
Minor
Minimal
 Dampak risiko (Severity)
TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Minimal/tdk Tidak ada cedera

signifikan
2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet
• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk
berhubungan dng penyakit
5 Ekstrem/katast Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
ropik penyakit

7 t
9 dr Luwi - PMKP 7 Okt
 LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45
(SANGAT TINGGI) hari, membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke Pimpinan Faskes
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45
(TINGGI) hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,
serta membutuhkan tindakan Pimpinan
Faskes
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana
(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan
klinis/unit kerja sebaiknya menilai dampak
terhadap bahaya & kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi
(RENDAH) sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan
dng prosedur rutin
10
 MENYUSUN
REGISTER RISIKO
RISIKO YANG MUNGKIN TERJADI
AKIBAT PENYELENGGARAAN
PELAYANAN OLEH FKTP
 CONTOH DI
PUSKESMAS:
 RISIKO AKIBAT
PENYELENGGARAAN
PELAYANAN KLINIS
 RISIKO AKIBAT
PENYELENGGARAAN
KEGIATAN UKM
 RISIKO YANG
TERKAIT DENGAN
KONDISI SARANA,
PRASARANA, DAN
PERALATAN YANG
ADA DI PUSKEMAS
 PENUGASAN

 LAKUKAN IDENTIFIKASI
RISIKO AKIBAT
PENYELENGGARAAN
PELAYANAN DI
PUSKESMAS BAIK UKP,
UKM, MAUPUN TERKAIT
DENGAN FASILITAS
PELAYANAN
 REGISTER RISIKO
 A tool for documenting risks, and actions to manage each risk.
(alat untuk mendokumentasikan risiko-risiko dan tindakan
untuk mengelola tiap risiko tersebut)
 The Risk Register is essential to the successful management of
risk. (register risiko merupakan kunci keberhasilan dalam
mengelola risiko)
 As risks are identified they are logged on the register and
actions are taken to respond to the risk. (risiko-risiko yang
diidentifikasi dicatat dan disusun tindakan untuk merespons
risiko-risiko tersebut)

 Source: Risk Register Definition | How to use a Risk Register

with sample
Template https://www.stakeholdermap.com/risk/risk-
register.html
 ISI REGISTER RISIKO
 UNIT KERJA/KEGIATAN PELAYANAN
 RISIKO-RISIKO YANG MUNGKIN TERJADI
 TINGKAT RISIKO (DIHITUNG DENGAN
MEMPERHATIKAN DAMPAK RISIKO DAN
KEMUNGKINAN TERJADINYA)
 PENYEBAB TERJADINYA
 AKIBAT JIKA TERPAPAR
 PENCEGAHAN
 UPAYA PENANGANAN JIKA TERPAPAR
 PENANGGUNG JAWAB
 PELAPORAN
 CONTOH REGISTER RISIKO
No Pelayanan/Unit Risiko yang Kegaw Probab Tingkat Penyebab Akibat Pencega Upaya Penangg Pelaporan
Kerja mungkin terjadi atan ilitas risiko terjadinya han penanganan ung jika
(Severi (sangat risiko jika terkena jawab terjadi
ty) tinggi, risiko (PIC) paparan
tinggi,
sedang,
rendah)
1 Pelayanan Bagi pasien:
laboratorium
1. specimen
tertukar
2. dst

Bagi
petugas:
1. terpapar
reagensia
korosif
2. dst
Bagi
lingkungan:
1. limbah lab
infeksiun
2. dst
UKM:
15 Pencegahan
Penyakit
a. Kegiatan Bagi
fogging lingkungan:
1. Sangat Petug
 Penugasan
 Kelompok 1: RCA
 Kelompok 2: FMEA pelayanan laboratorium
 Kelompok 3: Register risiko
 Kelompok 4: RCA
 Kelompok 5: FMEA pelayanan obat (farmasi)
 Kelompok 6: Register risiko
 PENUGASAN
 Lakukan identifikasi risiko pada pelayanan UKP,
UKM, dan risiko yang terkait dengan
sarana/prasarana/peralatan puskesmas
 SUSUN REGISTER RISIKO:
 UKP
 UKM

 TERKAIT DENGAN
SARANA/PRASARANA/PERALATAN YANG
DIGUNAKAN PUSKESMAS
Root Cause Analysis
Kategori merah atau kuning
 Langkah RCA
 Bentuk tim RCA untuk suatu kejadian
 Pelajari kejadian
 Analisis sebab,
 Susun rencana tindakan, dan
 Laporkan proses analisis, temuan, dan tindak lanjut
 1. Bentuk Tim RCA

Terdiri dari Tim Keselamatan Pasien ditambah

perwakilan dari unit kerja yang terlibat dalam kejadian
 2. Pelajari kejadian
 Tentukan masalah,
 Bukti-bukti yang nyata,
 Lakukan wawancara,
 Teliti lingkungan kejadian,
 Gambarkan rantai terjadinya kejadian
 Kenali kejadian-kejadian yang mengawali (trigger)
 Kenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian,
3. Analisis sebab
masalah:
pohon masalah/diagram
tulang ikan sehingga
dikenali sistem yang
melatar belakangi (akar-
akar masalah)
Identifikasi akar masalah

Faktor manusia:
 Kelalaian
 Tidak paham
 Tidak kompeten
 Sistem breakdown, system failure,
system incapability
 Sistem pengendalian
Sumber daya
tidak memadai
 Tetapkan
Masalah
Akar-akar masalah

Root cause Root cause

KTD
 4. Susun rencana tindakan
 menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang
diidentifikasi, dan dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan
kejadian.
 Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian dan
pengukuran untuk menilai efektifitas tindakan thd akar penyebab
 Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi
 5. Catat dan laporkan
 Catat proses dan alat yang digunakan
 Biaya yang dibutuhkan
 Ringkasan kejadian
 Proses investigasi dan analisis
 Temuan dan tindak lanjutnya
 Memahami penyebab kejadian
 Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja
dilakukan oleh seseorang
 Kondisi laten: breakdown dari proses atau
sistem:
 Kurangnya pendidikan
 Gagal mengikuti prosedur

 Alat yang rusak

 Disain yang tidak tepat, dsb

 Penugasan
 Baca studi kasus
 Lakukan RCA untuk kasus tersebut
 Susun laporan kejadian
 Susun laporan RCA
Failure mode and effect
analysis
(Analisis efek modus kegagalan)
 Why does it always
seem we have plenty of
time to fix our
problems, but never
enough time to prevent
the problems by doing
it right the first time?

35
“Anything that can go wrong, will go
wrong.”
 Apakah FMEA
 Suatu alat manjemen
risiko untuk mengkaji
suatu prosedur secara
rinci, dan mengenali
model-model adanya
kegagalan/kesalahan
pada suatu prosedur,
melakukan penilaian
terhadap tiap model
kesalahan/kegagalan,
dengan mencari
penyebab terjadinya,
mengenali akibat dari
kegagalan/kesalahan,
dan mencari solusi
dengan melakukan
perubahan
disain/prosedur
 Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) is a
systematic, proactive method for evaluating a
process to identify where and how it might fail,
and to assess the relative impact of different
failures in order to identify the parts of the
process that are most in need of change.(IHI,
2018)
 Prosedur
Prosedur yang sudah
yang ada FMEA diperbaiki
sekarang yang
minimal dari
kesalahan
 Failure modes

 all the components, systems, processes and functions

that could potentially fail to meet the required
level of quality or reliability.
 The team should not only be able to describe the effects
of the failure, but also the possible causes.
 Memilih proses untuk dianalisis dengan
FMEA
selecting a process that is known to be
problem- prone or potentially risky.
 Failure mode: Apa saja yang bisa salah
 Severity : Seberapa membahayakan akibatnya
 Occurrence: Seberapa sering kemungkinan
terjadinya
 Detectability: Seberapa sulit untuk dideteksi
 Akibat : apa akibatnya ?
 Sebab: apa penyebabnya ?
 Langkah-langkah
 Bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat dalam
suatu proses
 Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual tim
 Tetapkan peran dari tiap anggota tim
 Gambarkan alur proses yang ada sekarang
 Kenalilah Failure modes pada proses tersebut
 Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap model
kesalahan/kegagalan
 Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap
model kesalahan/kegagalan
No Tahapan Proses Failure modes
1 Menerima resep Resep tertukar
Resep terselip
2 Membaca resep Identitas tidak
terbaca
Identitas disingkat
Nama obat tidak
terbaca
3 ….dst
 Langkah-langkah….
 Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:
 Sering tidaknya terjadi (occurrence): (O)
 1 : tidak pernah, 10 sangat sering
 Kegawatannya (severity): (S)
 1 : tidak gawat, 10 sangat gawat
 Kemudahan untuk terdeteksi (detectability): (D)
 1 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi
 Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: O x S
xD
 Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas
 Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
 Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
 Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut
 Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan
Modus- Penyeba Akibatny Kemung Tingkat Kemuda Risk Solusi Indikator
modus b a kinan kepataha han Priority untuk
kegagala terjadiny terjadiny n (S= dideteksi Number( menguku
n/kesala a a ( O= Severity) (D= RPN) r
han Occurre Detectab RPN = keberhasi
nce) ility) OxSxD lan dari
solusi
 Occurence Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Kemungkinan Kesalahan terjadi paling tidak sekali sehari atau hampir setiap saat
terjadinya dapat
dipastikan
9 Hampir tidak Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3 sampai 4 hari
dapat dihindarkan

8 Kemungkinan Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu sekali
7 terjadai sangat
tingggi
6 Kemungkinan Kesalahan terjadi sekali sebulan
5 terjadi tinggi
sedang
4 Kemungkinan Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan
3 terjadi sedang
2 Kemungkinan Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun
terjadi rendah

1 Kemungkinan Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang ingat kapan terakhir terjadi
terjadi amat
sangat rendah
 Severity Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan kerusakan sistem tanpa
berbahaya tanda-tanda yang mendahului
9 Sangat berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada pelanggan atau
8 gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan pelayanan dengan adanya tanda
yang mendahului
7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang dengan tingkat
ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau menyebabkan ganggung sistem
yang membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang signifikan
6 Berbahaya sedang Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak puasan pelanggan
5 dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem

4 Berbahaya ringan Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera tetapi dirasakan
3 sampai sedang mengganggu oleh pelanggan dan/atau menyebabkan masalah ringan pada sistem yang
dapat diatasi dengan modifikasi ringan

2 Berbahaya ringan Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadari adanya masalah
tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak berakibat pada sistem

1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada sistem
 Detection Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Tidak ada peluang Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan
untuk diketahui
9 Sangat sulit Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh, tidak feasible dan tidak
8 diketahui segera dapat dilakukan

7 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak ada proses yang baku
6 untuk mengetahui, sehingga ketahuan karena kebetulan

Berpeluang sedang Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak otomatis atau dilakukan
5 untuk diketahui secara sampling

4 Berpeluang tinggi Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis
3 untuk diketahui
2 Berpeluang sangat Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis
tinggi untuk
diketahui
1 Hampir dipastikan Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk mencegah kesalahan
untuk diketahui
 Menetapkan “cut off point”dengan Pareto

 Urutkan failure mode dengan nilai RPN dari

yang tertinggi ke yang terendah
 Hitung kumulatif untuk tiap failure mode
 Hitung persentase kumulatif
 Perhatikan nilai kumulatif sampai dengan 80 %,
maka pada nilai kumulatif 80 % tersebut kita
tetapkan sebagai “cut off point”
 Contoh
Modus RPN Kumulatif Persentase
kegagalan/ke Kumulatif
salahan
Modus 1 320 320 26,4 %

Modus 4 270 590 48,7 %

Modus 3 240 830 68,6 %

Modus 2 160 990 81,8 % Cut off: 160

Modus 6 100 1090 90,1 %
Modus 5 80 1170 96,7 %
Modul 7 40 1210 100 %

Jadi yang harus ditindak lanjuti dengan solusi adalah: modus 1, 4, 3, 2

 Panduan membuat solusi
 What safeguards are needed to prevent this failure from
happening?
 What would have to go wrong to have a failure like this happen?
How can we prevent this from going wrong?
 How could we change the way we do things to make sure that
this failure never happens?
 If a failure like this happened, how could we quickly catch and
correct the problem before the patient ended up being harmed?
 If the patient were harmed by this failure, how could we
minimize the effect of the failure on the patient's condition?
 Panduan untuk membuat solusi
 Apa safeguard/barier/pelindung yang perlu dilakukan untuk
mencegah terjadinya kesalahan
 Jika suatu kesalahan akan berakibat timbulnya kesalahan yang
lain, bagaimana mencegah agar tidak timbul kesalahan yang
lain
 Apa yang perlu kita ubah agar kesalahan tidak akan terjadi lagi
di masa mendatang
 Jika kesalahan tersebut terjadi, solusi apa yang bisa kita
lakukan
 Jika terjadi kesalahan bagaimana kita bisa secara cepat
menindak lanjuti agar tidak mencederai pasien
 Jika pasien cedera akibat kesalahan tsb, solusi apa yang perlu
dilakukan
 Contoh
No Tahapan proses Failure Sebab Akibat Solusi
Mode
1 Menerima resep Salah Nama pasien Salah Melatih dokter
identitas tidak dapat memberi untuk menulis
dibaca obat resep dengan
jelas

Jika nama
pasien tidak
dapat dibaca
lakukan
konfirmasi
pada pasien
Jika nama tidak
jelas cek nomor
rekam medis
pasien
 Prosedur
yang sudah
Prosedur
diperbaiki
yang ada FMEA yang
sekarang
minimal
dari
kesalahan
Contoh Peran anggota tim FMEA
 Berperan aktif dalam seluruh kegiatan tim:
 Paham proses FMEA
 Hadir setiap pertemuan FMEA

 Mempersiapkan kebutuhan-kebutuhan untuk

melakukan
 Memberikan input dengan jujur kepada tim

 Mendengarkan dengan aktif

 Membantu tim untuk fokus pada masalah

 Tugas
 Pilih satu prosedur pelayanan (pilih: pelayanan di
laboratorium, pelayanan obat, atau pelayanan
gawat darurat)
 Lakukan FMEA pada prosedur yang dipilih
tersebut (gunakan form FMEA)
 Triggers
 Sesuai yang dapat menjadi pencetus terjadinya
kejadian, bukan penyebab, tetapi merupakan
sesuatu yang harus diwaspadai (alert) yang jika
tidak diperhatikan bisa mencetuskan timbulnya
kejadian, misalnya pada hari yang sama ada
beberapa orang dengan nama sama
 Sewsuatu yang perlu diwaspadai yang dapat
menjadi pencetus terjadinya insiden, tetapi
bukan penyebab terjadinya insiden
 KELOMPOK 1, 3, 5: melakukan RCA untuk
studi kasus
 KELOMPOK 2 : FMEA LABORATORIUM
 KELOMPOK 4 : FMEA FARMASI
 KELOMPOK 6 : FMEA GAWAT DARURAT
 PENUGASAN
 Kelompok: 1. PKM Kalirejo, 2. PKM Gd
Tataan, 3. PKM Hanura, 4. PKM Roworejo
 Masing2 Kelompok membuat

a. Register Resiko
b. Laporan Tim RCA
1. ..............
2. ..............
3. ...............
4. ................