Program Penanggulangan TB Nasional

Tujuan Pembelajaran
• Umum:
Setelah menyelesaikan sesi ini peserta latih mampu
melaksanakan pencatatan dan pelaporan laboratorium
mikroskopis TB
• Khusus:
– Melaksanakan pengisian formulir TB-04
– Melaksanakan pengisian TB-05
– Menilai pengisian formulir TB-04
– Mendeteksi masalah pengisian form TB-04
– Memberikan asupan untuk perbaikan

Program Penanggulangan TB Nasional

 PRINSIP PENCATATAN
• Lakukanlah pada kesempatan pertama,
jangan ditunda!!
• Isilah formulir selengkap-lengkapnya,
sekalipun sebuah data tidak berarti bagi
anda.
• Kerjakan secara konsisten sesuai petunjuk
• Amankan dan pelihara dokumen sebagai
barang berharga!!
Program Penanggulangan TB Nasional
 TB 05
(Lab)

TB 06 TB 04
( Poli) (Lab)

TB 01
(Poli)
TB 02
(Pasien)

Program Penanggulangan TB Nasional

PROGRAM TB NASIONAL TB 06

DAFTAR TERSANGKA PENDERITA (SUSPEK) YANG DIPERIKSA DAHAK SPS

Bulan…………….
Februari Tahun………..
2005

UMUR HASIL PEMERIKSAAN

NO. No
NAMA ALAMAT
No IDENTITAS
TERSANGKA A B C Reg
SEDIAAN L P LENGKAP Lab
Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 01/05/001 Diantika 45 Jl Patimura, 135, 1/2 2/2 2/2

Rt.5, Rk.3, Ambon
2 01/05/002 Sri A. Widya 45 Jl. Gajah Mada, 15, 1/2 5/2 5/2
Rt.1, Rk.2, Ambon

Berdasarkan informasi ini,

Buatkan permintaan
Pemeriksaan dahak
Dengan TB-05

Program Penanggulangan TB Nasional

PROGRAM TB NASIONAL TB 05
FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB
UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK
Nama Unit Pengobatan : …………………..
BP4 Maluku Umur : …………
40 tahun
Diantika
: …………………..
Nama tersangka Jenis Kelamin L √
Alamat lengkap Jl Patimura, 135, Ambon
: …………………..
P
Kabupaten Ambon
: …………………..
Alasan pemeriksaan :
Klasifikasi Penyakit: Diagnosa √

Follow up pengobatan :
Paru
√ 1. Akhir intensif 
Ekstra Paru
2. Akhir sisipan 
Lokasi: ……………………………. 3. 1 bulan sebelum AP 
4. Akhir Pengobatan (AP) 
No. Identitas Sediaan No.Reg.TB Kab/kota : ……………
(sesuai dengan TB 06)
01 05 001
……/............/………… Tanggal pengambilan dahak 2/2
Tanggal pengiriman sediaan 2/2
Tanda tangan pengambil spesimen

Secara visual dahak tampak :

Nanah lendir: S √ Bercak darah: S Air liur: S

P √ P √ P
S √ S S

Program Penanggulangan TB Nasional

 01/05/001.A

01/05/001.B

01/05/001.C

Cara penulisan
Nomor Idenditas Sediaan
Harus sama dengan
TB 06

Program Penanggulangan TB Nasional

 0 Akhir Intensif AP
SISIPAN 1 Bln sebelum AP

ABC DE JK FG HI

Program Penanggulangan TB Nasional

PROGRAM TB NASIONAL TB 04

REGISTER LABORATORIUM TB
Alasan Hasil
Nomor No. Nama Umur
Tanggal Nama Unit Pemeriksaan Pemeriksaan
Identitas Reg Lengkap Alamat TT Ket
Pemeriksaan Pengobatan Follow
Sediaan Lab Pasien L P Diagnosa S P S
Up

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

ABC
Jl. Patimura
01/05/001 001 2 / 1 / 2007 Diantika 45
135,Ambon
BP4 Maluku 2+ 3+ 1+

FG
Jl. G. Mada,
01/05/002 002 2 / 1 / 2007 Sri A. Widya 45
15, Ambon
BP4 Maluku neg neg

Program Penanggulangan TB Nasional

 TB 05 bagian bawah…………………

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

011
No. Register Lab (sesuai dengan No. di TB 04 : ………………………….

Tanggal Pemeriksaan Spesimen Dahak Hasil**

+++ ++ + 1 - 9 Neg
4 / 2 / 2005 …A.. (Sewaktu)
√
4 / 2 / 2005 …B.. (Pagi)
√
4 / 2 / 2005 …C..(Sewaktu)
√

Perhatikan perbedaan cara penulisan hasil

pemeriksaan dahak pada TB 05 dan TB 06 !!
Program Penanggulangan TB Nasional
PROGRAM TB NASIONAL TB 06

DAFTAR TERSANGKA PENDERITA (SUSPEK) YANG DIPERIKSA DAHAK SPS

Bulan…………….
Februari Tahun………..
2005

UMUR HASIL PEMERIKSAAN

NO. No
Tgl di IDENTITA NAMA ALAMAT
No
S TERSANGKA A B C Reg
daftar
L P LENGKAP Lab
SEDIAAN
Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 1/2 01/05/001 Diantika 45 Jl Patimura, 135, 1/2 2+ 2/2 3+ 2/2 1+ 011

Ambon, Rt.5, Rk.3
2 1/2 01/05/002 Sri A. Widya 45 Jl. Gajah Mada,15 1/2 Neg 5/2 1+ 5/2 Neg 020
Ambon, Rt.1, Rk.2
3 7/2 01/05/003 Anjas 35 Jl. Kangguru, 10, 7/2 Neg 8/2 Neg 8/2 Neg 023
Tulehu

Program Penanggulangan TB Nasional

 HASIL PEMERIKSAAN Nomor
A B C Reg.
Lab.
TB 06
Tanggal Hasil Tanggal Hasil Tanggal Hasil Setelah diisi lengkap
8 9 10 11 12 13 14 pindahkan ke TB 01
1/2 1+ 2/2 2+ 2/2 Neg 015

HASIL PEMERIKSAAN DAHAK

Bulan ke Laboratorium pembaca BB (Kg)
Tanggal No.Reg.Lab BTA*
TB 01 0 (awal) 2+
2
Tulislah hasil pemeriksaan
dahak yang nilai positifnya 3
paling tinggi!! 4
5
7
AP
Program Penanggulangan TB Nasional
PROGRAM TB NASIONAL TB 06

DAFTAR TERSANGKA PENDERITA (SUSPEK) YANG DIPERIKSA DAHAK SPS

Bulan…………….
Februari Tahun………..
2005
UMUR HASIL PEMERIKSAAN
NO. No
Tgl di IDENTITA NAMA ALAMAT
No
S TERSANGKA A B C Reg
daftar
L P LENGKAP Lab
SEDIAAN
Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 1/2 01/05/001 Diantika 40 Jl Patimura, 135, 1/2 2+ 2/2 3+ 2/2 1+ 011

Rt.5, Rk.3 Ambon
2 1/2 01/05/002 Sri A. Widya 45 Jl. Gajah Mada, 15, 1/2 Neg 5/2 1+ 5/2 Neg 020
Rt.1, Rk.2 Ambon
3 7/2 01/05/003 Anjas 35 Jl. Kangguru, 10, 7/2 Neg 8/2 Neg 8/2 Neg 023
Tulehu
Dan seterusnya sampai suspek no 30, dua minggu kemudian………….. 21/2 Neg 22/2 Neg 22/2 Neg 033

31 21/2 01/05/031 Jafar 40 Jl. Badak, 11, Ambon 21/2 Neg 23/2 1+ 23/2 2+ 054

- 22/2 01/05/003 Anjas 35 Jl. Kangguru, 10, 22/2 Neg 23/2 Neg 23/2 Neg 057
Tulehu
32 22/2 01/05/032 Nona 25 Jl. Bangau, 05, 22/2 Neg 24/2 Neg 24/2 Neg 058
Ternate
33 24/2 01/05/033 Ima 25 Jl. Kerbau,10,Ambon, 24/2 Neg 25/2 Neg 25/2 Neg 060
Hp: 0811235789
34 25/2 01/05/034 Tilda 25 Jl. Durian, 5, MTB 25/2 Neg 26/2 1+ 26/2 1+ 066
Program Penanggulangan TB Nasional
PROGRAM TB NASIONAL TB 04

REGISTER LABORATORIUM TB
Tahun: 2009
Alasan Hasil
Nomor No. Nama Umur
Tanggal Nama Unit Pemeriksaan Pemeriksaan
Identitas Reg Lengkap Alamat TT Ket
Pemeriksaan Pengobatan Diagno Follow
Sediaan Lab Pasien L P S P S
sa Up

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

01/05/001 001 2/1 Diantika 45 Jl. Gagak 12 Pusk. Mawar ABC 2+ 3+ 1+ ξ

01/05/002 002 2/1 Merta 45 Jl. Jalak, 15 Pusk. Mawar FG neg neg ξ
01/05/003 003 2/1 Surjana 45 Jl. Merpati, 4 Pusk. Mawar ABC neg neg neg ξ
01/06/001 004 2/1 Yati 55 Jl. Jalak, 80 Pusk. Melati ABC neg neg neg ξ
Jl. Perkutut,
01/05/004 005 3/1 Ella 28
3
Pusk. Mawar ABC neg neg neg ξ
01/05/005 006 3/1
Semua
Agus
Kolom diisi
Pusk. Mawar
30 Jl. Gagak, 98 DE 1+ neg ξ
01/07/001 007 3/1
dengan
Isak
lengkap35
Jl. Kutilang,
6
Pusk. Asoka HI neg neg ξ
01/06/002 008 4/1
sesuai
Budi
data TB-05
47
Jl. Bangau, Pusk. Melati
ABC 1+ 2+ neg ξ
24

01/05/005 009 4/1 Manik 40 Jl. Gelatik, 76 Pusk. Mawar ABC neg neg neg ξ
01/05/006 010 4/1 Enri 46 Jl. Jalak, 10 Pusk. Mawar ABC neg neg neg ξ

Program Penanggulangan TB Nasional

PROGRAM TB NASIONAL TB 04

REGISTER LABORATORIUM TB
Tahun: 2009
Alasan Hasil
Nomor No. Nama Umur
Tanggal Nama Unit Pemeriksaan Pemeriksaan
Identitas Reg Lengkap Alamat TT Ket
Pemeriksaan Pengobatan Diagno Follow
Sediaan Lab Pasien L P S P S
sa Up

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

01/05/001 001 2/1 Diantika 45 Jl. Gagak 12 Pusk. Mawar ABC 2+ 3+ 1+ ξ

01/05/002 002 2/1 Merta 45 Jl. Jalak, 15 Pusk. Mawar FG neg neg ξ
01/05/003 003 2/1 Surjana 45 Jl. Merpati, 4 Pusk. Mawar ABC neg neg neg ξ
01/06/001 004 2/1 Yati 55 Jl. Jalak, 80 Pusk. Melati ABC neg neg neg ξ
Jl. Perkutut,
01/05/004 005 3/1 Ella 28
3
Pusk. Mawar ABC neg neg neg ξ
01/05/005 006 3/1 Agus
DITULIS Pusk. Mawar
30 Jl. Gagak, 98 DE 1+ neg ξ
01/07/001 007 3/1
BERURUTAN
Isak 35
Jl. Kutilang,
6
Pusk. Asoka HI neg neg ξ
01/06/002 008 4/1 Budi
SESUAI
47
Jl. Bangau, Pusk. Melati
ABC 1+ 2+ neg ξ
24

01/05/005 009 4/1

KEDATANGANPusk. Mawar
Manik 40 Jl. Gelatik, 76 ABC neg neg neg ξ
01/05/006 010 4/1 Enri PASIEN Pusk. Mawar
46 Jl. Jalak, 10 ABC neg neg neg ξ

Program Penanggulangan TB Nasional

PROGRAM TB NASIONAL TB 04

REGISTER LABORATORIUM TB
Tahun: 2009
Alasan Hasil
Nomor No. Tanggal Nama Umur
Nama Unit Pemeriksaan Pemeriksaan
Identitas Reg Lengkap Alamat TT Ket
Pemeriksaan Pengobatan
Sediaan Lab Pasien L P Diagnosa F- Up S P S

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

01/05/001 001 2/1 Diantika 45 Jl. Gagak 12 Pusk. Mawar ABC 2+ 3+ 1+ ξ

01/05/002 002 2/1 Merta 45 Jl. Jalak, 15 Pusk. Mawar FG neg neg ξ
01/05/003 003 2/1 Surjana 45 Jl. Merpati, 4 Pusk. Mawar ABC neg neg neg ξ
01/06/001 004 2/1 Yati 55 Jl. Jalak, 80 Pusk. Melati ABC neg neg neg ξ
Jl. Perkutut,
01/05/004 005 3/1 Ella 28
3
Pusk. Mawar ABC neg neg neg ξ
01/05/005 006 3/1 Beri
Agus KODE sesuai
30 Pusk. Mawar
Jl. Gagak, 98 DE 1+ neg ξ
01/07/001 007 3/1 Isak tata cara
35
Jl. Kutilang,
6
Pusk. Asoka HI neg neg ξ
01/06/002 008 4/1 penulisan kode
Budi 47
Jl. Bangau,
24
Pusk. Melati
ABC 1+ 2+ neg ξ
01/05/005 009 4/1 Manik sediaan Pusk. Mawar
40 Jl. Gelatik, 76 ABC neg neg neg ξ
01/05/006 010 4/1 Enri 46 Jl. Jalak, 10 Pusk. Mawar ABC neg neg neg ξ

Program Penanggulangan TB Nasional

PROGRAM TB NASIONAL TB 04

REGISTER LABORATORIUM TB
Tahun: 2009
Alasan Hasil
Nomor No. Tanggal Nama Umur
Nama Unit Pemeriksaan Pemeriksaan
Identitas Reg Lengkap Alamat TT Ket
Pemeriksaan Pengobatan
Sediaan Lab Pasien L P Diagnosa F- Up S P S

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

01/05/001 001 2/1 Diantika 45 Jl. Gagak 12 Pusk. Mawar ABC 2+ 3+ 1+ ξ

01/05/002 002 2/1 Merta 45 Jl. Jalak, 15 Pusk. Mawar FG neg neg ξ
01/05/003 003 2/1 Surjana 45 Jl. Merpati, 4 Pusk. Mawar ABC neg neg neg ξ
01/06/001 004 2/1 Yati 55 Jl. Jalak, 80 Pusk. Melati ABC neg neg neg ξ
Jl. Perkutut,
01/05/004 005 3/1 Ella 28
3
Pusk. Mawar ABC neg neg neg ξ
01/05/005 006 3/1 Agus Beri warna Pusk. Mawar
30 Jl. Gagak, 98 DE 1+ neg ξ
01/07/001 007 3/1 MERAH untuk
Isak 35
Jl. Kutilang,
6
Pusk. Asoka HI neg neg ξ
01/06/002 008 4/1 hasil
Budi yg POSITIF
47
Jl. Bangau,
24
Pusk. Melati
ABC 1+ 2+ neg ξ
01/05/005 009 4/1 Manik 40 Jl. Gelatik, 76 Pusk. Mawar ABC neg neg neg ξ
01/05/006 010 4/1 Enri 46 Jl. Jalak, 10 Pusk. Mawar ABC neg neg neg ξ

Program Penanggulangan TB Nasional