HEPATITIS B

PADA KEHAMILAN

Pembimbing :
dr. David Randel Christanto, Sp.OG(KFM).,M.Kes

Dipresentasikan oleh :
Alfisanatin

SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI FK UNCEN-RSUD JAYAPURA

2019
 Indonesia endemisitas tinggi Hepatitis B ke-2 diantara
negara-negara Asia Tenggara setelah Myanmar
Hepatitis B

(Riskesdas) 100 orang Indonesia, 10 terinfeksi Hepatitis B

dan C.

(Kemenkes,2016), prevalensi HBsAg reaktif pada ibu hamil

di 12 provinsi di Indonesia rata-rata 2,76%.
 HBV

Asimptomatis
Akut/Kronis
simptomatis
Hepatitis B

progresif
 • Mual dan muntah
• Sakit kepala
Klinis  • Lemah
• Jaundice
 HBV

Sangat Menular

Perkutan

Paparan membran mukosa

HBV bertahan 7 hari

 Perjalanan Alamiah HBV

Hepatitis B kronik

fase immune tolerance

fase immune clearance

fase pengidap inaktif

fase reaktivasi
 fase immune tolerance 

Fase ini belum terjadi pengenalan dan reaksi imun terhadap virus,
yang ditandai dengan viral load (HBV DNA) yang tinggi dengan
kadar alanin aminotransferase (ALT atau SGPT) yang normal.
Keadaan ini dapat berlangsung lama (3-4 dekade)
 fase immune clearance 

System imun mengenali dan berusaha melawan virus, ditandai

oleh fluktuasi level SGPT serta viral load yang naik turun
 Fase pengidap inaktif

Virus tidak berkembang dan klinis membaik, ditandai dengan

hilangnya HBeAg dan munculnya anti-HBs (serokonversi HBeAg
menjadi anti-HBe). Pada fase ini viral load (HBV DNA) turun
(<2000 IU/ml), SGPT normal, dan kerusakan hati minimal
 fase reaktivasi

fase pengidap inaktif dapat mengalami reaktivasi, dengan

peningkatan kadar viral load yang kembali mencapai >2000 IU/ml
dan inflamasi hati kembali terjadi. Pada keadaan ini HBeAg tetap
negatif, sehingga disebut fase e-negatif hepatitis (ENH), dengan
anti-HBe yang positif
Perjalanan Alamiah HBV
 DIAGNOSIS

HBsAg dan anti-HBs

HBcAg dan anti-HBc

HBeAg dan anti-HBe

 HBsAg dan anti-HBs

• Antigen permukaan virus yang berasal dari protein pembungkus

virus. HBsAg (+) merupakan ciri khas infeksi VHB.

• Hasil HBsAg (+) >6 bulan merupakan kriteria diagnosis infeksi

hepatitis B kronik.

• Pada pasien yang sembuh dari infeksi, HBsAg akan tidak terdeteksi
setelah 4-6 bulan dan diikuti dengan kehadiran anti HBs.
 HBcAg dan anti-HBc

• HBcAg merupakan protein inti dari virus dan diselimuti oleh

HBsAg. Tidak dapat terdeteksi pada serum

• Infeksi akut, anti-HBc didominasi oleh kelompok IgM dan

merupakan marker infeksi akut VHB.

• IgM anti-HBc akan menurun kadarnya pada saat fase

penyembuhan dan IgG anti-HBc akan meningkat.
 HBeAg dan anti-HBe

• HBeAg (+) menandakan bahwa virus sedang aktif dalam replikasi.

Serokonversi HBeAg menjadi anti-HBe umumnya ditandai dengan
menurunnya kadar DNA VHB
Marker Hasil Interpretasi

Serologis
HBsAg Negatif Rentan terhadap HBV
Anti-HBc Negatif
Anti-HBS Negatif
HBsAg Negatif Kebal terhadap HBV karena
Anti-HBc Positif infeksi alami
Positif
Anti-HBS
HBsAg Negatif Kebal terhadap HBV karena
Anti-HBc Negatif vaksinasi Hepatitis B

Anti-HBs Positif
HBsAg POSITIF INFEKSI AKUT
Anti-HBc POSITIF
IgM anti-HBc POSITIF
NEGATIF
Anti-HBs

HBsAg Positif Infeksi Kronis

Anti-HBc Positif
IgM anti-HBc Negatif
Negatif
Anti-HBs
HbsAg NEGATIF ADA EMPAT KEMUNGKINAN
Anti-HBc POSITIF INTERPRETASI:
 INFESI TERATASI (SEBAGIAN
Anti-HBs NEGATIF
BESAR)
 HASIL POSITIF ANTI-HBC YANG
SALAH, SEHINGGA
MENYEBABKAN KERENTANAN
 RENDAHNYA INFEKSI KRONIS
 INFEKSI AKUT TERATASI
 Penularan

Transmisi vertikal (ibu ke anak)

Narkoba suntikan, kontak (darah,luka terbuka, jarum

suntik atau eksposur instrumen tajam, pisau cukur,sikat
gigi)
 • Makanan
Non 
Transmisi • Berpelukan
• Berciuman
 • Batuk
Non  • Bersin
Transmisi
• air
 Transmisi Vertical

Transmisi Intrauterin

Transmisi intapartum

Transmisi postpartum
 Transmisi Intrauterin

Transmisi selama kehamilan/transmisi intrauterine, deteksi

HBsAg/DNA VHB pada darah vena perifer/darah tali pusat neonatal.

Eksudasi plasenta dan transudasi

Infeksi plasenta

Peripheral Blood Leukocyte(PBL)

Infeksi vertical genetic dan Infeksi asenderen

 Eksudasi plasenta dan
transudasi

Kontraksi otot uterus pada kejadian abortus iminens atau ancaman

persalinan preterm dapat menyebabkan laserasi minor pada
plasenta, menyebabkan kebocoran darah ibu diseluruh plasenta
masuk ke dalam sirkulasi janin yang mengakibatkan infeksi
intrauterine pada janin.
 Infeksi plasenta

VHB dapat menginfeksi semua jenis sel plasenta pada kedua sisi
maternal dan fetal. VHB dapat menginfeksi endotel membrane
desidua dan atau lacuna intervilius yang kemudian menginfeksi
endotel kapiler villi chorialis, yang kemudian menyebabkan infeksi
intrauterine pada janin.
 Peripheral Blood
Leukocyte(PBL)

khususnya darah monosit yang terinfeksi.

PBL terdeteksi mengandung DNA VHB dan antigen VHB pada
kehamilan normal atau patologis.
PBL ini dapat melewati sawar plasenta dan menginfeksi janin.
 infeksi vertical genetic
dan Infeksi asenderen

– infeksi VHB pada janin dari oosit ibu yang terinfeksi VHB atau
sperma ayah.
– vaginal discharge ibu ke dalam uterus.
 Transmisi Intra Partum

• Rute utama infeksi VHB, berhubungan dengan lamanya kala I

persalinan yang berlangsung >9 jam.
• Terjadi terutama karena bayi lama terpapar cairan ketuban
ibu yang mengandung VHB ketika melewati jalan lahir.
• Kebocoran plasenta parsial & trauma karena kontraksi uterus
/ instrumentasi selama persalinan.
 Transmisi postpartum

infeksi pada bayi yang terjadi pasca persalinan melalui paparan cairan
tubuh ibu, air susu ibu, dan kontak intim lainnya dalam kehidupan
sehari-hari setelah persalinan. Namun, transmisi postpartum melalui
ASI masih kontroversial.
 Faktor Resiko

HBeAg ibu

Viral load HBV tinggi

Virus yang resistans

Genotipe HBV

Tidak lengkap atau tidaknya PEP tidaknya

PEP

DNA HBV
 Tatalaksana Hepatitis B pada Ibu Hamil

Skrining HBV.

Penatalaksanaan Persalinan.

Imunisasi baru lahir

Terapi antiviral ibu hamil

Immunoglobulin pada ibu hamil dan Vaksin

Pencegahan pada ibu menyusui dan kontrasepsi

 Penatalaksanaan Persalinan

– Penatalaksanaan persalinan pada ibu dengan HBsAg reaktif

sesuai indikasi obstetric
– belum dapat dibuktikan bahwa seksio sesar elektif dapat
mencegah transmisi vertical disbanding tindakan persalinan
pervaginam
 Imunisasi baru lahir

– Bayi baru lahir dari ibu positif HBsAg harus menerima

imunisasi aktif dan pasif, dengan dosis pertama dari seri
vaksin hepatitis B (HB0, birthdose) dan satu dosis HBIG yang
diberikan dalam 12 jam setelah melahirkan ditempat yang
berbeda atau maksimal dalam waktu <24 jam.
 Terapi antiviral ibu hamil 

AASLD

Terapi antivirus diberikan untuk ibu HBsAg-positif dengan kadar

DNA VHB (viral load) tinggi selama trimester terakhir kehamilan,
disamping imunisasi untuk bayi baik aktif maupun pasif.
 American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG)

• Rujukan ke spesialis hepatologi jika viral load >200.000 IU/ mL,

ALT> 19 IU / mL atau HBeAg positif.
• Jika kriteria ini tidak terpenuhi, rujukan biasa dilakukan pasca
kelahiran. Jika viral load pasien> 1 juta kopi (200.000 IU / mL),
• Pertimbangan terapi antiviral pada minggu ke-32 dianjurkan jika
viral load <200.000 IU / mL, terapi antiviral tidak dianjurkan, kecuali
ibu hamil memiliki penyakit hati aktif
• Ibu yang memulai terapi antivirus selama kehamilan dapat
menghentikan terapi antiviral segera setelah melahirkan,
terutama jika mereka ingin menyusui.
• Beberapa ahli lebih memilih untuk melanjutkan pengobatan
selama 4-12 minggu setelah melahirkan, untuk mengurangi
risiko hepatic flare pasca-melahirkan
• ibu harus di pantau kemungkinan terjadinya hepatic flare VHB
melalui pengukuran kadar ALT setiap 3 bulan selama 6 bulan
setelah terapi dihentikan.
• Bagi mereka yang melanjutkan terapi antivirus setelah melahirkan
(misalnya untuk pengobatan ibu dengan CHB), risiko dan manfaat
menyusui harus didiskusikan dengan ibu.
 Kunjungan perawatan antenatal
pertama : HBsAg, Anti-HBs

HBsAg (-),
HBsAg (+)
Anti-HBs (-)

Jika penyakit aktif Periks HBV DNA, ALT,

Vaksinasi pasien beresiko Skrining kontak di
atau sirosis, HBeAg dan anti-HBe
tinggi rumah dan pasangan
pertimbangkan sekarang dan minggu ke
seksual
peraawatan 28

Vaksinasi bayi
saat lahir HBV DNA > HBV DNA <
200.000 IU/ml 200.000 IU/ml

Pertimbangkan
Tidak diberikan
pengobatan
terapi antiviral
minggu ke 28-32

Bayi
mendapatkan
vaksin dan HBIG
saat lahir
 Society For Maternal­Fetal Medicine (2016)

• Terapi antiviral mengurangi transmisi vertical pada wanita dengan

risiko tinggi karena kadar viral load yang tinggi.
• Pilihan terapi untuk hepatitis B kronik pada ibu yang tidak hamil
adalah nucleos(t)ide analogues (NAs) oral and pegylated
interferon
• Interferon kontraindikasi pada kehamilan (keguguran)
 Lamivudin (LAM)

– Nukleosida cytidine, kategori C kehamilan

– LAM tidak efektif jika DNA VHB >2x107 IU / mL atau terapi
dimulai pada trimester ke-3 kehamilan, 32 minggu
– LAM menunjukkan efek antivirus dengan potensi yang relative
rendah dan juga barier yang rendah terhadap resistensi
 Lamivudin (LAM)

Ketika digunakan pada ibu dengan viral load tinggi, LAM dikaitkan
dengan seleksi mutan yang resisten, yang dapat membahayakan
terapi masa depan untuk ibu.
LAM bukan pilihan optimal untuk pencegahan MTCT, sehingga
tidak lagi di rekomendasikan pada agen lini pertama
 Telbivudine (LtD) 

– Efektif digunakan selama trimester ke-2 /ke-3 pada ibu HBeAg-

positif dengan kadar DNA VHB >200.000 IU /mL (> 6 log copies
ml / mL).
– bukan pilihan lini pertama karena obat kategori B kehamilan
dengan keamanan yang baik, LtD memiliki barier yang rendah
terhadap resistensi
 Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) 

– lini pertama relative lebih aman, resistansi rendah, dan lebih baik.
– American College of Gastroenterology (ACG) dan American
Association for the Study of Liver Disease (AASLD) sangat
merekomendasikan inisiasi antiviral pada pasien dengan kadar
muatan virus yang tinggi pada usia kehamilan 28-32 minggu untuk
mengurangi penularan ibu ke anak.
 Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) 

• Tingkat DNA VHB > 2x105 IU / mL sebagai untuk memulai terapi,

karena risiko penularan VHB meningkat sejalan dengan tingkat
viremia (AASLD)
• Entecavir (ETV) dan Adefovir (ADV) obat kategori C (FDA), harus
dihentikan bila penderita hamil, dan harus dialihkan ke nukleotida
NAs kategori B, tenofovir sebagai agen yang lebih disukai
 Immunoglobulin hepatitis B (HBIG) 

• Diberikan pada antepartum untuk ibu yang berisiko tinggi

penularan juga merupakan pilihan yang tidak merugikan.
 Vaksin Hepatitis B

– Wanita dengan resiko tinggi Hepatitis B (memiliki > 1 pasangan

seksual dalam 6 bulan terakhir, memiliki riwayat Penyakit
Menular Seksual, penggunaan narkoba suntik).
– Sebelum hamil, memeriksakan virus Hepatitis B.
– Saat bayi dilahirkan, harus segera diberikan vaksin Hepatitis B
ditambah immunoglobulinanti Hepatitis B.
Pencegahan Penularan pada Ibu Menyusui

– (WHO) saat ini tidak ada risiko tambahan penularan VHB

melalui menyusui, bahkan tanpa adanya imunisasi.
– Hindari menyusui dengan keadaan putting retak atau berdarah
karena menyebabkan pencampuran eksudat serosa dengan air
susu dan berpotensi menyebabkan penularan hepatitis B
 Kontrasepsi

WHO Medical Eligibility Criteria For Contraceptive Use 2015,

penggunaan semua jenis kontrasepsi hormonal tidak memperberat
perjalanan penyakit hepatitis akut, sirosis, ataupun risiko karsinoma
hepatoseluler, tidak ada data yang mendukung untuk membatasi
penggunaan kontrasepsi pada pengguna obar antiviral
Terima Kasih