RCA

PETUGAS YANG
TERTUSUK JARUM
LANGKAH 1 :
INSIDEN DAMPA PROBABILITA SKOR BAN RANKIN INVESTIGA PJ
K S D G SI
1 Seorang CS laki-laki 2 4 8 M 2 Investigasi Srinaningsih
usia 30 tahun pada sederhana
tgl 9 Okt 2015
tertusuk jarum saat
memeras kain pel di
IGD
2 Seorang perawat (H) 4 4 16 E 1 RCA Haris( Karu)
ruang C laki-laki
usia 30 thn tertusuk
jarumtgl 6 Mei 2015
saat recapping jarum
Infus pasien ODHA

LANGKAH 2 :
Pembentukan Tim
Investigasi komperhensip : TertusukJarum
Ketua : dr Dewi Lokida, Sp.PK (Lab)
Sekretaris : Srinaningsih (PPI)

Anggota : 1. dr Hamidah Fadil, SpRM (dr.Spesialis)

2. Merry Sukmawati Lubis, SST (K3RS)
3. Ani Nuryani, Skep (Bidang Keperawatan)
4. Haris (Karu Ruang Cempaka)
5. Rina Diana, SKM

Apakah semua unit terwakili :Ya / tidak

Apakah semua level terwakili :Ya / Tidak
Waktu penyelesaian : 16 Oktober 2015 sd 16 November 2015
LANGKAH 3 :
Pengumpulan data dan informasi

1. Dokumentasi
2. Observasi
3. Wawancara

Investigasi
1. Dokumentasi :

a. SOP APD : Ada, tapi tidak mudah di akses

b. SOP Recapping / SOP IV line
c. SOP penanganan LimbahTajam
d.SOP penanganan tertusukjarum
e. Alur Pelaporan tertusuk jarum
f. Rekam medis lengkap
: Ada belum dilengkapi recapping dan tidak mudah diakses
: Ada tidak mudah diakses
: Ada
: Ada
: Masih harus dicari

2. Observasi
a. Peralatan untuk tindakan infus : Lengkap pada trolley tindakan tetapi saat kejadian yang bersangkutan
tidak memakai peralatan yang ada pada troley

b. APD yang tersedia : Lengkap, tetapi yang bersangkutan hanya memakai sarung tangan

c. Safety box / tempat limbah tajam : Ada

letaknya di trolley tindakan
jumlahnya : 1 buah untuk 1 ruangan dengan 32 tempat tidur
isi safety box : setengah
jam evakuasi : Pagi hari
trolley tidak berantakan
d. Bagaimana pelaksanaan pemasangan IV line :

• Yang bersangkutan tidak memakai APD lengkap

• Yang bersangkutan tidak mempergunakan trolley tindakan yang telah disediakan, hanya membawa Spuit,
Kapas alcohol dan tourniquet saat pengambilan sampe ldarah
• Setelah pengambilan sampel darah, masih melakukan recapping

3. WawancaraPetugas yang tertusuk jarum :

Kronologis kejadian

• Pada tanggal 6 Mei jam 9,30 pagi (H) bertugas mengambil darah pasien R yang diketahui sebagai ODHA, saat
pengambilan specimen darah (H) hanya membawa bak spuit berisi tourniquet, kapas alcohol ,spuit dan plester. Setelah
pengambilan darah dilakukan petugas (H) melakukan recapping sehingga tertusuk jarum.
• Sebagai tindakan pertama petugas H melakukan cucitangan dengan air mengalir, kemudian lapor ke kepala ruangan
• Kepala ruangan membawa petugas (H) ke IGD untuk kemudian, dilakukan pemeriksaan oleh dr IGD dan diberikan surat
pengantar pemeriksaan Laboratorium untuk anti HIV, HBsAg dan anti HCV.
• Setelah hasil lab diperoleh (anti HIV non reaktif, HBsAg dan anti HCV negative) petugas (H) oleh kepala ruangan ke
klinik penyakit dalam.
• Oleh dr Penyakit dalam petugas (H) memperoleh obat ARV untuk 1 bulan dengan rencana pemeriksaan lab ulangan
setelah 3 bulan sambil dimonitor efek samping obat
• Setelah 3 bulan dilakukan pemeriksaan lab ulang untuk anti HIV dengan hasil Negatif
• Wawancara tambahan
• Petugas (H) tidak mengetahui adanya SOP pemasangan IV line ataupun SOP pengambilan specimen darah
• Petugas (H) tahu adanya SOP APD, tahu pentingnya APD tetapi tidak menggunakan APD sesuaiketentuan.
• Petugas (H) mengetahui adanya SOP menanganan limbah tajam sudah pernah mengikuti pelatihan PPI tetapi tidak
melaksanakan SOP tersebut.
Wawancara tambahan :

* Petugas (H) tidak mengetahui adanya SOP pemasangan IV line ataupun SOP pengambilan specimen darah
* Petugas (H) tahu adanya SOP APD, tahu pentingnya APD tetapi tidak menggunakan APD sesuaiketentuan.
* Petugas (H) mengetahui adanya SOP menanganan limbah tajam sudah pernah mengikuti pelatihan PPI tetapi tidak
melaksanakan SOP tersebut.
 LANGKAH 4:
TABEL PEMETAAN KRONOLOGIS KEJADIAN

6 Mei 2015 6 Juni 2015 6 Agustus 2015

Petugas (H) Tertusuk jarum pasien ODHA Kontrol dokter penyakit Pemeriksaan Lab ulangan hasil
dalam HIV non reaktif
Obat anti ARV di stop
Informasi Petugas (H) tidak memakai APD Pemeriksaan Laboratorium
Tambahan lengkap walaupun APD tersedia untuk monitoring efek
Petugas (H) tidak mengetahui samping obat ARV tidak
adanya SOP APD, tindakan IV dilakukan
line dan pengambilan specimen
darah serta pembuangan limbah
tajam.
SOP tersebut di atas ada tapi sulit
diakses (disimpan di lemari
KaRu)
Jumlah safety box hanya ada 1
untuk 32 tempat tidur
Good Practice Mencuci luka tusukan dengan air
mengalir dan desinfektan
Melapor ke Wakaru
Mendapat pemeriksaan dokter
IGD
Dilakukan pemeriksaan Lab
untuk skrining HIV, HBsAg dan
HCV
Konsultasi dr Peny dalam
Mendapat ARV untuk 1 bulan
MasalahPelayanan Petugas (H) tidak memakai APD Pemeriksaan Laboratorium
lengkap walaupun APD tersedia untuk monitoring efek
samping obat ARV tidak
Petugas (H) tidak mengetahui dilakukan
adanya SOP APD, tindakan IV
line dan pengambilan specimen
darah serta pembuangan limbah
tajam.

SO P tersebut di atas ada tapi

sulit diakses (disimpan di lemari
KaRu)

Jumlah safety box hanya ada 1

untuk 32 tempat tidur
LANGKAH 5:
ANALISA MASALAH

1. Analisa Barier
Mengapa penghalang
Masalah Penyebab Masalah Apakah tidak dilakukan/ gagal
Penghalang Apa Dampak
dilakukan
Petugas tidak melaksanakan Kurang komunikasi / kurang Tidak - Kurang peduli
sesuai SPO tindakan sosialisasi SPO tindakan terhadap SPO yang
pengambilan darah pengambilan darah ada
Kecelakaan kerja
Kurangnya pengawasan Kurangnya pendelegasian Tidak ada jadwal - Merasa tidak perlu
kepala ruangan tugas pengawasan kepada adanya jadwal
staf pengawasan
Bekerja tidak sesuai SPO
SPO Pengambilan darah SPO belum dilakukan revisi Tidak ada - Merasa sudah ada
kurang lengkap terutama dan tidak mudah dijangkau SPO
untuk perlindungan Kecelakan keja
petugasnya (recaping)
Petugas mendapatkan Jarum bekas pasien SIDA Sarung tangan Benda tajam tembus
terapi ARV sarung tangan
Tertusuk
2. Analisa Perubahan
TABEL ANALISA PERUBAHAN
Alur Proses sekarang
SOP Pemakaian APD
SOP Pelaksanaan tindakan IV
line
SOP Pembuangan Limbah tajam
SOP Monitoring efek samping
obat ARV
TidakBerjalan Alur proses Perubahan
V Sosialisasi ulangan, monitoring pelaksanaan SOP,
Rekredensial Petugas (H)
V Sosialisasi ulangan, monitoring pelaksanaan SOP,
Rekredensial Petugas (H)
V Sosialisasi ulangan, monitoring pelaksanaan SOP,
Rekredensial Petugas (H)
V Sosialisasi efek samping obat ARV
LANGKAH 6 :
ANALISA RCA ( ROOT CAUSA ANALISIS )

KOMUNIKASI
STAF

Perawat tidak Komunikasi dan

disiplin sosialisasi SPO dari
menjalankan Perawat tidak Kepala Ruangan
SPO mengetahui tentang kurang
SOP IV line
+Recaping
Kepala Ruangan tidak
melakukan kontrol
Petugas
tertusuk
jarum

•SOP pengambilan
darah perlu direvisi

METODE
LANGKAH 7.
REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT

FAKTOR TINDAKAN TINGKAT PENANGGUNG WAKTU SUMBER DAYA BUKTI

KONTRIBUTOR REKOMENDASI JAWAB YANG PENYELESAIAN
DIBUTUHKAN
Petugas tidak - Memberikan 20 Oktober- - SPO - SPO
melaksanakan sosialisasi Mendesak Srinaningsih 1 November 2015 Pengambilan pengambilan
sesuai SPO SPO darah darah
tindakan - Memberikan - Tools - Bukti
pengambilan bimbingan monitoring sosialisasi
darah saat pelaksanaan -Bukti
melakukan pengambilan bimbingan
tindakan darah -Daftar hadir
pemngambil - Hasil
an darah monitoring
- Monitoring
petugas
Kurangnya - Pertemuan Mendesak Haris 20 Oktober- - Format - Jadwal
pengawasan untuk 1 November 2015 pengawasan petugas
kepala ruangan menentukan sebagai
tugas pengawas
pengawasan - Hasil
pada staf pengawasan
- Membuat
jadwal
pengawasan
SPO - Mendesak Ani Nuryani 20 Oktober- - SPO yang - SPO yang
Pengambilan Bekerjasama 1 November 2015 telah direvisi telah
darah kurang dengan disahkan
lengkap Bidang
terutama untuk Perawatan
perlindungan untuk Revisi
petugasnya SPO
(recaping)
Petugas Mengawasi efek Mendesak dr. Dewi Lokida, 20 Oktober- - Monitoring - Bukti
mendapatkan samping obat SpPK 1 November hasil Lab pemeriksaan
terapi ARV ARV 2015 lab tidak
adanya
komplikasi .
hasil lab non
reaktif

STANDARISASI :