LAPORAN JAGA

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD BUDHI ASIH
 Identitas Pasien
• Nama : Nurlan Susanto
• Jenis Kelamin : Laki - Laki
• Usia : 38 tahun 4 bulan 17 hari
• Pekerjaan : Driver Rental
• Pendidikan : SMA
• Agama : Islam
• Status Pernikahan : Menikah
• Alamat : Jln. Pramuka jaya V.Jakarta
Timur
• Tanggal Masuk : 03 April 2018
 Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis dengan pasien pada hari selasa tanggal 03 april 2018 di
bangsal dahlia barat RSUD Budhi Asih, Jakarta Timur.
Keluhan Utama
Sesak 4 hari SMRS

Keluhan Tambahan
Perut begah dan bengkak, mudah lelah.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Budhi Asih dengan keluhan sesak sejak 4 hari SMRS. Sesak
dirasakan terus menerus dan semakin memberat saat aktivitas membaik saat isthirahat.
Pasien tidak kuat untuk berjalan jauh. Pasien mengaku sering terbangun tengah malam
karena sesak, merasa sesak membaik jika menggunakan dua bantal. Sebelumnya pasien
pernah mengeluh gejala yang sama namun tidak pernah sampai seberat ini. Pasien juga
mengeluhkan perut begah dan bengkak, nafsu makan menurun, berat badan pasien
menurun drastis selama 1 tahun. Keluhan nyeri dada, batuk, mual – muntah, demam,
kaki bengkak disangkal, bab dan bak lancar. Pasien ada riwayat hipertensi, penyakit
ginjal, penyakit jantung namun riwayat alergi, asthma , diabetes mellitus disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mempunyai riwayat hipertensi, penyakit jantung, dan penyakit ginjal
yang melakukan hemodialisa. Sedangkan riwayat diabetes mellitus, Tb, alergi ,
asthma disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien mempunyai riwayat hipertensi. Sedangkan riwayat sakit serupa,
penyakit ginjal, penyakit jantung, alergi, diabetes mellitus, asthma disangkal.

Riwayat Pengobatan
Pasien mengkonsumi obat concor 2,5mg, micardis 40mg dan hemodialisis.

Riwayat Kebiasaan
Pasien kerja sebagai driver rental dan merokok 1 bungkus dalan 1 hari.
 Anamnesis Menurut Sistem
• Penglihatan : tidak ditemukan keluhan
• Pendengaran : tidak ditemukan keluhan
• Thorax : sesak (+)
• Pencernaan : perut bengkak dan terasa
begah
• Saluran kemih : tidak ditemukan keluhan
• Hematologi : tidak ditemukan keluhan
• Metabolik-endokrin : tidak ditemukan keluhan
• Neurologi : tidak ditemukan keluhan
• Psikiatri : tidak ditemukan keluhan
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 3 april 2018
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang,
tampak sesak saat dilakukan anamnesis
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tanda vital
Tekanan darah: 200/150
Nadi : 85 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 36,5o C
SpO2 : 99 %
Status Generalis

• Kulit : Warna kulit sawo matang, pucat (-), sianosis (-), ikterik
(-), turgor kulit baik, kulit kering (-), eflorensensi bermakna (-)
• Kepala : Normosefali, rambut hitam mulai terlihat uban, distribusi
merata
• Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil isokor +
+, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak
langsung +/+
• Telinga : Normotia, secret -/-, otorrhea -/-
• Hidung : Deviasi septum -/-, sekret -/-
• Mulut : Oral hygiene baik, faring hiperemis (-) candidiasis oral (-)
pasien tampak bernapas lewat mulut.
• Leher : Trakea di tengah, tiroid tidak teraba membesar,
pembesaran KGB (-)
Pemeriksaan Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial linea
midclavicula sinistra
• Perkusi : Batas jantung kanan :ICS IV linea sternalis dekstra
Batas jantung kiri :ICS V 1 jari medial linea
midclavicula sinistra
• Auskultasi : BJ I dan II reguler; gallop (-), murmur (-)

Pemeriksaan Paru
• Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
• Palpasi : Ekspansi dada normal
• Perkusi : Hipersonor -/-, redup -/-
• Auskultasi : Suara napas vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-
Pemeriksaan Abdomen
• Inspeksi : Bentuk normal, gerak dinding simetris
• Auskultasi : Bising usus (+) 1-3x/menit
• Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-),
pembesaran lien dan hepar (+)
• Perkusi : shifting dullness (+)

Pemeriksaan Ekstremitas
• Ekstremitas atas : Akral hangat, tidak ada edema,
dan tidak ada sianosis
• Ekstremitas bawah : Akral hangat, tidak ada edema,
dan tidak ada sianosis
 Pemeriksaan Penunjang
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10,4 g/dL 13,2 – 17,3
Hematokrit 34 % 40 - 52
MCV 73,9 fL 80 - 100
MCH 22,6 Pg 32 - 36
MCHC 30,6 g/dL 32 - 36
RDW 7,9 % <14
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAIN
KIMIA KLINIK NORMAL
HATI

Ureum 92 mg/dL 17 - 49
Kreatinin 9,23 mg/dL <1,2

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

ELEKTROLIT
SERUM

Natrium (Na) 135 mmol/L 135 - 155

 Resume
Tn. N usia 38 tahun datang dengan keluhan sesak 4 hari SMRS
Sesak dirasakan terus menerus dan semakin memberat saat aktivitas
membaik saat isthirahat. Pasien tidak kuat untuk berjalan jauh. Pasien
mengaku sering terbangun tengah malam karena sesak, merasa sesak
membaik jika menggunakan dua bantal. Sebelumnya pasien pernah
mengeluh gejala yang sama namun tidak pernah sampai seberat ini.
Pasien juga mengeluhkan perut begah dan bengkak, nafsu makan
menurun, berat badan pasien menurun drastis selama 1 tahun.
Keluhan nyeri dada, batuk, mual – muntah, demam, kaki bengkak
disangkal, bab dan bak lancar. Pasien ada riwayat hipertensi, penyakit
ginjal, penyakit jantung namun riwayat alergi, asthma , diabetes
mellitus disangkal. Pasien merokok 1 bungkus/ hari selama bekerja
sebagai driver rental. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah
200/150, pernafasan 24x/menit, conjungtiva anemis, dan shifting
dullnes (+). Hasil lab didapatkan penurunan kadar hemoglobin (10,4),
hematokrit (34%), mcv (73,9), mch (22,6), mchc (30,6) dan rdw (7,9).
Peningkatan ureum (95mg/dl) dan kreatinin (9,23 mg/dl).
 Daftar Masalah

• Congestive Heart Failure

• Chronic Kidney Disease on HD

 Congestive heart failure
Pengkajian Masalah
• Pasien mengeluh sesak nafas yang dirasa terus - menerus diperberat
dengan aktivitas dan di peringan dengan isthirahat sejak 4 hari SMRS.
Pasien tidak kuat untuk berjalan jauh. Pasien mengaku sering terbangun
tengah malam karena sesak, merasa sesak membaik jika menggunakan
dua bantal.
• Pasien merokok 1 bungkus perhari selama bekerja sebagai driver rental.
• Pasien terengah – engah saat dilakukan anamnesis
• Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah 200/150 dan
frekuesni pernafasan 24x/menit (takipneu).
• Pada pemeriksaan didapatkan adanya hepar membesar saat dilakukan
palpasi pada pemeriksaan abdomen.
Rencana diagnostik :
• Ekg
• Foto thoraks PA

Rencana tatalaksana :
• Pemberian 02 2-3 liter
• Bisoprolol 1 x 5mg
• Adalat OROS 1 x 30mg
• Diuretik
• Nu cardin 1 x 80mg
 Chronic Kidney Disease
Pengkajian Masalah
• Pasien mengeluh sesak nafas yang dirasa terus – menerus sejak 4 hari
SMRS, pasien mudah capek, Pasien juga mengeluhkan perut begah dan
bengkak, nafsu makan menurun, berat badan pasien menurun drastis
selama 1 tahun. Keluhan nyeri dada, batuk, mual – muntah, demam, kaki
bengkak disangkal, bab dan bak lancar.
• Pasien merokok 1 bungkus perhari selama bekerja sebagai driver rental.
• Pasien terengah – engah saat dilakukan anamnesis
• Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah 200/150 dan
frekuesni pernafasan 24x/menit (takipneu).
• Pada pemeriksaan kedua mata tampak conjungtiva anemis, dan shifting
dullnes + pada pemeriksaan perkusi abdomen.
• Pada pemeriksaan penunjang di dapatkan adanya Hasil lab penurunan kadar
hemoglobin (10,4), hematokrit (34%), mcv (73,9), mch (22,6), mchc (30,6)
dan rdw (7,9) yang menunjukan adanya anemia.
• Pada pemeriksaan penunjang didapatkan adanya Peningkatan ureum
(95mg/dl) dan kreatinin (9,23 mg/dl).yang menunjukan adanya gangguan
pada fungsi ginjal.
Rencana diagnostik :
• Pemeriksaan analisa gas darah
• Pemeriksaan urinalisis
• Pemeriksaan ulangan ureum dan kreatinin
• Pemeriksaan SADT
• Pemeriksaan gula darah sewaktu

Rencana Tatalaksana :
• Pemberian 02 2-3 liter
• Bisoprolol 1 x 50mg
• Diuretik
• B12 3 x 1
• As. Folat 3 x 1
• Hemodialisis 3 x seminggu
• Screening HD