Laporan Kasus

CHF Nyha Fc III, Anemia Berat

Oleh: Sadam Husen dan Tarmiji

Pembimbing : dr. Ranti Waluyan dan Ryan Arifin
Identitas Pasien

 Nama : Ny. Tjong Tshin Liau

 Jenis Kelamin : Perempuan
 Usia : 67 Tahun
 Tanggal Kunjungan : 20 Agustus 2019
Keluhan Utama
Sesak Nafas
 Primari Survey

Airway Breathing Circulation Disability Exposure

• Deviasi trakea • Rongga dada • Akral hangat • KU: Lemah • Temp: 36,80C
(-) simetris • CRT> 2 detik • GCS: E4M6V5 • Jejas (-)
• Obstruksi (-) • Retrkasi (-) • HR: 96x/m, • Pupil isokor,
• Snoring(-) • Respirasi irregular,kuat ukuran
• Stridor(-) spontan angkat 2mm/2mm
• Gurgling (-) • RR: 36x/m • TD: 110/80 • RCL (+/+),
• Paru: SND Ves mmHg RCTL (+/+)
(+/+), Rh (-/- • BJ: S1-S2 • Lateralisasi (-
), Wh (-/-) Ireg, Murmur )
• SpO2: 90% (-), Galop (-) • GDS: 130
• Nasal canul 5 • JPV mg/dL
lpm= 96% Meningkat
Secondary Survey
 Allergy
Alergi makanan dan obat disangkal
 Medication
Tidak ada obat yang sering dikonsumsi pasien
 Past Illness
Pasien pernah dirawat 2 tahun lalu karena muntah darah dan BAB hitam
 Last Meal
Terakhir pasien makan nasi siang hari
 Environment
Tidak ada keluhan serupa pada keluarga
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas, sesak
dirasakan sejak 5 hari lalu, sesak dirasakan semakin hari
semakin memberat. Sesak semakin memberat saat
beraktivitas dan terasa ringan saat istirahat. Pasien
merasa tidur lebih nyaman dengan bantal tinggi dan
terkadang pasien terbangun saat malam hari karena
sesak. Batuk (+) tidak berdahak sejak 5 hari lalu, demam
(-), mual (+), muntah (-) nyeri uluhati (+), BAK tidak ada
keluhan. BAB hitam (+) sejak 6 hari lalu. Pasien juga
mengeluhkan seluruh tubuh nya terasa lemah. Nyeri ulu
hati (-). Riwayat merokok (-), Riwayat hipertensi (-),
Riwayat DM (-).
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: Tampak Lemah
Kesadaran: Compos mentis
Tekanan darah :110/80
Nadi: 96 x/menit
Nafas: 36 x/menit
Suhu: 36,8 0C
SpO2: 90% = 96% dengan nasal canul 5 lpm
Kepala : Normocephal
Mata : CA (+/+), SI (-/-), Pupil Isokor, Ukuran
2mm/2mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)
Leher : Pembesaran KGB (-), Peningkatan JVP (+)
Paru : SND Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Jantung : S1-S2 Ireguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : NT (+) epigastrium, BU (+)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT > 2 detik, Edem
tungkai (+/+)
Pemeriksaan Penunjang
Darah
Hemoglobin : 1,3 g/dL
Leukosit : 8.720 /µL
Trombosit : 485.000 /µL
Hematokrit : 6,3%
Eritrosit : 1,6 106/µL
SGOT : 5 U/L
SGPT : 13 U/L
Ureum : 26 mg/dL
Creatini : 1,34 mg/dL
EKG

Sinus Ritme Irreguler, HR 78-100, Normo axis, PR interval normal, QRS kompleks
normal, Q patologis (-), RVH (-), LVH (-) RAE (-), LAE (-), ST elevasi/depresi (-) T
inversi (-)
Kesimpulan : Sinus ritme ireguler HR 78-100
Foto Thorax
Diagnosis
 CHF NYHA Fc III
 Anemia Berat ec susp gastritis erosive dd
ulkus peptic
Tatalaksana
 Posisi semifoler
 O2 5 lpm Nasal Kanul
 Kateter
 IVFD NaCl Asnet
 Inj.Furosemide 1x40 mg
 Po.Irbesartan 1x150 mg
 Po. Bisoprolol 1x1,25 mg
 Po. Sucralfat 3x1 cth
 Transfusi darah
Pembahasan
Kriteria mayor
• Paroxysmal nocturnal
Dyspnea atau Orthopnea
• Distensi vena leher
• Rhonki basah halus
• Kardiomegali
• Edem paru akut
• Suara jantung S3 (gallop)
• Peningkatan tekanan vena
jugularis (JPV)
• Reflak hepatojugular
Kriteria minor
• Edem ekstemitas
• Batuk pada malam hari
• Dispnea d’effort
• Hepatomegali
• Efusi pleura
• Penurunan kapasitas vital
1/3 dari normal
• Takikardi (>120 x/menit)
Kesimpulan

Perempuan 64 tahun berdasarkan anamnesa,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang maka
pasien diagnose CHF NYHA FC III dan Anemia berat
ec gastritis erosive dd ulkus peptic
Terimakasih