Kesalahan Instruksi Dosis Obat

Pasien tidak paham Banyaknya pasien Penulisan etiket yang

saat petugas farmasi sehingga tidak tidak jelas
memberi penjelasan maksimal dalam
pemberian penjelasan

Pasien tidak sabar saat Tulisan petugas susah

diberi penjelasan Pasien banyak dibaca
mengobrol masing-
masing

Komunikasi yang Penulisan etiket terlalu

tidak efektif Petugas farmasi kecil atau tidak jelas
jumlahnya terbatas

Tidak patuh terhadap

SPO pemberian obat Ketidakpatuhan
Petugas farmasi masih terhadap terhadap SPO
kurang pelabelan obat

Dilakukan latihan cara

komunikasi yg baik &
jelas mengenai Diadakan pelatihan
Penambahan petugas kembali cara
penggunaan obat
farmasi yang pemberian label obat
kepada pasien
kompeten yang benar

Ditunjuk petugas yang

berwenang untuk Rekruitmen pegawai Menunjuk beberapa
memberikan obat farmasi petugas farmasi untuk
(apoteker/asisten praktek melabeli obat
apoteker)
 LEMBAR INVESTIGASI SEDERHANA

Penyebab Langsung Insiden

•Pasien tidak paham saat petugas farmasi memberi penjelasan
•Banyaknya pasien sehingga tidak maksimal dalam pemberian penjelasan
•Penulisan etiket yang tidak jelas

Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalh insiden

•Pasien tidak sabar saat diberi penjelasan
•Pasien banyak mengobrol masing-masing
•Tulisan petugas susah dibaca

Rekomendasi
•Dilakukan latihan cara komunikasi yg baik & jelas mengenai penggunaan obat
kepada pasien
•Penambahan petugas farmasi yang kompeten
•Diadakan pelatihan kembali cara pemberian label obat yang benar

Tindakan
•Ditunjuk petugas yang berwenang untuk memberikan obat (apoteker/asisten
apoteker)
•Rekruitmen pegawai farmasi
•Menunjuk beberapa petugas farmasi untuk praktek melabeli obat
 Plebhitis

Teknik pencucian Teknik aseptik tidak

tangan yang buruk baik Teknik pemasangan Abbocate dipasang l> 3 Pemberian tindakan /
abbocate yang buruk hari obat berkonsentrasi
tinggi seperti ; KCL,
Tingkat kedisiplinan 1.Cara mengusap Manitol, Diazepam
perawat untuk bagian yg akan diinfus
melakukan cuci tangan dgn teknik yg kurang
sblm tindakan aseptik baik SOP Maintenance SOP pergantian infus Belum ada SOP
& sblm tindakan ke 2.Tidak menggunakan teknik pemasangan belum dipenuhi pemberian obat
pasien kassa betadine pd abbocate belum berkonsentrasi tinggi
tempat yg diinfus direvisi

Belum ada petugas SOP yangbelum direvisi SOP yangbelum direvisi Tanda pemasangan SOP maintenance
khusus pengawas cuci infus (tanggal & pemberian obat
tangan hari)pemasangan tidak berkonsentrasi tinggi
ditulis belum anda

Dilakukan kegiatan Mengkaji ulang SOP Mengkaji Ulang SOP Memasang tanda Mengajukan
wajib cuci tangan Maintenance pemasangan infus yg pembuatan SOP
bersama-sama setiap berkesinambungan
kali dinas

Tunjuk satu orang Revisi SOP 1 tahun Revisi SOP 1 tahun Buat kartu kontrol Buat SOP
menjadi petugas sekali sekali pergantian abbocate
pengawas cuci tangan

Ruang ICU & Perinatologi

 LEMBAR INVESTIGASI SEDERHANA

Penyebab Langsung Insiden

•Teknik pencucian tangan yang buruk
•Teknik aseptik tidak baik
•Teknik pemasangan abbocate yang buruk
•Abbocate dipasang l> 3 hari
•Pemberian tindakan / obat berkonsentrasi tinggi seperti ; KCL, Manitol, Diazepam

Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalh insiden

•Tingkat kedisiplinan perawat untuk melakukan cuci tangan sblm tindakan aseptik & sblm tindakan ke
pasien
•Cara mengusap bagian yg akan diinfus dgn teknik yg kurang baik & Tidak menggunakan kassa betadine
pd tempat yg diinfus
•SOP Maintenance teknik pemasangan abbocate belum direvisi
•SOP pergantian infus belum dipenuhi
•Belum ada SOP pemberian obat berkonsentrasi tinggi

Rekomendasi
•Dilakukan kegiatan wajib cuci tangan bersama-sama setiap kali dinas
•Mengkaji ulang SOP Maintenance
•Memasang tanda pemasangan infus yg berkesinambungan
•Mengajukan pembuatan SOP

Tindakan
•Tunjuk satu orang menjadi petugas pengawas cuci tangan
•Revisi SOP 1 tahun sekali
•Buat kartu kontrol pergantian abbocate
•Buat SOP
 Rekam Medis Pasien Tidak Ditemukan

Belum komputerisasi
Rak penyimpanan Petugas Rekam Medis Pasien lupa membawa
berkas belum standar terbatas kartu berobat

Pasien tidak mengingat

Banyaknya nomor Petugas memiliki tugas
Berkas pasien tidak nomor pendaftaran
pasien ganda rangkap/ganda
tersusun dengan rapi lama

Pencarian data pasien Sistem pencarian

Berlkas pasien terselip
menggunakan register manual menggunakan Nomor RM ganda
ketempat yang lain
manual register MR

Usulan Rak Penambahan petugas

Membuat usulan
Penyimpanan yang farmasi yang Dibuat kartu berobat
sistem komputerisasi
standar kompeten yang lebih meenarik

Pengajuan usulan Realisasi rak

Rekruitmen pegawai Mengajukan usulan
sistem komputerisasi penyimpanan yang
MR desain kartu berobat
sesuai
baru yang lebih
menarik
 LEMBAR INVESTIGASI SEDERHANA

Penyebab Langsung Insiden

•Belum komputerisasi
•Rak penyimpanan berkas belum standar
•Petugas Rekam Medis terbatas
•Pasien lupa membawa kartu berobat

Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalh insiden

•Banyaknya nomor pasien ganda
•Berkas pasien tidak tersusun dengan rapi
•Petugas memiliki tugas rangkap/ganda
•Pasien tidak mengingat nomor pendaftaran lama

Rekomendasi
•Membuat usulan sistem komputerisasi
•Usulan Rak Penyimpanan yang standar
•Penambahan petugas farmasi yang kompeten
•Dibuat kartu berobat yang lebih meenarik

Tindakan
•Pengajuan usulan sistem komputerisasi
•Realisasi rak penyimpanan yang sesuai
•Rekruitmen pegawai MR
•Mengajukan usulan desain kartu berobat baru yang lebih menarik
 Plebhitis

Pasien banyak gerak Abbocate dipasang > 3 Pemasangan transfusi Teknik aseptik tidak
hari sering macet baik

Pasien tidak sadar Tindakan sesuai SOP Kadar darah yang Tingkat disiplin
bahwa terpasang infus masih belum banyak mudah beku pegawai tentang hand
ditangannya diterapkan hygiene jarang
diterapkan

Perlu ada pengawasan Perlu adanya Perlu adanya Adanya petugas

ketat dari pegawai dan pengawasan dalam pengawasan dalam pengawas terhadap
keluarga kepada pasien pelayanan kepada pemasangan tranfusi pegawai untuk
pasien di ruangan yang sesuai SOP melaksanakan
tindakan aseptik

Ruang Perawatan Penyakit Dalam

 LEMBAR INVESTIGASI SEDERHANA

Penyebab Langsung Insiden

•Pasien banyak bergerak
•Abbocate dipasang l> 3 hari
•Pemasangan transfusi sering macet
•Teknik aseptik tidak baik

Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalh insiden

•Pasien tidak sadar bahwa terpasang infus ditangannya
•Tindakan sesuai SOP masih belum banyak diterapkan
•Kadar darah yang mudah beku
•Tingkat disiplin pegawai tentang hand hygiene jarang diterapkan

Rekomendasi
•Perlu ada pengawasan ketat dari pegawai dan keluarga kepada pasien
•Perlu adanya pengawasan dalam pelayanan kepada pasien di ruangan
•Perlu adanya pengawasan dalam pemasangan tranfusi yang sesuai SOP
•Adanya petugas pengawas terhadap pegawai untuk melaksanakan tindakan aseptik